2013年病历质量总结分析改进
茂县人民医院
病历质量总结、分析、评价及整改措施
(2013年一季度)
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水
平,病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导
作用,而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等,病历质量在我院
常抓不懈的工作,现特对本季度来病历质量作一个简要总
结、分析、评价及整改措施:
一、抽查病历审核情况:
2013第一季度病历情况
内一科 内二科 外科 妇产科 传染科 康复科 一季度
单项小结 首页漏填错填 2 1 2 2 1 1 9 诊断、鉴别诊断不确切 4 1 1 1 4 0 11 医患沟通
缺失或未签 2 0 0 0 0 0 0 入出院记录不详实 0 0 1 1 0 2 4 病程记录间隔久 1 0 0 0 0 0 0 病程打印不及时 3 2 0 0 0 2 7 会诊记录不完善 0 1 0 0 0 0 1 用药、带药依据不充分 0 0 0 0 0 0 0 病历内容未审签 0 1 1 0 2 0 4 上级医师及病程记录内涵差 2 1 5 4 1 3 16 特殊事项同意
缺失或漏签 1 0 1 1 0 0 3 辅助检查不完善 1 1 1 1 0 0 4 病历涂改 1 0 0 0 0 0 0 病历内容复制粘贴 0 1 0 0 2 0 3
1
围手术病程记录不完善 0 0 2 1 0 0 0 不具有资质人员书写病历 0 0 1 0 0 0 1 病历归档不及时 0 0 0 0 1 0 1 医嘱开具错误、漏签或缺失 0 0 1 2 1 1 5 1季度科室小结 17 9 16 13 12 9 76
二、病历检查缺陷审核情况:
常见的缺陷(前5位):
1)上级医师查房及病程记录内涵差;2)诊断、鉴
别诊断不确切; 3)首页漏填错填;4)病程打印不及时;
5)医嘱开具错误、漏签或缺失
三、分析评价:
本季度来病历质量总体来说是较好,从随机抽取的病历
看,每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率
达到97%以上,这取决于今年领导重视、各临床医师努力、
院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素,但
应理智看到我们病历仍存在缺陷较多,其中病程记录、上级
医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不
确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题,
希各科高度引起重视。
四、整改措施:
1、对照检查缺陷,进一步加大病历整改力度,使病历质量
达到甲级
;
2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作
2
环节质量控制,使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗
选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容,避免记录流水账、多次复制粘贴,流于形式;
3、病历书写一定要认真审核,小缺陷太多,特别学生书写病历经治执师要注意检查过目;
4、要认真执行医嘱查对
,避免医嘱错误。 5、科室组织医护人员学习病历书写规范。
6、加强医学知识基础学习,病历写作尽量书面语言,不得随意编造。
茂县人民医院医务科
2013年4月3日
3
茂县人民医院
病历质量总结、分析、评价及整改措施
(2013年二季度)
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用,而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等,病历质量在我院常抓不懈的工作,现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施:
一、抽查病历审核情况:
第二季度病历情况
内一科 内二科 外科 妇产科 传染科 康复科 第二季度
单项小结 首页漏填错填 3 2 1 3 3 4 16 诊断、鉴别诊断不确切 1 1 5 3 3 2 15 医患沟通记录缺失或未签 1 0 0 0 1 1 3 入出院记录不详实 0 1 2 2 2 1 8 病程记录间隔久 0 0 1 1 0 0 2 病程打印不及时 1 1 1 0 0 2 5 会诊记录不完善 0 0 1 0 0 0 1 用药、带药依据不充分 1 0 4 0 1 0 6 病历内容未审签 0 2 1 0 4 2 9 上级医师及病程记录内涵3 1 2 8 1 0 15 差
特殊事项同意书缺失或漏0 0 0 1 0 1 2 签
辅助检查不完善 2 1 0 0 1 1 5 病历涂改 0 0 0 0 0 0 0 病历内容复制粘贴 0 0 1 1 5 0 7 围手术病程记录不完善 0 0 3 1 0 0 4 不具有资质人员书写病历 0 0 0 0 0 0 0 病历归档不及时 0 0 0 0 0 0 0
4
医嘱开具错误、漏签或缺0 1 8 3 7 4 23 失
第二季度科室小结 12 10 30 23 28 18 121
二、病历检查缺陷审核情况:
常见的缺陷(前5位):
1)医嘱开具错误、漏签或缺失; 2)首页漏填错填; 3)诊断、鉴别诊断不确切;4)上级医师查房及病程内涵差; 5)病历内容未审签
三、分析评价:
本季度病历质量尚可,上季度出现的病历缺陷情况在本季度均有不同程度好转,但尚未杜绝。从随机抽取的病历看,每月病历甲级率都超过95%。存在缺陷中,医嘱开具错误缺失、首页错填漏填、病历审签问题均属于临床工作中责任心不强、细致度不够,而病程记录及查房记录内涵、诊断与鉴别诊断问题则寄予临床科室业务水平提高方能有所改善,予以下发通告,引起各科高度重视并督导整改。
四、整改措施:
1、加强临床科室责任心、细致度,减少大意所致病历缺陷发生;
2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作
5
环节质量控制,使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容,避免记录流水账、多次复制粘贴,流于形式;
3、病历书写一定要认真审核、及时签字,及时满页打印病案,办理出院时注意首页各项目的检查,避免漏填、错填,尤其重视首页单项否决项错误;
4、科室组织医护人员学习病历书写规范。
5、加强医学知识基础学习,病历写作尽量书面语言,不得随意编造。
茂县人民医院医务科
2013年5月9日
6
7