辐射损伤医学处理规范

辐射损伤医学处理 关于印发《辐射损伤医学处理规范》的通知 卫生部 国防科工委 卫法监发[2002]133号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，有关部门(单位): 为了加强和规范核或者辐射事故时应急医学处理工作，现将《辐射损伤医学处理规范》印发给你们。请遵照执行。 二??二年五月二十二日 辐射损伤医学处理规范 前 言 本规范等效采用国际原子能机构(IAEA)安全丛书第2号“辐射损伤的诊断与处理”(Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries. Safety Reports Series No.2 ，IAEA，1998)，根据我国放射性疾病诊断标准及我国多年来积累的辐射损伤临床救治经验进行适当修改和补充，以使其更适合我国情况。其主要目的是规范和指导核或辐射事故时造成辐射损伤的医学处理工作。 本规范的编制参考了以下主要文献: 1. GBZ 104-2002 外照射急性放射病诊断标准 2. GBZ 106-2002 放射性皮肤疾病诊断标准 本规范自发布之日起实施。 1 引 言 1.1 目的 实践证明，在核事故或辐射事故情况下的全面医学处理，除专科医师外，还涉及其它专业人员，如血液学、肿瘤学、整形外科、皮肤科、血管外科、心理学以及其它一些医学专业的专家和医生。 本规范的目的，是为在人员受事故照射后的几小时到几天、损伤程度尚不明确的情况下参加医疗救治的医务人员提供指导，使他们能迅速有效地完成诊断并给予紧急处理。 1.2范围 本规范适用于核事故和辐射事故时对辐射损伤病人的诊断和医学处理。 本规范的内容包括:事故的类型和照射方式及事故受照人员的诊断、分类及医学处理原则;全身外照射急性放射病的诊断和治疗;局部辐射损伤的诊断和治疗;放射性核素污染的判断和医学处理;复合伤的分类、诊断与治疗，以及记录的保存等。 本规范不涉及放射生物学、放射性疾病发病机理以及一般常规治疗方法，但提供了一些需要进行特殊治疗的指标。 2 事故照射类型和医学处理原则 2.1 事故类型 涉及核设施的事故，尤其是涉及核反应堆的事故，称为核事故;辐射事故是指密封或非密封辐射源事故;这两种事故均可导致电离辐射或放射性物质向环境的释放失控。辐射事故的辐射源包括X线装置、主要用于工业和医学的密封源(如钴,60、铯,137、铱,192辐照源)，以及核医学和科学研究中使用的非密封源等。 可能发生的事故的类型包括: (1)辐射源误放、丢失或被盗。捡拾或盗窃辐射源者将装源容器拆卸并将源取出，使源失去屏蔽，造成本人和其他人员受照。 (2)由于操作失误或设备故障导致辐射源丧失屏蔽，或核燃料转换、富集过程中操作失误而发生临界事故，使工作人员受到外照射。 (3)放射性物质意外泄漏、外溢或释放，使环境受到污染及人员受照。 上述各类事故情况下，如未采取适当的防护行动，均可使人员受到难以控制的照射。从应急的角度考虑，根据事故的严重性、损伤人数和辐射后果对事故进行分类是有益的，如外照射、内照射、放射性污染及它们的复合作用。 2.2 辐射源和照射方式 生产或应用辐射源、X射线或放射性核素的单位或设施，应对其应用的辐射源的类型及放射性活度水平加以鉴别，以便为事先制定适当的医学应急计划提供可用的资料。最常遇到的辐射源如,所列。 表1 常见的辐射源和(或)设施及照射方式 组 别 源和(或)设施 外照射 污 染 混合照射 ? 核临界装置 有 有 有 反应堆 有 有 有 核燃料转换、富集、元件生产 有 有 有 放射性同位素生产、加工 有 有 有 核燃料后处理厂 有 有 有 ? 辐照装置 粒子加速器 有 (,) (,) X射线发生器 有 无 无 ? 密封源(完整)(b) 有 无 无 密封源(泄漏) 有 有 有 ? 核医学实验室 有 有 有 体外测定实验室 有 有 有 ? 源的运输 有 有 有 ? 放射性废物(管理) 有 有 有 注: (a) 中子可以在体内诱发放射性 ;(b)包括γ射线辐照装置。 第?组辐射源包括核设施，如核动力反应堆及各种工业和研究用设施。第?组源是在工业和医学设施中最常见到的。第?组密封源是工业和医学上广泛使用的源。最常见的事故发生在使用密封源的工业活动中，医疗照射事故也不少见，尽管其中许多事故在医学文献中尚未报道，但这一组源已经发生过非常严重的损伤和一些死亡事故。第?组源的使用单位最多，但很少发生严重事故，因为使用的放射性活度水平低，并且是短半衰期核素。 在有关第?组到第?组源的多数公开报导中，所介绍的事故只涉及个人或极少数人。虽然运输事故可能是重要的，但发生的概率非常小。 表2根据所涉及的辐射源或放射性同位素种类、身体的受照部位和可能的损伤人数，对辐射事故和核事故进行了分类。 在事故早期，最重要的照射途径是: —来自源或设施的直接照射，以及来自释放的放射性核素的直接照射; —气载放射性物质(挥发物、气溶胶、微粒)的吸入; —来自地面或各种表面沉积放射性物质的直接照射; —皮肤和衣物的污染。 表2 导致辐射损伤的辐射事故和核事故 应用领域 源或放射性核素 身体受照部位 可能损伤的人数 工业 消毒探伤 仪表测量 钴-60、 铯-137铱-192、铯-137铱-192、铯-137 全身、手手、其它部位手、其它部位 1,31,101,2 医学 诊断 治疗 ,射线机钴-60、铯-137及加速器 手、面部(眼晶体)全身、手及其它部位 1,101,10(极少情况下多于10) 研究 广谱源，包括反应堆 手、面部及其它部位 1,3(研究反应堆可能多于3) 废源 钴-60、铯-137及其它源 手及其它部位 1,20(极少情况下多于20) 核反应堆 裂变产物 全身、甲状腺 1,500(受到影响的人数可能更多) 在这些照射途径中，辐射源或设施的直接照射对总剂量的贡献最大。应该强调的是，γ探伤事故可能引起明显的辐射后果。在核事故时，放射性烟羽可能是外照射的主要来源，而气载放射性物质，特别是碘的放射性同位素，是甲状腺内照射剂量的主要来源。 2.3 损伤人员的分类 损伤人员的早期分类，是指根据损伤程度或疾病情况将病人分成不同的类型，以便于临床治疗和最大限度地使用可利用的医疗机构和设施。伤员分类的主要任务之一，是确定所需要的医学应急救治水平。若事故只造成少数人损伤，医学处理不会有大的困难;如果事故涉及数十、数百人受照或怀疑受照，就可能有很大的困难，特别是住院治疗。因此，制定计划是非常必要的，并且这种计划应适合灾害事件的医学救治体系。当救援人员和设施有限时，伤员分类和救护就成为至关重要的。伤员分类广泛地使用于所有灾害事件，从这一点考虑，辐射损伤人员的分类不是特有的。 医学应急救援机构应根据损伤情况是否紧急来确定医学处理的原则及措施。应急医学处理最先实施的是急救，即对危及生命的损伤(如外伤、出血、休克、烧伤等)优先进行处理。放射性核素污染也是早期应急医学处理应考虑的一个问题，受污染人员无论是内污染还是外污染，均应加以辨别，并应立即进行特殊处理。在其它情况下，辐射损伤的处理不应构成医学紧急状况，虽然早期应当采取某些必要的行动，例如为估计受照严重程度(染色体畸变分析)和人体淋巴细胞抗原配型(HLA)而进行血液取样。 早期临床症状是进行受照射人员分类和实施个体救治的重要依据之一。最重要的早期临床症状是:恶心、呕吐、腹泻、皮肤和粘膜红斑、颜面充血及腮腺肿大等。在全身或局部受照射情况下，应根据表3所列临床症状来决定需要在那一类医院治疗。 表3 依据早期临床症状判定辐射损伤处理要点 临床症状 相应的剂量(Gy) 处理原则 全身 局部 全身 局部 无呕吐 无早期红斑 < 1 < 10 在一般医院门诊观察 呕吐(照后2,3小时) 照后12,24小时早期红斑或异常感觉 1,2 8,15 在一般医院住院治疗 呕吐(照后1,2小时) 照后 8,15小时早期红斑或异常感觉 2,4 15,30 在专科医院住院治疗或转送放射性疾病治疗中心 呕吐(照后1小时)和(或)其它严重症状，如低血压、颜面充血、腮腺肿大 照后 3,6小时或更早，皮肤和(或)粘膜早期红斑并伴有水肿 > 6 > 30 在专科医院治疗，尽快转送到放射性疾病治疗中心 2.4 损伤人员的医学处理原则 医学处理的首要任务是将受照或可能受照的人员进行分类。分类的主要依据是估计的辐射损伤程度及所需的医疗类型和水平。一般可将受照人员分成三类。 第一类，是受到大剂量照射或可能受到大剂量照射的人员。这类人员若有危及生命的损伤症状，如创伤、外伤、出血、休克、烧伤和(或)化学污染，应进行紧急医学处理，还应同时进行 特殊检查(如血细胞计数、细胞遗传学检查和HLA配型取血样)，以便估计损伤程度和提供最初的 治疗依据。若条件许可，应尽快在现场进行必要的检查。 第二类，是可能已经受到外照射的人员、有体表或体内污染的人员或怀疑受到某种剂量水平的照射而需要进行一定等级医学处理的人员。对这类人员，需预先制定行动计划，并应在事故医学处理中心进行再分类。可把这些受伤人员再分成三个亚类，即全身受照者、身体局部受照者和受放射性核素污染者。同时应确定可供利用的地区级和(或)国家级医疗设施。照后一段时间，多数受照者可由内科医师处理，以便进行适当的检查和随访。这些基本检查应按我国放射性疾病诊断标准进行。对损伤严重程度的进一步分类应主要根据临床和生物学指标。 第三类，是可能只受到低剂量照射而无其它损伤的人员，对这类人员应作为门诊病人登记，并定期进行观察。 损伤的严重程度取决于受照剂量和剂量率、身体的受照范围、有关组织的辐射敏感性以及器官系统的重要性。当全身受照时，损伤比较严重;同样的剂量，身体部分受照，对健康影响较小。吸收剂量在3.5Gy时，如不进行治疗，通常可导致 50,的受照人员在两个月内死亡。进行适当的支持疗法，LD50/60可增加到5.0,6.0 Gy。表4给出了全身受照的主要诊断方法。 表4 辐射损伤早期诊断方法 方 法 指 标 发生时间 最小照射剂量(Gy) 临床观察 恶心、呕吐 48小时内 约1 红斑 数小时到数天内 约3 脱毛 2,3周内 约3 实验室检查 血细胞计数 淋巴细胞绝对数〈(1×109/L) 24,72小时内 约0.5 染色体 双着丝粒、环 数小时内取血样 约0.2 通常应确定受照射的严重程度: (1)初期分类应依据临床症状，如恶心、呕吐、腹泻、颜面潮红、腮腺肿大、红斑和发烧，应当仔细记录这些症状及它们发生的时间、频率和严重程度。根据早期症状可把病人分成吸收剂量大于和小于2Gy的两类。 (2)准确的分类应根据血液学检查结果，特别是在最初1,2天内观察到的淋巴细胞下降的检查结果。对受照剂量超过2Gy的患者，应再区分为骨髓型、肠型或脑型。 (3)进一步的诊断，应在医院根据临床表现、实验室检查及专门的分析，如血液学检查和生物(细胞遗传学)及物理剂量学检查，进行综合分析判断。 为了满足进行这些判断的需要，事先制定好医学应急计划并对所需要的医务人员进行培训是极其重要的。计划的效果主要取决于是否把核或辐射事故的医学响应行动纳入医学应急计划，并有正规的演练来检验医学应急分队的应急能力。在重大事故后，大量伤员的医学处理取决于当地的处理能力及可利用的资源。为满足对特殊设施和人员的需要，可能需要国家或国际有关方面的支援。 3. 外照射 3.1 外照射的类型 受外照射人员的预后和医学处理，取决于是全身受照还是局部受照或二者兼有(多数为不均匀照射所致)。了解吸收剂量在体内的分布，对预后判断和治疗方法的选择是重要的。剂量分布取决于照射条件和事故环境。 如果辐射源体积很小，且紧贴身体(在衣服口袋里或用手摸)，一般只发生局部照射;相反，若人员离源相对较远或源的大小与人体大小相当，人体围绕源移动，则可导致受照剂量近似均匀分布的全身照射。离源越远，移动越频繁，剂量分布越均匀。 如果源相对紧贴身体，并有一些屏蔽，将导致部分或局部受照;源贴身越近，照射范围越小，但局部照射剂量越大。 照射持续时间或照射剂量率同样也是重要的。如果同样的剂量是在短时间内接受的(高剂量率)，就会发生更严重的辐射效应。 3.2 局部辐射损伤的诊断和治疗 局部辐射损伤比全身辐射损伤发生的概率高得多。由高剂量(>8,10Gy)照射引起的局部损伤的症状类似热烧伤，但临床改变出现的时间明显延迟，从照后几天到几周或更长。局部损伤的严重程度不仅取决于剂量和辐射类型，而且取决于受照部位和面积大小，局部损伤通常虽无生命危险，但其迁延性效应可导致严重的身体残疾。 3.2.1临床表现 受照皮肤基底组织的进行性病理反应是局部辐射损伤的典型特征。通常接受的剂量越高，病理症状发展越快，预后越严重。典型症状是顽固的胀疼，这增加了病人的痛苦和治疗难度。表5列出了皮肤受γ或高能,线照射的剂量范围和观察到的临床症状出现的时间。表6给出了我国急性皮肤辐射损伤的诊断标准。 β辐射或低能X射线照射皮肤的特点是临床症状出现较早，但预后不严重，见表7。 表5 皮肤辐射损伤临床症状的出现时间及受照剂量 阶段/症状 剂量范围(Gy) 出现时间(天) 红斑 5,10 14,42 脱毛、毛囊丘疹 3,5 14,18 干性脱皮 8,12 25,30 湿性脱皮 15,20 20,28 水泡形成 10,20 7,21 溃疡 (皮内) > 20 14,21 坏死 (穿透较深) > 25 > 21 表6 急性皮肤辐射损伤分度诊断标准 分度 初期反应 潜伏期 临床症状 剂量(Gy) ?度 毛囊丘疹、暂时脱发 ?3, ?度 红斑 2,6周 脱发、红斑 ?5, ?度 红斑、烧灼感 1,3周 二次红斑、水疱 ?10, ?度 红斑、麻木、搔痒、水肿、刺痛 数小时,10天 二次红斑、水疱坏死溃疡 ?20 表7 β辐射或低能X射线照射后手局部损伤的临床征候 急性期临床症状发生时间 晚期效应的时间和演变( d ) 延迟效应 估计剂量范围( Gy ) 初始 继发性 水泡 糜烂 坏死 红斑 红 斑 溃疡 无或 12-20d 30-35 无 12-18(a) 12-24h 干性脱皮 10-15(b) 6-12h 6-14d 8-15d 40-50 无或轻度 20-30(a) 湿性脱皮 萎缩 18-25(b) 上皮形成 4-6h 3-7d 5-10d 10-18d 50-70 萎缩 35-80(a) 上皮形成 色素消失 30-70(b) 毛细管扩张 1-2h 0-4d 3-5d 6-7d 6-10d 60-80疤痕形成除非手术不能愈合 萎缩色素消失毛细管扩张可能丧失功能 >80 注:(a) 只限手指; (b) 整个手。 3.2.2 主要诊断方法 物理剂量非常重要，因为局部辐射损伤的早期没有可利用的生物剂量方法。应详细询问事故经过并记录。物理检查中，可借助热成像技术每天观察皮肤反应。 在局部损伤情况下，应尽可能使用事故时受照的牙齿、衣服、纽扣、耳环或其它任何有机物，利用电子自旋共振法(ESR)估算受照剂量。事故后第一周内，每天的血细胞计数有助于排除全身受照的可能性，因为局部损伤只可观察到某些非特异性改变，如轻度白细胞增多或血沉加快。染色体畸变只在少数局部受照5,10Gy人员的淋巴细胞中发现，而且它只能提供定性资料，而不是定量资料。 有两种诊断方法可用来估计局部过量照射的严重程度:热成像技术和放射性同位素方法。当受照部位与相对应的非受照射区可比较时，这两种方法都是可靠的。 热成像技术可用来鉴别任何损伤，并确定其严重程度，它是探测局部辐射损伤有用而灵敏的技术，特别是在临床症状尚未出现的早期和潜伏期。另外，触点温度记录法和红外遥测温度法都是有用的。虽然后者对身体部分受照的诊断，特别是四肢受照射时要比前者好，但它也是较昂贵的。用放射性同位素方法可记录器官或身体部分血管的循环情况，即用高锝酸99Tcm 静脉注射，以闪烁照相法监测锝的分布。热成像技术和放射性同位素法是互补的。这些方法虽不能准确估算剂量，但能判断临床损伤的严重程度。 3.2.3 治疗 立即脱离辐射源或污染区，防止被照皮肤再次受到照射，疑有放射性核素污染时应及时洗消去污，对危及生命的损害(如休克、外伤和大出血)应首先给以抢救处理。 红班和干性脱皮可对症治疗。其原则是保护局部，避免皮肤受刺激和再损伤。可用具有清凉作用的粉剂、油剂外用。用含有氢化考地松的洗剂或喷雾剂，可减轻伴有水肿的严重红斑症状。对湿性脱皮的治疗，每天用敷料包裹和用抗菌溶液清洗是有效的，也可使用抗生素软膏。 对于溃疡，建议将患肢在无菌环境中隔离，或每天用敷料包裹以及用抗菌溶液清洗溃疡。可能需要止痛药，慎用镇痛作用较强的吗啡类药物。在确定或怀疑有继发感染的情况下，应考虑局部或全身的抗生素治疗。 对于坏死，只有外科治疗是有效的。早期外科处理(照后30,35天)包括对深部坏死组织的切除以及切除后的皮肤或其它组织的移植。外科手术的范围、时机和类型应根据每个病人的病情确定。皮肤移植只有当基底血管稳定后才可进行，否则应做肌皮瓣或蒂皮瓣移植。当出现不可逆转的改变，需要切除溃疡、坏死组织或截肢时,手术治疗都是正当的。 实际上，几乎所有局部γ线照射超过20,25Gy的病人，外科治疗可能都是需要的，因为在这种情况下，自然恢复是不可能的。即使在表皮生成后，伤口也不能愈合，因为在较高剂量区可能出现继发性溃疡。当临床上发生不可逆转的病变时，把实施这种方法的必要性向病人解释后要尽快手术。手术切除的指征包括基底组织的严重破坏，即血管损伤、难以消除的疼痛和不可控制的感染等。 3.3 急性放射病的诊断和治疗 3.3.1 诊断 主要根据临床和实验室资料。初期可能发生在照后几小时内,主要以厌食、恶心、呕吐为特点(表8)。在急性放射病初期，大约受0.5Gy照射后实验室检查就能观察到造血组织损伤(表9)。通常此期症状逐渐减退，接着是相对无症状的假愈期，约持续1,3周，主要取决于受照剂量(表10)，假愈期过后是极期(表11)。 外周血淋巴细胞是对辐射最敏感的细胞系之一，淋巴细胞绝对数降低是早期观察确定受照射水平的最好、最有用的实验室检查方法(表9,11)。剂量超过10,15Gy，可观察到胃肠道症状;如出现血水便或严重血性腹泻，则应考虑肠型放射性疾病的可能性。超过50Gy照射时，可发生神经系统症状，其特点是严重的早期征候，如共济失调、定向力障碍等可在照后立即出现，继之出现抽搐、昏迷等症状，可在1,2天内死亡(脑型放射性疾病)。 在生物剂量检查中，外周血淋巴细胞染色体畸变分析是一种最广泛采用的可靠方法。我国有些实验室已建立了良好的剂量-效应关系曲线和计算模式。该技术的灵敏度取决于剂量和辐射性质。用这种细胞遗传学方法探测的剂量下限，对X及γ射线约为0.2Gy，裂变中子约为10,20mGy。 使用这种技术在身体局部受照时受到限制，因染色体畸变虽然可表明有辐射损伤，但不能准确估计剂量。另外，对体内辐射源所致剂量，由于不同放射性核素分布不同，不能都估算出它们的剂量。 染色体结果分析需要3天，因为淋巴细胞培养必须48小时才能获得足够的中期分裂细胞，以便估算出染色体畸变率。而且计数费时，又需要相当熟练的技巧。 为了快速对损伤的人员进行鉴别诊断，淋巴细胞微核检验是可行的。这种方法同样也需要淋巴细胞培养，但计数快，也较容易。应指出的是，借助电子计算机扫描自动检测，要比细胞核分裂中期染色体人工分析费力小。 3.3.2 治疗 应根据急性放射病的症状、体征和常规实验室检验结果(表8,12)确定救治。最初的症状和体征是非特异性的。仔细观察和重复的实验室检查是唯一的评价方法，直至收集到进一步的资料和临床表现明显时。在最初48小时内排除严重损伤唯一有用的方法是淋巴细胞绝对计数(表10)。 在急诊室里，恶心、呕吐的病人应进行对症治疗，每天还应做血细胞计数检查。外照射剂量小于1Gy的患者，若实验室检查结果(淋巴细胞绝对计数)和剂量估算证明是正确的， 表8 急 性 放 射 病 初 期 症状及医学处理 骨 髓 型 肠型或脑型(>10Gy或>50Gy) 轻度(1,2Gy) 中度(2,4Gy) 重度(4,6Gy) 极重度(6,10Gy) 呕吐 照后,小时 发生时间 或晚些 照后1,2小时 照后,小时内 照后30分钟内 照后10分钟内 发生率(,) < 30 70 , 80 100 100 100 腹泻 无 无 轻度,中度(++) 重度(+++) 严重 发生时间 — — 照后3,8小时 照后1,3小时 照后几分钟或,小时内 发生率(,) — — < 10 > 10 几乎100 头痛 轻微 轻度 中度 重度 重度 发生时间 照后4,24小时 照后3,4小时 照后1,2小时 发生率(,) 50 80 80,90 意识 无影响 无影响 无影响 可能有改变 昏迷(可持续几秒或几分钟) 发生时间 — — — — 几秒或几分钟 发生率(,) — — — — 100(>50Gy时) 体温 正常 增高 发烧 高烧 高烧 发生时间 照后1,3小时 照后1,2小时 照后1小时内 照后1小时内 发生率(,) 10,80 80,100 100 100 医学处理 门诊观察 在一般医院 专门医院 专门医院 仅对症治疗 观察，如需 治疗 治疗 要可在专门医院治疗 注:现代治疗条件下，重度以下急性放射病可无宏观极期表现 表9 不同程度急性放射病的淋巴细胞计数改变 急性放射病分级 剂量(Gy) 照后1,2天淋巴细胞计数最低值(×109/L) 骨髓型: 轻度中度重度极重度 1.0,2.0 1.2 2.0,4.0 0.94.0,6.0 0.6 6.0,10.0 0.3 肠型或脑型 > 10.0 < 0.3 表10 急性放射病假愈期 骨 髓 型 肠型或脑型(>10Gy或>50Gy) 轻度 中度 重度 极重度(1,2Gy) (2,4Gy) (4,6Gy) (6,10Gy) 1,2天淋巴细胞(×109/L) 1.2 0.9 0.6 0.3 < 0.3 3,6天白细胞(×109/L) > 3.0 1.0,3.0 0.2,1.0 < 0.2 ?0.1 腹泻 无 无 很少 6,9天 4,5天出现 出现 脱毛 无 轻度 中度 完全 完全或完全 ?15天 11,21天 11天内 10天内 假愈期(天) 21,35 18,28 8,18 ?7天 无 医学处理 门诊或住院 住院 必需住院 急需住院 对症治疗 可做门诊随访观察。如果受照剂量超过1Gy，应进行住院观察。不同程度急性放射病的主要治疗措施如表12所列。 急性放射病的进一步治疗，主要原则是防治由于骨髓造血功能抑制而引起的出血、感染并发症。防止并发症的方法是服用预防性药物(抗生素)和输血液制品(血小板和红细胞)。当血小板计数小于20×109/L、血红蛋白小于100g/L时，可预防性输入血小板和红细胞。建议用造血因子。在无菌病房隔离进行全环境保护后就应预防性使用抗生素和血液制品，并注意发烧、出血、口咽溃疡及神经血管改变等临床症状的观察。微生物检查可提供有效治疗感染的指标。无论如何，发烧超过38?应当进行血液细菌培养。 对症治疗和支持疗法同样也是必要的，包括使用镇静剂和减轻疼痛的药物，给予输液 表11 急 性 放 射 病 极 期 骨 髓 型 肠型或脑型(a) (>10Gy或>50Gy) 轻度 中度 重度 极重度(1,2Gy) (2,4Gy) (4,6Gy) (6,10Gy) 症状出现时间 >30天 18,28天 8,18天 < 7天 < 3天 淋巴细胞 0.8,1.5 0.5,0.8 0.3,0.5 0.1,0.3 0,0.1 (×109/L) 血小板 60,100 30,60 25,35 15,25 < 20(a) (×109/L) 10,25, 25,40, 40,80, 60,80, 80,100, 临床表现 疲乏、无力 发烧、感染、出 高烧、感染、 高烧、腹泻、呕 高烧、腹泻、频繁 血、无力、脱毛 出血、脱毛 吐、头昏、低血 呕吐、腹痛、定向 压、颜面潮红、 力障碍或抽搐、昏腮腺肿大 迷、共济失调 死亡率(,) 0 0,50 20,70 50,100 100 6,8周死亡 4,8周死亡 2,4周死亡 1,2周死亡 医学处理 对症治疗 照后14,20天开 从照后7,10天 从照后第一天开 对症治疗 始给予特殊预防 给予特殊预防 始特殊治疗，从 治疗;从10,20 治疗，一开始就 开始就隔离 天开始隔离 隔离 注:(a)在剂量大于50Gy的极严重情况下,细胞减少症出现之前已死亡。 表12 不同程度急性放射病的主要治疗措施 全身剂量(Gy) 1,2 2,4 4,6 6,10 >10或>50 急性放射病的严重程度 骨 髓 型 肠型或脑型 轻度 中度 重度 极重度 医学处理 门诊观察 住 院 治 疗 全环境保护 肠道灭菌 尽早(或第一周内)使用G-CSF或GM-CSF，在照后1天内使用抗放药 IL,3和GM,CSF 广谱抗生素(从假愈期末开始)抗真菌、抗病毒准备(必要时用) 输入血液成分:必要时用血小板、红细胞(需经25Gy照射过的血) 完全不经肠道给予营养(第一周)物质代谢紊乱的矫正，解毒(必要时) 丙种球蛋白输注预防弥漫性血管内凝血(第二周) HLA相合或半相合造血干细胞移植 仅对症治疗，减轻痛苦，延长生命 注: BMT:骨髓移植;G-CSF;粒细胞集落刺激因子; GM-CSF:粒细胞-巨噬粒细胞集落刺激因子;IL,3:白细胞介素,3 和足够的营养。当需要补给液体、电解质和营养时，应使用静脉点滴。食用无菌食品，防止医院感染的隔离措施是必要的，应避免吃生的蔬菜和水果。 治疗的主要目的是防止粒细胞减少症和免疫功能丧失，照后头几天给予造血生长因子是必要的。 3.3.3 骨髓等造血干细胞移植 一般认为，骨髓移植是高剂量(>9Gy)全身照射病人骨髓不能自行恢复时必然采取的一种治疗方法。骨髓移植受到许多限制，包括供体选择、年龄、HLA配型、附加免疫抑制及移植物抗宿主病(GVHD)风险等。 从切尔诺贝利核事故和以色列索瑞格(Soreg)辐射事故得到的资料证明，骨髓移植对辐射事故受照病人的治疗效果是有限的,仅对少数病人可能有好处。根据这些经验，只有全身均匀受照剂量在8,12Gy、无严重皮肤损伤、又无严重内污染及一般外伤的病人才应考虑造血干细胞移植。 移植时间的选择是重要的，但所有论点都赞成早期骨髓移植，甚至在照后第1周内。在免疫抑制高峰期移植可减少排斥反应。这种情况说明可靠的临床、生物学及剂量学结果，对准确估算受照剂量水平及其在体内分布十分重要。在缺少可靠的物理剂量和血液学参数的情况下，使用同种异体骨髓移植是不恰当的。 3.3.4 造血生长因子的使用 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)能加快受照后病人的造血恢复速度，因在造血干细胞有存活的情况下，不需骨髓移植。白细胞介素(IL-1和IL-3)与GM-CSF一起使用有协同作用。 在过去的十年间,已经提出把这些造血刺激因子作为在受致死剂量照射后，可加速骨髓恢复的治疗方法，并已在国内外许多事故病人的治疗中应用，且取得较好的疗效。 3.3.5 选择治疗方法的准则 根据表9至表11，推荐的治疗方法如下: (a)照后第一周内淋巴细胞在0.2,0.5×109/L(200,500个细胞/微升)，残存部分造血干细胞，造血自行恢复是可能的,治疗方法主要是全环境保护性隔离、用抗生素和支持疗法，包括输注血小板，应用造血生长因子。 (b)照后第一周内淋巴细胞低于0.2,0.5×109/L，干细胞可能受到了可逆转的损伤，治疗方法如上。但附加造血生长因子也是一种可选择的治疗措施。 (c)照后第一周内淋巴细胞低于0.1×109/L，必须考虑用造血生长因子和骨髓造血干细 胞移植治疗。 检查异体骨髓移植供受体的组织抗原相容性(HLA)是必须的。对于全身受照剂量超过9Gy的病人，可建议尽早进行异体骨髓移植。 4. 放射性核素污染 放射性核素污染可以是体外污染或体内污染。放射性核素体内污染是指体内的放射性核素超过其自然存在量，它是一种状态而不是疾病，其生物学和可能的健康后果取决于下列因素: (a)进入方式; (b)分布模型; (c)放射性核素在器官内的沉积部位; (d)污染核素的辐射性质; (e)放射性核素污染量; (f)污染物的理化性质。 上述资料对于受污染人员的正确估计、评价及医学处理是必不可少的。 4.1 污染判断 当工作场所的放射性核素外溢或气溶胶浓度升高时，工作人员口罩内可能被污染;体表被放射性核素严重污染的情况下，应考虑放射性核素内污染的可能性。 对于体外污染，可用物理测量仪表，如表面污染监测仪(G-M探测器等)进行测量(表13)。 表13 体外污染的防护措施 现场人员防护 所有参与医学处理的人员都应配备防护服，即带有帽子的外衣、口罩、手套。口罩和手套边应贴紧体表。护理人员和急救人员工作结束离开现场时应进行污染检查。 房间配置 应使用独立的或远离普通急诊区的房间。应防止空气循环，浴盆或手术台应有专用排水系统，还应有盛废水和污染物的容器和塑料袋。 监测仪 一般有一台保养良好的β、γ测量仪即可。可能还需要一台能指示高剂量率和大量程的仪器(电离室)。测量应在距人体约25mm、探测器移动不超过50mm/S的条件下进行。 个人剂量计 起码应配备胶片或热释光剂量计，虽然有直接读数仪表，但个人剂量计更好。应使工作人员的受照保持在可合理达到的尽量低水平，并且任何情况下均应使之保持在国家规定的剂量限值内。 另外，必须收集体表、鼻孔、耳道擦拭物，并进行测量。就体内污染而言，放射性核素可能通过吸入、食入、伤口或未损伤的皮肤进入体内，其物理测量包括甲状腺监测、全身计数测量、γ照相测量及血和排泄物分析。对于排泄物(尿和粪便)，必须收集全样，并贴上标签和登记采样时间(表14)。有条件时，可做全身放射性测量。 污染判断的目的是为获得放射性核素的摄入时间、性质和在体表、体内及器官的分布等资料。对于仅受到一种或几种放射性核素单纯污染的情况，初期不会有什么临床表现。 表14 初始污染测量和实验室检验 外污染 利用仪表进行监测。用棉花擦拭皮肤、鼻孔、耳道、伤口及其它任何污染部位，应将每个擦拭棉球都放入试管内并贴上标签，以便进行计数测量(,)。 内污染 使用仪表监测法，如全身计数测量、γ照相、甲状腺计数测量。血液、粪便或尿中可能有放射性核素时，应将排泄物放入合适的容器，血样放入试管内，以便进行计数测量 (,)每个样品应有清楚的标记，包括病人姓名、取样类型、取样日期和时间。 4.2 污染处理 对于皮肤上的放射性核素，应通过水洗、溶解或用可剥离的物质去除。应尽一切可能防止污染扩散。去污的原则是避免皮肤擦伤。不应使用可能促进放射性物质穿透皮肤的去污剂。应在现 场进行皮肤的初步去污。应在现场医疗设施内对去污效果进行核实，以及必要时进行更彻底的处理，以去除剩余污染或固定污染。如果发现有放射性污染，则需采取措施保护在场人员，并使放射性污染在事故现场、受伤人员运输期间以及在医疗设施内的扩散减到最低限度(表13、表14)。 在已知有放射性内污染或怀疑有内污染时，必须尽快(最好在污染后4小时内)开始使用促排或阻吸收措施。但应慎用有可能加重伤情的促排措施。 4.2.1 去污 在急诊室，应首先重点考虑防止放射性污染扩散,并进行适当的去污(表15)。事先通知可能受污染的人员及早到达，对准备工作有很大帮助。放射性核素的吸收是很快的，当离子状态或其它可溶状态的核素直接暴露在毛细管网上时，吸收更快。鼻粘膜和口腔粘膜是放射性核素容易进入的部位，应首先用棉签拭去鼻腔内的污染物，剪去鼻毛，并向鼻腔喷洒血管收缩剂，必要时给予祛痰剂。用等渗溶液轻轻冲洗鼻腔和口腔，可降低污染水平和对放射性核素的吸收。 对于局部表面污染，应首先用塑料布把周围未污染的部位盖好，并用胶布粘好塑料布边缘，然后用肥皂水或洗涤剂清洗污染部位，最后，再用吸纸将污染表面吸干。不应将浴池浸泡或全身淋浴作为初始去污措施，因为这样处理常常会使污染扩散到清洁区。应注意那些较难清除污染的部位，如指尖、毛发、鼻孔、耳道等。 剪指甲有利于去污。当洗头不能充分去除污染时，可考虑将头发剪去。给四肢戴上塑料套或橡胶套过一夜,汗液的分泌会有利于清除污染。去除高污染伤口内的异物,可能需要采用外科清创术。 表15 去污方法与要求 材料 温水，肥皂或普通清洁剂，软毛刷，海绵，塑料布，胶布，毛巾，床单，碘片或碘溶液。 先后顺序 脱去所有衣服放在塑料袋里。最先处理外伤、出血、骨折、休克等急症。确定污染范围，标记清楚，去污前将其盖好。伤口有污染时，去污操作由伤口开始，逐渐向污染最严重的部位推进。 伤口 用标准的含盐溶液反复冲洗。在某些情况下可考虑采用外科清创术。对眼睛和耳朵，可用等渗盐水轻轻冲洗。 局部污染 用塑料布将非污染部位盖好，并用胶布把塑料布边缘粘牢。浸湿污染部位，用肥皂水轻轻擦洗，并彻底冲洗;重复几次，并监测放射性的变化;每次的持续时间不超过2,3分钟。要避免过分用力擦洗。使用稳定同位素溶液可增加去污效果。 大面积污染 无严重损伤的病人用淋浴。严重损伤的病人可在手术台或担架上洗浴。反复进行浸湿,擦洗,冲洗，并观察去污效果。 预防措施 仍有污染的部位用塑料布盖好，边缘用胶带粘牢。手，可用手套。让皮肤静止后，再重复清洗。 去污要求 α射线<1000衰变数/min;β射线<10μSv (1mR)/h;γ射线降至本底的2倍。 去污时应注意不要过分。污染的有害效应即使存在，也很少有人发生，除非皮肤受到很高剂量的照射，如1986年切尔诺贝利核事故和1987年戈雅尼亚(Goiania)事故中的那些病人。去污的目的是防止发生晚期有害效应，同时应避免因去污引起损伤。 4.2.2 促排和阻吸收 表16推荐了一些急性放射性核素内污染人员的处理方法，其目的是减小受照剂量和由此带来的远期健康效应。可通过减少放射性核素的吸收、进而防止放射性核素在器官内的结合和沉积，以及加速已吸收的放射性核素的排出等来实现这些目的。促排开始越早，其效果越好。可通过洗胃、服用温和的催吐剂和泻药来减少胃肠道的吸收;可用活性炭、普鲁士兰(对铯)、含有制酸药的铝制剂(对锶)和硫酸钡吸附放射性物质，以加速放射性核素的排出。促排放射性核素时，既要 减少放射性核素的吸收和沉积，又要防止促排措施可能给机体带来的毒副作用，尤其要防止加重 肾脏损害的可能性。 表16 促排方法 原 则 污染物稀释、封闭(阻吸收)、螯合、激活和排出。 吸 入 冲洗鼻、咽及口腔。 食 入 对不溶污染物可服泻药;对可溶性污染物可通过服用加强污染物溶解的液体利尿。 根据体内放射性核素的类型和代谢途径，可使用一些特殊的促排方法，包括封闭、稀释和置换剂。对于放射性碘，因其大部分浓集在甲状腺，用稳定性碘(碘化钾)封闭甲状腺可阻止放射性碘的吸收。这种处理的效果与给药时间有很大的关系。摄入后4小时给予稳定性碘化合物，只能降低甲状腺剂量的50,左右。吸入放射性碘一天之后，封闭甲状腺已经无效。事故时摄入放射性碘后应尽快给予一次量的碘化钾，给予稳定性碘的量应根据病人的年龄确定:婴儿(不喂奶的) 10,20mg;1,10岁儿童20,50mg;11,18岁青少年50,100mg;成人100,300mg。根据摄入131I污染食物的危险情况，如牛奶、叶菜或新鲜水果等的污染情况，这种措施可持续几天。 在摄入氚的情况下，应大量给予液体(水、茶水)作为稀释剂，要持续一周，同时也可给利尿剂。 激活(置换)剂是增加自然转换过程的化合物，可增加放射性核素从体内组织的排出。如果污染后很快服用这种制剂，其效果更好。但有些制剂在数周内服用还是有效的。螯合剂，如DTPA(在吸入情况下,以气溶胶形式)、去铁铵等，可全身或局部使用,也可用于皮肤或洗肺。洗肺法只有在确定有大量毒性较高的核素污染时才考虑采用，并应由训练有素的专家进行。 5 辐射复合损伤 辐射损伤常与机械、热或化学损伤一起发生而出现辐射复合损伤。这种复合作用可使预后不好，死亡率明显增加。可以预计，复合伤的诊断、治疗、预后更为复杂。复合伤的诊断有其特异性。实验室检查、血液指标及其它检查结果都在一定程度上受到影响，使复合伤中辐射损伤的诊断变得更加困难。细胞遗传学检查同样也可能受到化学毒物的影响，使之对剂量的准确估计失去作用。 5.1 分类 根据受照剂量和其它因素，可将辐射复合损伤分类如下: (a) 放烧(热)复合伤:外照射和(或)内照射复合热烧伤。 (b) 辐射机械复合伤:外照射和(或)内照射复合外伤、骨折，或出血。 (c) 辐射化学复合伤:外照射和(或)内照射复合化学灼伤或化学中毒。 5.2 治疗 进行常规外伤医学处理和抢救生命是第一位的。治疗必须根据复合伤的性质和严重程度区别对待。由于辐射损伤的特点是存在假愈期，因此一切重要的非辐射损伤都应在最初2,3周内治疗。晚些时候再进行必要的骨髓辐射损伤和皮肤辐射损伤的治疗。 6 记录保存 保存详细的医学处理记录不仅对病人的治疗和以后的剂量学与医学随访很重要，而且从医学和法律学的角度考虑也是很重要的。 事故发生单位的辐射防护负责人员应协助收集有关资料，并协助内科医生会诊。辐射防护负责人员应提供有关事故类型、源与放射性核素种类以及受影响人员与环境剂量等方面的资料。建议采用下述方法: (a)使用照相机(最好用彩色胶片)，连续、多次拍摄标有日期的照片; (b)使用音像设备记录与病人的会见、谈话，以及事故模拟试验; (c)将所有数据计算机化。 附录A 提供了资料收集与记录表格的实例，认真使用这些表格及上面列出的技术方法，对 损伤的长期临床治疗是很有价值的。 附录A 事故照射及医学资料收集、记录表 A1 事故照射资料收集、记录表(由内科医生填写) , 资料提供者: , 未污染病人数及其情况: , 污染病人数及其情况: , 事故的描述和严重程度: (a)照射条件: 辐射源类型、剂量率 距离 时间 屏蔽情况 估算的剂量 (b)外污染: 核素 污染水平 身体污染面积 (c)内污染: 摄入 吸入 (d)伤口污染: (e)是否做过初步去污: , 预期到达专门医疗机构的时间: 6 事故照射身体标识 (正面和背面) 身体标识 (急救站) 姓名 部位 污染 有 无 污染部位 损伤 有 无 损伤部位 过量照射 有 无 治疗 急救 去污 后送人员到去污点或医院 注:污染水平应以贝克每平方厘米(Bq/cm2)表示，如果面积小，也可用受影响区贝克表示。 应指明α、β污染水平。若β、γ污染水平高，可用盖革计数管(打开)测量，以mGy/h表示。 只要有可能就应给出总的污染情况估计。应提供最初污染水平和到达医院去污时的污染水平。 签名 日期 A2 医学资料收集、记录表(由内科医生填写) , 病 人: 姓 名 年 龄 性 别 , 填表人: 姓 名 部 门 单 位 填表日期 填表时间 , 事故发生日期和时间: 照射日期 推测时间(大概时间) , 事故照射条件: 辐射源性质(源强、剂量率) 照射开始时间 照射结束时间 屏蔽情况 持续时间 病人位置 工作性质 (a) 剂量学资料: 病人剂量计 有 无 剂量计编号 剂量计回收 收回 未收回 (b) 呼吸道防护: 有 无 (c) 衣服污染: 有 无 , 最初症状 (a) 病人临床状况(指症状或并发症，出现的时间、次数或持续时间): 恶心 出现时间 次数 持续时间 呕吐 出现时间 次数 持续时间 呕吐物性质 腹泻 出现时间 次数 外伤 烧伤 红斑 水疱 (b) 医学发现: 医生姓名 检查日期 观察到的症状、体征详细情况: 无力 有 无 头痛 有 无 恶心呕吐 有 无 频率 腹泻 有 无 频率 体温 脉博 血压 意识 正常 不正常 不安 失眠 精神错乱 昏迷 平衡失调 有 无 协调障碍 有 无 皮肤和粘膜 水肿 有 无 红斑 有 无 其它 颜面潮红 腮腺肿痛 , 治疗和检查 (a)采取的措施 脱去衣服 有 无 除污染 有 无 给DTPA 有 无 如果有，给予途径 吸气溶胶 洗浴 静脉注入 给稳定性碘 有 无 (剂量、时间) (封闭甲状腺剂量) 抗放药物应用及品种 造血因子的应用 (b) 实验室检查 血样: 第一次取样(如有可能应在照后第三小时和治疗前取样) 日期 时间 血细胞计数(含淋巴细胞绝对计数) 细胞遗传学取样(10ml) 取 未取 第二次取样(如有可能在第一次取样后2小时) 日期 时间 血细胞计数 HLA配型 做 未做 尿样: (如可行,用做放射性测量) 取 未取 是否是事故后第一次排尿 是 不是 其他取样: 粪便 头发 钮扣 等 7 治疗安排 8 医生小结 签字 日期