急性上消化道穿孔的保守治疗

急性上消化道穿孔的保守治疗 ? 984?2005年11月第22卷第11期PracJMed&Pharm.Vol22,2005-11No.1l 急性上消化道穿孔的保守治疗 孙春亮0杜丽萍0李伟华0李安富0季兵? ((D401医院普外科,山东青岛266071;0青岛大学医学院附属医院,山东青岛266071) [关键词】上消化道急性穿孔保守治疗 [中图分类号】R656.6[文献标识码】B 随着消化性溃疡药物治疗效果的不断改善及广谱抗生 素及强效制酸药物的广泛应用,使消化道穿孔的治疗发 生的了显着变化.近年来急性上消化道穿孔的发病率较20 年前已有明显下降.现将我院1980-2003年保守治疗急性上 消化道穿孔368例总结分析如下. 1临床 1.1一般资料明确诊断的急性上消化道穿孔368例.男 287例,女81例.年龄16,63岁.穿孔病因:根据穿孔前曾经 进行的检查结果(胃镜,钡餐),出院后检查或手术明确诊断 者共127例.其中十二指肠溃疡85例,占66.9%,平均年龄 32.7岁;胃溃疡40例,占31.5%,平均年龄42.1岁;胃癌2 例,占1.6%,平均年龄54.6岁.另有241例在治疗前后均未 做检查,未能最后明确穿孔的部位及类型. 1.2治疗方法所有患者入院后均给予禁食,胃肠减压;头 高脚低位;补充常规液体,补充钠8~lOg/d,钾3,-4g/d,葡萄 糖150—170g/d.液体量约3000-3500ml/d.除非患者一般情 一般不需要肠外营养支持.常规静 况较差或禁食时间较长, 脉注射Hr受体阻滞剂或质子泵阻滞剂;选择两种抗生素联 合应用,如头孢唑林钠+甲硝唑,青霉素+甲硝唑,丁胺卡那霉 素+甲硝唑;或单独应用第三代头孢菌素等. 1-3结果本组经保守治疗共治愈332例,治愈率90.2%. 病死3例,病病率0.8%.在保守治疗中,2例出现幽门梗阻;5 例合并腹腔内脓肿,其中3例在B超引导下穿刺抽脓,另2 例给予抗生素治疗,均痊愈;1例合并感染中毒性休克及呼 吸衰竭;6例在治疗过程中出现二次穿孔,经继续保守治疗 痊愈.另有31例保守治疗6,8h无效中转手术治疗.另有2 例放弃治疗自动出院,其中1例入院前经胃镜诊断为胃癌并 穿孔. 2讨论 急性上消化道穿孔仍是普外科常见病及多发病.尽管各 医院在治疗方法的选择上有所不同,但目前有倾向于保守治 疗的趋势.我们是国内较早倡导施行保守治疗的医院之一. 本组保守治疗的患者占同期患者总数的67.9%(368/542), 并取得较好的治疗效果.如何明确保守治疗或手术治疗的适 应证,是接诊医师面临的一个关键问题,尤其是最初选择的 治疗方案对患者预后将产生深远的影响.通过本文368例治 疗,我们认为保守治疗成功的关键在于:?严格掌握适应证; ?通畅,有效,足时的胃肠减压;?有效的抗生素,制酸剂及 内稳态的支持等;?对40岁以下的空腹穿孔患者,均可采用 保守治疗;对于部分进食后不久发生穿孔,但症状并不严重 ? 临床研究? 的患者也可先行保守治疗,保守治疗患者的观察时间一般定 为6,8h;?经6,8h的保守治疗后,症状即趋于稳定,如仅有 低热或中度发热;腹痛减轻或未继续加重;轻度腹胀或无明 显腹胀;腹肌紧张减轻或未进一步加重等.我们体会在所有 观察指标中,腹胀是否进一步加重尤为重要.腹胀较轻,或经 过治疗后未加重者,保守治疗多数可成功.相反,入院时腹胀 较重者,或经保守治疗后腹胀明显加重者,多需要选择手术 治疗或中转手术.另外,动态的腹部平片观察膈下游离气体 变化也是一重要指标.若患者在保守治疗过程中,膈下游离 气体从无到有,或从少到多,常提示穿孔部位未能得到及时 有效的封闭,有更多的胃肠内容物漏入腹腔.这类患者保守 治疗多不能奏效,多需要手术治疗.本组31例中转手术,其 中18例表现为膈下游离气体进行性增加,手术中也证实穿 孔部位仍处于开放状态. 在保守治疗中,通畅有效的胃肠减压至关重要,它是决 定保守治疗能否成功的关键因素.我们常规在胃管头端加做 数个侧孔,以便保持胃管通畅,取得良好效果.另外在治疗 中,是否有肛门排气或肠蠕动是否恢复,不能作为是否拔除 胃管的绝对指标.本组曾有6例,经3~5d保守治疗,肠鸣音 恢复并肛门排气后即拔除胃管,6~12h后患者再次出现腹痛 加重,腹胀,腹膜炎等症状,诊断为第二次穿孔,分析其可行 原因:在穿孔的早期,穿孔部位被周围组织如大网膜,肠管等 粘连,堵塞,消化液不再外漏,患者腹痛,腹胀,发热等症状逐 渐缓解,但穿孔部位仅是外 组织.我们自1995年后,对所有保守治疗的患者于肠鸣音恢 复正常并肛门排气后,均经胃管注入76%泛影葡胺后透视检 查,对于造影剂能迅速排空,空肠上段能迅速显影者,方拔除 胃管,否则需延长胃肠减压的时间,未再发生二次穿孔患者. 关于抑酸剂的选择,我们体会在保守治疗中,选择H2一 受体阻断剂,质子泵阻断剂和生长抑素与否主要取决于患者 的经济状况.因为上述药物均有良好的抑酸作用,三种药物 的使用对于保守治疗是否成功并无明显差异.保守治疗成功 塞用医药杂志2005年l1月第22卷第ll期PraeJMed&Pharm.v0l22.2005—11No.11?985? 与否,除了理想的制酸剂以外,通畅的胃肠减压可能是降低 胃内酸度更为有效的.对于青少年,老年及肾功能不全 的患者,我们一般不选用西米替丁及雷尼替丁等,因其可能 会引起暂时的性功能障碍及肾毒性较大. 一 般来说,胃及十二指肠内细菌含量较小,化学性腹膜 炎是引起早期症状的主要机制.而后期合并的细菌感染多数 并不严重.本组有5例后期合并腹腔脓肿,经穿刺抽脓,加强 抗感染治疗痊愈.1例合并严重腹腔感染,发生感染中毒性 休克及呼吸衰竭,经手术治疗痊愈.因此溃疡病穿孔时抗生 素治疗属于预防性治疗,选用一般抗生素多数可取得良好效 果.当患者体温超过38.5?,同时伴严重腹膜炎症状时,可选 用三代头孢菌素或氨基糖甙类.本组曾有3例因使用强效广 针灸治疗膝关节骨性关节炎 丁青 (济南军区青岛第二疗养院,山东青岛266071) [关键词】骨关节炎膝/针灸疗法 [中图分类号】R245;R684 谱抗生素而发生以严重腹泻为主要症状的二重感染. 总之,溃疡病穿孔保守治疗是一种有效的治疗方法.可 减轻患者经济负担,并免除患者手术之苦.但要注意以下几 点:?严格掌握适应证:对于高龄患者及入院时即表现为严 重腹胀,高热的患者仍应以手术治疗为好;?密切观察病情 变化:腹胀,发热及膈下游离气体是否进行性增加是重要的 观察指标;?通畅的胃肠减压是决定保守治疗能否成功的关 键因素,且胃肠减压的时间要足够,以免过早停止胃肠减压 而发生二次穿孔;?抗生素治疗在保守治疗中属于预防性治 疗,应合理使用抗生素,避免发生二重感染;?应根据实际情 况选用制酸剂. 【收稿日期:2oo5—o5一Il】【本文编辑:李青】 骨关节炎膝/并发症电针 [文献标识码】B 膝关节骨性关节炎是一种好发于中老年的退行性骨关 节病,主要造成关节软骨破坏,骨质增生,关节间隙狭窄,而 且经常伴随滑膜炎症,充血,渗出,肥厚增生,出现膝关节疼 痛,功能受限,肿胀积液,临床中常见于膝关节劳损,负重过 大,外力损伤等情况. 1资料与方法 1.1病例资料本组51例,均为门诊患者.男18例,女33 例;年龄35,74岁;病程0.25,5年.其中19例体重超过 体重20%以上,10例合并糖尿病.所有患者口服止痛药,疗 效不满意,治疗前已停药. 1.2诊断依据?膝关节活动时疼痛,屈伸功能受限,有摩 擦音,上下楼梯或蹲下站起时疼痛明显;?浮髌试验阳性,股 四头肌紧张试验阳性;?膝眼饱满,浮髌试验阳性;?x线显 示髌骨,股骨髁增生,关节间隙狭窄,髁间棘变尖,软组织肿 胀. 1.3治疗方法穴取鹤顶,内外膝眼,血海,阴陵泉,委中, 足三里,三阴交,太冲,阿是穴.患者仰卧位,使膝关节成半屈 曲位,局部穴位消毒后,用25.-,40mm针灸针针刺以上穴位. 以得气为度.其中阿是穴多位于膝关节内侧,股骨内侧髁附 近,可以找到大小不等的条索或结节,针刺以透过条索结节 为佳.同时采用电针治疗仪,每次选用2对上述穴位加电针, 选用疏密波,刺激强度不宜太大,使患者局部有麻胀感或肌 肉产生微小颤动而不感到疼痛为度,留针30rain.治疗10次 为1个疗程,1个疗程后统计疗效. 2结果 ? 临床研究? 2.1疗效评定显效:疼痛消失或明显减轻,膝关节功能接 近正常(屈伸0-160.),肿胀消失,浮髌试验阴性;有效:疼痛 减轻,膝关节功能有所改善(屈伸?90.),肿胀明显减轻,;无 效:治疗后疼痛没有减轻,膝关节功能没有改善,肿胀不消 失,浮髌试验阳性. 2.2治疗结果本组51例中显效17例,有效25例,无效9 例.总有效率为82.4%. 3讨论 膝关节骨性关节炎是一种常见的骨关节退行性疾病,如 果合并膝关节滑膜炎,就成为临床常见的难治病,病程迁延, 膝关节反复积水,关节疼痛变形,对于这些患者临床辨证选 穴主要选三阴交,太溪,肝俞,肾俞,以滋补肝肾;血海,阴陵 泉以活血利湿;鹤顶,内外膝眼疏通局部气血以柔筋止痛;关 节内侧阿是穴透刺条索筋结,能很好地松解粘连.结合电针 加强止痛消肿的作用,能有效替代止痛药物而无副作用.以 往的资料表明,针灸治疗膝关节骨性关节炎以补益气血,疏 通经络,活血化瘀,消肿止痛【11.针灸,特别是电针能够促进糖 皮质激素分泌,使糖皮质激素受体显着增加,具有明显的消 肿止痛效果圆. 参考文献 1杨立峰,肖银香.针灸配合推按运经仪治疗膝关节增生性关节炎 4O例.中国针灸,2002,22(1):54 2石青.针灸及中药离子导人治疗膝关节骨性关节炎108例.中 国针灸,2002,22(6):404 【收稿日期:2005--04一l8】【本文编辑:羡秋盛】