骨髓穿刺

骨髓穿刺 骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。 【适应证】 (1) 各类血液病(如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等)的诊断及治疗随访。 (2)不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。 (3)不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。 (4)某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。 (5)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。 (6)恶性肿瘤可疑骨髓转移者。 (7)了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。 【禁忌证】 1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病; 总100分 2、穿刺部位皮肤有感染者; 3、晚期妊娠者。 【准备工作】 1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施; 准备15’ 2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施; 3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施; 4、器械准备:骨髓穿刺包(弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾)、无菌手套(2个)、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2,利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。 【操作方法】 [一般站于患者左侧操作] 1、洗手:术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。 2、穿刺部位及体位选择 ?髂前上棘穿刺点:髂前上棘后1,2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。?髂后上棘穿刺点:骶椎两侧、臀部上 穿刺点选择方突出的部位。病人取侧卧位。?胸骨穿刺点:胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部 7’ 位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。?腰椎棘突穿刺点:腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。(临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释)。体位:胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。 3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。(在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内)检查穿刺包物品齐全;检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18 号 消毒钳持拿3’ 消毒顺序范围 3’ 脱碘3’ 无菌 3’ 穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm);检查注射器有无漏气。 4、消毒 由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内(注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染)，术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，(每1圈压上一圈1/3)，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。 5、麻醉 铺无菌洞巾;术者与助手核对麻药无误;用5ml注射器抽取2,利多卡因3ml; 铺巾3’ 左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先 麻醉范围方法水平进针、打一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、 8’ 右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛;纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。 6、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入， O0若为胸骨穿刺则应与骨面成3O,45角刺入(穿刺针向头侧偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬穿刺方向2’ 的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质(注意向下压观察反应处理的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动)。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针3’ 已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。 7、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽液量6’ 抽取的骨髓液一般为0.1,0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做观察反应处理骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1,2ml，以用于细菌培养。4’ 若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色 量2角度2骨髓液。.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进 厚薄3头体针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再 尾3 退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。 8、涂片 将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即 O0制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈3O,45角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。涂片要薄，连续，长短适中， 涂片速度要快，力度均匀，如果一次沾骨髓液过多，可以把刮片在载玻片顶端沾一下，再用刮片上残留的一点点骨髓来涂片，总之用来涂的骨髓液量一定要少～ 9、加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将结束后处理穿刺针(稍旋转)拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1,2min后，局部酒精棉球消毒，5’ 换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。 10、同时应制备血涂片2-3张一并送检。 【注意事项】 1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，回答问题血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 20’ 2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 4、应注意的是穿刺前先检查针芯是否已经合套，穿刺时手一定要顶住穿刺针的针芯。 5、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。 6、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 7、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1,2ml骨髓液用于培养。 8、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。 9、多次干抽时应进行骨髓活检。 10、送检骨髓液涂片时，应同时附送2,3张血涂片。 11、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。 心理指导: 1. 向病人说明骨穿诊断的主要作用:骨髓是各类血细胞的“制造厂”，是人体内最大、最 主要的造血组织。诊断血液病常需做骨穿。如白血病是造血系统疾病，其特征为白细胞 在生长发育过程中的异常增生。常规的抽血化验只能反映外周血中细胞的变化，不能准 确反映出造血系统的变化。抽取骨髓液作检查，既能诊断白血病又能区分其类型，为治 疗提供相应的资料。 2. 消除病人思想顾虑，以取得合作。说明骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约0、 2g，而人体正常骨髓量平均约为2600g.身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨穿对 身体没有影响。 3. 骨穿操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，在骨髓抽取的瞬间稍有 酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，病人可以马上起床活动。 术后指导: 1. 点覆盖的敷料勿浸湿，以防感染，3天后右取下。 2. 穿刺点如有出血应及时报告医护人员。 特殊情况骨穿: 1、肥胖者:可让助手将腹部赘肉推到对边，左手用力卡好骨面，针刻度调长些，关键动作是打完麻药左手卡住不动，右手握好准备好的针原地进针，易找好骨面。 2、干抽者:要考虑为AA、MF、MDS者，接做活检，并将活检组织滚片染色观看，还有不除外高白、真红所致高粘稠状态和骨髓化疗后严重抑制、增生低下所致。 3、有巨脾者:多换对面髂前或髂后穿刺，否则应注意左手固定好骨面，右手别让针滑动。 抽出血水者:我曾见过一中老年女性患者，以全身骨关节疼痛就诊，风湿科转入血液科，双侧髂前、左髂后、胸骨多部位穿刺均为血水，后右髂后穿刺出骨髓，诊断混合细胞白血病伴骨髓坏死。化疗一段时间后各部位均能穿刺出骨髓。 4、遇上骨髓抽不出时，除了考虑自己操作上的问题以外，也要想想是不是病人骨髓本身的问题～遇上骨髓纤维化，骨髓坏死，等等，骨髓都是抽不大出的。 心得与体会: 1、位置如摸不准可以看患者双臀的两个小凹，于尾椎正好成等边三角，就定位在该小凹处。 2、麻醉我觉得并不在于麻药量多，而在于梅花样进针点多。触到骨膜就打一点，多探几点，别着急。打得太多皮面隆起，不易定位。 3、突破和固定就不多说了。用左手绷紧皮肤，针垂直顶住骨面，不打滑的话一般没问题。 4、本人认为选择穿刺针的长度比较重要，要根据胖瘦因人而异。这个很难言传，做得多会有感觉。定得好可以一针见血。而一针见血是很重要的，反复抽吸很容易堵针，就算抽出也很易凝，涂片很困难，影响结果。 5、抽吸针最好用一次性塑料针，玻璃的密封不严。抽吸前留少许负压，一时吸不出可以保持负压静待几秒。 6、抽出仅覆盖针孔的少许骨髓液，要保持针孔垂直向下打至载玻片上，不要倒过来～ 7、.麻醉好后，左手使劲撑住皮肤不要移开，尤其是对于胖的病人，以免进穿刺针的时候找不到麻醉点了。并按压一会。 8、.骨穿针快速进入皮肤后，先以针尖到达骨膜寻找麻醉较好的部位，右手持针，顶住针芯，以手腕之力量旋转进针。当让力度的掌握需要个人体会。以食指扶住针头，快速进入可以减轻疼痛。由突破感后，在稍转入0.5~1厘米。 9、以30毫升的空针抽吸。抽入少量空气便于观察。抽吸时用力均匀，抽到一定的压力时要停住一会，骨髓自然就抽出来了。如没有成功可转一下针头一般不会有问题的。 10、对于粘滞度比较高的所需压力一定要大。对于干抽的实在不行就的活检了。 11、有时候是这样，打麻醉时应该知道，病人疼痛的是皮肤和骨膜，所以打好皮丘后就垂直刺入麻醉针直到骨膜进行麻醉。用麻醉药不在于多在于精(用到病人疼痛之处)，2毫升2,利多卡因就足够了。多数病人是能解决问题的，如果不行可选择髂前上棘，甚至有位老师教我肚子较大的病人可以从侧面穿刺髂前上棘。这样一般没人会穿不到。 12、如一个穿刺反复失败且患者及家属又有意见时，不访在骨穿针穿刺固定后拔出针蕊再进针少许、顺、逆时针旋转骨穿针一至两次后轻微摇晃骨穿针后拔出骨穿针，看是否带出一些东西，或许能有一些用处，如实在不行，只好行活检了。有时穿刺针固定后抽不出骨髓，可能是没有真正固定。可以退出到皮下，再次定位穿刺。 13、麻药不要打得太多，这样容易使骨膜水肿变厚，反而影响进针时的感觉;另外，穿刺针进骨松质后就如同有进砂堆的感觉，注意体会，落空感不是每个患者都有的。 14、找位置:髂后骨面较大较平，易些。髂前需注意在最高点往后一指左右，如刚好在最高点则不易抽出骨髓。 15、左手卡好骨面，针尖一定触到骨面(有呲啦响音)，行大范围多点麻醉(麻醉出一个平面来)，每个方位多打些药，忌将针反复转来捅去，病人痛苦。 16、左手卡好骨面，注意将皮肤绷紧，右手垫纱布握好骨穿针，先斜着刺入皮下，然后将针垂直找骨面(较硬)，骨面中间部位旋转进针，力量控制好，因有的患者骨质较松。这多骨穿中有落空感者为少数，针阻力减小、固定住为佳，毋太深。 17、骨穿做髂前髂后胸骨实际难度都差不多，但是按患者心理承受力来说应该是髂后>髂前>胸骨(患者接受程度由高至低)。 我们作为临床医师既要考虑诊断需要也要考虑患者心理。从诊断角度出发，强烈建议做胸骨穿刺，尤其是AA、MDS，即使是可能存在骨纤的患者(骨髓增生性疾病多见)，胸骨穿刺基本都可以顺利抽取骨髓涂片送检，但是活检取材困难。因此我一般优先做髂后，患者不会直视医师操作，心理压力比较小(曾经接诊过一些做过一次骨穿就从此拒穿的患者，女性 和小孩居多，部分原因是怕痛，部分则是不能接受骨穿过程); 感觉髂后穿刺稀释概率较髂前少，可能髂后髓腔较宽，抽吸时不易引起局部血窦严重破坏缘故(与操作技术熟练程度当然也有关系); 18、骨穿麻醉，我一般在完成选定穿刺点的骨膜麻醉后将注射器略回退(仍在皮内)，以穿刺点为中心在旁开约2mm半径做多点麻醉(4点)，总麻醉剂量控制在1.5ml内(2,利多卡因)既能达到充分麻醉效果也不会因为注射过多皮肤隆起影响定位。 19、强烈建议骨穿活检一起做，因为骨髓活检有骨穿不可代替的优势，曾遇见一例老年男性全身骨痛肾功能损害入院，疑诊MM，活检检出大量肿瘤细胞浸润，最后诊断前列腺低分化癌。 相关问答: 1、骨髓穿刺成功的标志有哪些,(?抽吸时有短暂的痛感;?骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴;? 涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等;?作分类计数时 ，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。) 2、血小板减少的患者可以做骨髓穿刺吗,(可以，因为引起血小板减少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必须通过骨髓细胞学检查才能确诊。对于血小板极少且临床存在活动性出血的患者，可先输注血小板后再实施，以减少穿刺部位的出血;穿刺后应按压穿刺点皮肤5,10分钟以上) 3、临床容易发生“干抽”的疾病有哪些,可再选择什么检查,(骨髓纤维化症、某些白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等容易发生干抽，遇有上述情况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查。) 4、一次骨髓穿刺结果无异常发现是否就能排除血液系统疾病的可能,(不能。因为某些疾病骨髓的病理变化呈局灶性改变，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，而不能反映骨髓的全面状况，需要多次多部位的穿刺检查，才能作出比较正确的诊断，如慢性型再生障碍性贫血。此外，恶性组织细胞病、骨髓瘤、骨髓转移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性 附录: A、髂前上棘。取爷卧位，空刺点为髂前上棘后1~2cm处。 B、髂后上棘。取侧卧位，穿刺点在骶骨两侧髂骨上缘下6,8cm与脊椎旁开2,4cm之交点处。 C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。 D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第11,12胸椎或第1,3腰椎棘突处。 E、胫骨(仅适用于2岁以内的患儿)。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约1cm(或胫骨上、中1,3交界处)之前内侧面胫骨处。