经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直肠舟状窝瘘

经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直肠舟状窝瘘 经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直肠舟状窝 瘘 . 982.中华医学实践杂志ChineseJournalofPracticeMedicine2006年第5卷第9期 3.2输尿管镜下气压弹道碎石术操作体会输尿管镜下 气压弹道碎石术是治疗下尿路结石的重要方法,对ESWL 治疗失败者,阴性结石,膀胱结石,尿道结石,输尿管结石下 方有可疑病变尤为适用,文献报道输尿管镜应用的并发症 发生率为2%,6%_4.常见的并发症包括输尿管穿孔,输 尿管撕裂,出血,肾绞痛,假道等.我院l2例上段近肾门处 结石被冲人肾盂,后经体外冲击波碎石后排出体外,5例发生输尿管穿孑L,放人双"J"管,避免了开放手术j.半年后 复查造影,输尿管无狭窄.其熟练正确的操作技术是手术 成功的关键,同时应掌握适应证. (1)输尿管镜进镜体会:进镜前先插入导丝引导,并配 合液体灌注扩张输尿管开口,直视下进镜,进镜采用旋转度 90~,180~或上挑法,插入导线长度适宜,待输尿管镜进入输 尿管后,应边进镜边人导丝,防止导丝打折或将结石推人肾 盂,如遇输尿管迂曲,可取臀高头低位或助手双合诊,将肾 脏推向上方,将输尿管伸直,如仍不能通过应立即中止手 术,防止暴力造成输尿管损伤或输尿镜损坏,如遇退镜时有 "握紧感"时不要强行退镜,可转动镜体,缓慢退镜,以免输 尿管黏膜剥脱. (2)气压弹道碎石体会:碎石时探头应自输尿管镜头部 伸出5,10mm,过长可造成输尿管损伤,对大结石可采用连 续脉冲方式,单个小结石可将其压在输尿管壁上碎石,碎石 时可停止或低压冲洗保持视野清晰,又避免将结石冲人肾 盂,上段结石可用套石篮固定后碎石或于上方置气囊后碎 石.开口处结石,可将其推人输尿管后,再行碎石,结石如 被肉芽组织包裹,则用输尿管镜的前端小心挑起结石远端 的肉芽组织,然后击碎,术后常规放人双"J"管,有利于术后 肾积水缓解及防止术后输尿管损伤水肿而形成肾绞痛. 3.3禁忌证输尿管结石皆可应用输尿管镜下气压弹道 碎石特别是联合应用了ESWL,其基本使原需开放手术可 在闭合情况下完成,但以下也应列为禁忌:(1)有出血倾向 或明显尿路感染者.(2)存在输尿管插人病变,如输尿管狭 窄,迂曲,膀胱颈抬高者. 【参考文献】 ISunYH,WangLH,QiarISX,eta1.Treatmentofvri—narycalall:With theuIeteroseopyandswiss—litho—clastpneumatichotriptor.JE— nourol,1999,13:559—566. 2KostakopoillosA,StovropoulosD.eta1.Theswiss—litho—clast:arIide— alin--tea/lithotripter.UrolInt,1995,55:I9—20. 3邱少鹏.郑克光.肖克峰,等.输尿管镜下腔内碎石的临床观察. 临床泌尿外科杂志,1996,II:29—31. 4吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石lO年.中 国腔内泌尿外科与体外震波碎石,1995,I,62—65. 5傅招伦,陈善勤,李建川.气压弹道碎石中输尿管损伤常见原因 与防治措施.临床泌尿外科杂志,2004,19(I):17,l8. (编辑:若木) 经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直肠舟状窝瘘 【中图分类号】R726.5 肖兆勇,汤劲松,孙玉振 【文献标识码】B【文章编号】1684—2m0(~06)09—0982—02 直肠舟状窝瘘病理改变复杂,女性发病率高,而且手术 后并发症较多,瘘管复发率高,各家报道在4%,10%I. 选择适当的手术术式是手术成功的关键,近l5年来笔者收 治了直肠舟状窝瘘患儿4l例,手术治疗效果满意,现总结 如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组病例4l例,均为女性,手术年龄6个 月,8岁,出生后均有正常肛门及正常排便.38例发病前 曾有外阴部红肿,破溃流脓等病史.发病时间:1个月内8 例,1,5个月20例,6,12个月l3例.手术年龄:6个月, 1岁20例,1,5岁l6例,5,8岁5例.直肠舟状窝瘘瘘管 外口位于中央者30例,位于左右两侧者11例.外口直径 0.2,0.5era11例,0.6,1cm30例;瘘管内口直径0.5, lcm,瘘管为线形,内衬黏膜组织.内口全部位于直肠前壁 正中,距肛门齿状线上方0.5cm内l2例,0.5—1cm15例,1 , 3cm14例. 1.2手术方法 1.2.1肠道准备术前3天进无渣饮食,口服灭滴灵,清 洁洗肠1次/d,术前1天及手术当13追加清洁灌肠. 作者单位:225001江苏扬州,扬州大学临床医学院 1.2.2手术步骤患儿俯卧位,予气囊导尿管保留导尿, 行骶管内麻醉,加氯胺酮麻醉,臀部垫高,用碘伏消毒肛周 及会阴部皮肤,铺无菌巾,直肠下段及肛管予碘伏消毒,扩 肛松弛肛门后,在肛门周围缝牵引线各一根牵开肛门,充分 暴露直肠前壁正前瘘内口,在直肠前壁瘘口周围的黏膜下 浸润注射含0.2—0.5rag的生理盐水4,8ml以减少术中出 血及便于直肠黏膜的剥离_2J.用小针细线沿瘘内El周围黏 膜缝牵引线一圈后,沿瘘内口周围用小园刀切开直肠黏膜, 遇出血予电凝止血,剥离瘘管周围组织.充分游离瘘管后, 用小蚊式钳钳夹瘘管,于蚊式钳下方结扎+缝扎瘘管后,于 蚊钳上方切除多余瘘管及疤痕.将直肠前壁瘘口上方的直 肠黏膜充分游离,遇血管予电凝止血,向上游离2,3cm,使 黏膜层下移覆盖已结扎之瘘管无张力,即与下缘黏膜层平 整间断缝合数针,覆盖瘘口后直肠前壁仍保持平滑.术毕 用凡士林纱布包裹肛管填人肛门压迫止血,瘘外口不必处 理. 1.2.3术后处理术后禁食2,3天,注意控制饮食,减少 大便.静脉补充液体,氨基酸,维生素,必要时补充白蛋白 血浆等.常规应用抗生素,会阴部舟状窝处予洗必泰或呋 喃西林每日清洗,并置干棉球保持局部干燥.术后留置导 尿管1周以控制尿污,管状肛塞压迫24h. 华医学实践杂志Chineseouofi生筮鲞笠 2结果 本组病例均一期痊愈出院.随访时间:最短半年,最长 6年,效果均佳,无复发及肛门狭窄失禁. 3讨论 本组病例有以下特点:全部为女性,生后有正常肛门及 正常排便.38例有急性感染史(外阴红肿破溃,流脓,瘘形 成).瘘道一旦形成,为永久性上皮瘘,难以自愈,可见瘘管 反复感染L3J3. 直肠舟状窝瘘是女孩较常见的先天性消化道畸形,比 直肠阴道瘘多见L4J,如会阴部护理不当,继发感染,肛周脓 肿形成者亦可并发本病.患儿解稀便时往往有大便溢出, 瘘口内插入探针指向肛门,用左手即能触到瘘口,这一检查 方法非常简单实用,所以诊断并不困难_5j. 直肠舟状窝瘘系先天性或后天性,目前尚有争议.无 肛畸形伴舟状窝瘘,无疑是先天性疾病.有正常肛门伴瘘 者,目前报道有肛肠末端多通道发育未闭,瘘口则为肛门畸 形发育之另一出口之说.本组病例特点支持后天瘘观点, 仍需指出的是:所有瘘内口位于直肠前壁正中齿状线上方, 既不能完全排除肛隐窝畸形易感染,又可说明直肠舟状窝 瘘不同于一般的肛瘘.此瘘可视为先天性发育薄弱与后天 感染因素共同作用所致.实为小儿肛瘘的一种特殊类 型[6I. 直肠舟状窝瘘是低位直肠肛门畸形,直肠通过耻骨直 肠肌环,内外括约肌发育基本正常.目前,多数学者主张本 病应在出生6个月以后进行手术治疗L7J.因为此时患儿直 肠肛门解剖层次较新生儿清晰,容易辨认,便于手术操作, 也便于术后护理L8J.本组病例手术是年龄均在6个月以 上. 正常肛门伴舟状窝瘘者,既往治疗多采用肛瘘切开或 挂线手术,但这种手术必然会招致肛门括约肌断裂,阴唇后 联合体和会阴体断裂,肛门及外阴融合及大便失禁等不良 后果[引.会阴中心腱位于会阴缝的深部及两侧会阴肌之 间,有肛门外括约肌,球海绵体肌及成对的会阴浅横肌,会 阴深横肌和提肛肌起止于此处.此腱有加固盆底的作用. 一 般女子的会阴中心腱较男子的发育为好,更具有弹性,在 分娩时有重要作用,所以在手术舟状窝瘘时,应保护好会阴 体,做到既能修补瘘管又不损伤会阴体.对幼小女婴,会阴 体很狭小,如采用瘘管切除或挂线疗法,更易损伤娇嫩的会 阴组织,因疗程长,瘘管有感染复发的可能.据此,1981年 徐本源等设计了经直肠内修补肛前瘘,取得了满意的疗 效[10].本组病例均采用经肛门直肠内修补术,疗效满意. 直肠舟状窝瘘手术方法较多_l.以前多行瘘管切除, 挂线方法,H型手术等,近年来直肠内修补术已有报道Ll. 直肠内修补术术式大同小异,原则上封闭内口,分层缝合直 肠黏膜覆盖新创面,让其得以愈合.本组术式上简化改进, 沿瘘口周围切开黏膜,游离结扎瘘管,封闭内口后,下移直 肠黏膜层仅做单层间断缝合,不仅在小范围创口及覆盖面 内减少异物刺激,而且创缘对合后血供无影响,可促进黏膜 ? 983? 下组织的粘合及切13的愈合,以保证手术一次成功_l.本 组术后无l例出现直肠黏膜的铜缩脱落,说明单层缝合可 行.其要点为:(1)瘘13周围彻底切开黏膜层,关闭瘘13后 一 定要形成创面.(2)直肠黏膜的松弛游离要充分,下移缝 合后无张力.(3)创面充分止血,防止血肿形成.(4)黏膜 缝合要均匀平整,防止遗漏洞隙. 本术式的优点在于:(1)经直肠内操作,于会阴部无手 术疤痕,保持外阴部完整.(2)以瘘内口后唇为基点,游离 直肠前壁并与肛缘缝合覆盖瘘口,保持直肠的连续性.(3) 舟状窝瘘外口不做修剪及修补,使其无创伤,减少感染机会 并能起到引流的目的,引出直肠阴道间隙的渗出物及积血, 瘘外口可自行愈合.(4)术后无需扩肛,不会发生疤痕和肛 门失禁[14I. 综上病例,笔者认为经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直 肠舟状窝瘘手术创伤小,抬愈率高,并保持会阴和阴道口的 正常功能和外观完整Ll,是治疗直肠舟状窝瘘的首选术 式. 【参考文献】 1李恭才,王修忠,顾建章,等.直肠阴道前庭瘘修补改良法及其 疗效.中华tbJLJ'b科杂志,1985,(1):27. 2左曙清.马春秋,卞红强.先天性肛门闭锁并舟状窝瘘肛门成形 术的改良.中华d~JLJ'b科杂志,2801,22(4):248—249. 3谈必龙,金先庆,伍烽,等.后天性直肠舟状窝瘘手术治疗及效 果.大肠肛门病外科杂志,1996,2(1):38. 4佘亚雄.d,JL外科学,第2版.北京:人民卫生出版社,1987, 157. 5邱宁,彭成初,朱廷赓,等.会阴部肛门成形术治疗d,JL直肠舟 状窝瘘78例.四川医学,1998,19(3):266. 6张丽丽,张学恒.女婴直肠前庭瘘的病因探讨.中华/bJL~b科 杂志,1991,12(6):334. 7徐向荣.直肠末端旋转式瘘修补肛门成形术治疗先天性无肛舟 状窝瘘102例.河南医科大学,1998,19(3):266. 8李正,王练英,刘为东,等.先天性肛门直肠畸形手术后随访观 察.中华d~JLJ'b科杂志,1983,3(2):89—91. 9陈明,吴江,刘运奇,等.先天性直肠瘘的手术治疗.中国现代医 学杂志,1999,9,5:20. 10徐本源,邹不卫,郑毓珊,等.d,JL后天性肛前瘘修补术.中华 小儿外科杂志,1981,(3):147—149. 11胡文利,熊廷富,赵家军.先天性肛门闭锁直肠舟状窝会阴瘘 26例治疗体会.临床d~JLJ'b科杂志,2003,2(3):229. 12何荣桂.经直肠修补术治疗d,JL直肠舟状窝瘘6例.大肠肛门 病外科杂志,1998,4(2):46. 13王果,潘少川I.小儿外科手术图谱.郑州:河南科技出版社, l994.217—237. 14侯晓蝗,夏景龙.直肠内修补术治疗直肠舟状窝瘘的手术方 式.华夏医药,2005,4:327. 15徐向荣,张根岭,景登攀.无肛舟状窝瘘术式改良及疗效评价. 中华小儿外科杂志,,2801,22(2):116. (编辑:若木)