认知功能评定

认知功能评定 掌握认知、认知障碍、注意、记忆、痴呆的概念，注意障碍的现特征、记忆障碍的类型、失认症的种类和痴呆筛查量表的使用; 熟悉认知功能评定的注意事项，注意、记忆的常用评定方法，失认症的表现及评定方法; 了解认知功能评定的目的、实施方法，注意的特征，记忆的基本过程，痴呆的分类及临床表现，认知功能成套测验的主要内容及使用要点。 心理过程是指心理活动发生、发展的过程，也就是人脑对现实的反映过程。 人的心理是复杂的，但总的来说可以分为两个方面:心理过程和个性心理特征。 心理过程是心理活动的重要方面，个性心理特征是个体心理活动过程体现出来的特点。 整个心理过程又包括认识过程、情感过程和意志过程，三个过程既互相区别又互相联系。 心理过程是指心理活动发生、发展的过程，也就是人脑对现实的反映过程。 人的心理是复杂的，但总的来说可以分为两个方面:心理过程和个性心理特征。 心理过程是心理活动的重要方面，个性心理特征是个体心理活动过程体现出来的特点。 整个心理过程又包括认识过程、情感过程和意志过程，三个过程既互相区别又互相联系。 心理过程 认识 感觉 知觉 认知 记忆 言语 思维 推理 情感 情绪 感情 意志 动机 第一节 概述 认知与认知障碍 认知是认识和知晓事物过程的总称; 是人类大脑所特有的高级功能，是人们为了适应环境的需要而获得和应用信息的能力; 包括注意、知觉、思维和记忆等过程，是人类高级神经活动中最为重要的过程，通过脑这一特殊物质实现。 认知障碍是脑损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现的异常表现; 包括注意障碍、记忆障碍、推理能力降低、判断力差及交流障碍等。 大脑两半球功能的偏侧化 总体上看 左半球专管语言能力如语言、阅读、书写、也涉及数学能力和分析能力; 右半球专管非词语性的，它以形象而不是以词语进行思维，主管与空间合成概念有关的能力如空间认知和旋律等。 额叶病变时引起记忆、注意和智能方面的障碍; 顶叶病变时引起空间辨别障碍、失用症、躯体失认、忽略症和体像障碍; 枕叶病变时常引起视觉失认和皮质盲; 颞叶病变时引起听觉理解和短期记忆障碍; 范围广泛的大脑皮质损伤可出现全面的智能减退并且容易成为痴呆。 影响认知功能的因素 在评估患者的智能状态时，需考虑到几个因素: 患者的受教育程度以及语言的流利程度; 有无听觉和视觉的缺损，或表现为与痴呆相似的症状，如幻觉、视觉或妄想; 是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激。 认知功能减退的常见表现 认知速度减慢、反应时间延长、短时记忆容量减少 如显著的记忆丧失、危险行为、在熟悉的地域走失、多疑、交往能力差或情感缺失、睡眠障碍、自理困难等。 通过定向及短时记忆的简单评估可大体得知患者是否有认知损害 一般来说，即刻回忆困难提示抑郁，延期回忆困难提示痴呆。 人到30岁时开始记忆力减退，到80岁时难以掌握新概念。 老年人如对时间、地点、重要人物或熟人、病史等表达清楚为正常。 认知功能评定的目的 了解患者认知功能是否存在异常，以及异常的类型、程度、性质和范围，为制订康复、判定康复疗效提供依据; 在康复治疗过程中，能够及时认清由于认知功能障碍可能对肢体功能训练产生的不利影响，并将其降到最低程度; 及时发现认知功能障碍，有助于正确判断患者的功能状况，提高患者日常生活的独立性。 认知功能评定的实施方法 筛查法 特异性检查法 成套测验法 功能检查法 (一)意识障碍评定 1. 意识状态的初步判断 深昏迷、浅昏迷、昏睡、嗜睡 2. Glasgow昏迷量表(GCS) 在康复评定中，用于判断患者是否能配合检查，特别是在认知功能评定前作为筛查，以便了解是否能配合完成其他认知功能检查。 (二)简明精神状态检查(MMSE) (三)认知功能筛查量表CASI/CCSE 注意 是指在指定时间内关注某种特定信息的能力; 注意是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略或抑制无关刺激的能力，是对事物的注意是心理活动对一定事物的指向与集中。 由于这种指向和集中，人们才能够清晰的认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物; 注意是记忆的基础，也是一切认知活动的基础。 一种选择性反应。 指向与集中 指向:是指对认识过程所进行的选择(包括随意和不随意的选择)，这种选择不仅仅只是对 某种刺激活动的有意识的反映，而且也表现在对这些刺激活动的较长久的保持; 集中:是主体在客体上集中的心理活动，它不单是避开一切局外的和与该活动无关的内容， 而且还表现在对附加的干扰活动进行抑制。 注意的特点及分类注意本身不是一个独立的心理过程，它是伴随着感知、记忆、思维、想 象等心理活动的一种心理状态; 注意分类 按有无预定目的分 无意注意 有意注意 按参与器官分 视觉注意 视跟踪、形状辨认、划销字母测试等。 听觉注意 听认字母、词辨认、背诵数字、声辨认、听跟踪等。 注意的特征 注意的广度 注意的紧张度 注意的持久性 注意的转移性 注意的分配性 注意障碍的表现特征 觉醒状态低下 注意范围缩小 保持注意障碍 选择注意障碍 转移注意障碍 分配注意障碍 注意的常用评定方法 视跟踪 形状辨认 注意持久性检查 划销测验 听认字母 听跟踪 声识认 连线测验 注意广度的检查 数字广度测验(数字距/倒叙数字距) 注意分配的检查 声光刺激同时呈现 行为观察 觉醒水平 1.反应时检查 反应时/反应时间 指刺激作用于机体后到明显的反应开始所需要的时间，即刺激与反应之间的时距; 计时器 选择听觉反应时间或视觉反应时间的测定 2.等速拍击试验 要求被试者在5min内以每秒一次的速度进行连续拍击。 容量性检查-检查注意广度有无障碍 1.反应时检查 反应时/反应时间 指刺激作用于机体后到明显的反应开始所需要的时间，即刺激与反应之间的时距; 计时器记录 选择听觉反应时间或视觉反应时间的测定 2.等速拍击试验 要求被试者在5min内以每秒一次的速度进行连续拍击。 3.轨迹连线测验 是视觉探索和注意容量的测验; 以完成时间和操作的正确性为评定; A型(数字连线测验):测验大脑右半球的功能，即反映较为原始的知觉运动速率; B型(数字-字母连线测验):测验大脑左半球的功能，除包含知觉运动速率外，还包 含有概念和注意转移等能力。 选择功能 1.“A”无意义文字测验 2. 听运动检查法 3. 划消试验 4. 删字试验 注意选择性的检查 在外界干扰的情况下，要求患者指向并集中于某一特定对象; 可以采用听觉或视觉干扰 注意分配的检查 声光刺激同时呈现，要求受试者对刺激做出判断和反应; 行为观察是判断注意力状况的一种重要方法; LOTCA成套测验。 行为观察 是判断患者注意状况的一种重要方法; 与患者交谈时，注意患者的谈话和行为; 漫不经心的行为使患者不能掌握时间和完成任务，容易出现粗心的错误。 定向障碍脑损伤患者常常在对人物、地点和时间的定向(orientation)上表现出迷惑; 患者不能表明他/她现在何处，也可能迷路或走丢; 患者可能不能识别他人甚至自己。 记忆的评定 记忆是过去经历过的事物在头脑中的反映，是以往曾经发生和经历过的事物在大脑中留下 的痕迹; 是人对过去的体验、经验和事物的反映，是复杂的心理过程，包括识记、保持、再现 和再认四个基本环节; (过去经验在人脑中的反应)。 瞬时记忆 是指当感觉刺激停止后头脑中仍能保持瞬间映像的记忆。 短时记忆 是指信息保持在1min以内的记忆，是瞬时记忆和长时记忆的中间阶段。 长时记忆 是指信息在头脑中长时间保留的记忆。 记忆的基本环节 识记 是识别和记住事物积累知识经验的过程; 保持 是巩固已获得的知识经验的过程; 再现(recall、reproduction) 是对经历过的事物和体验以原貌再现的过程; 再认(recognition) 指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。 再现和再认 不在面前能重新呈现。 再次出现，感到熟悉，并能识别确认。 记忆障碍的类型 瞬时记忆障碍 短时记忆障碍 脑血管意外患者 长时记忆障碍 痴呆患者 记忆障碍的常用评定方法: 标准化的成套记忆测验 韦氏记忆量表(WMS) 适用于7岁以上的儿童及成人 临床记忆量表 适用于成人测验 Rivermead行为记忆测验法 记忆障碍的评定: 言语记忆 数字广度试验 词语复述测验 非言语记忆 画图的方法检查视觉图形记忆 思维功能 思维 是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高阶段，是人脑对客观事物的概括和 间接的反应。 概括:指它反映的不是个别事物或其个别特征，而是事物共同的、本质的特征和内在联系。 间接:是通过其他事物或事物的外部特征为媒介，间接的推论出事物的属性。 思维的特点: 思维的过程极为复杂，包括分析、综合、比较、抽象和概括、系统化、具体化等，其中分 析和综合是基本的。 思维过程 动作思维:以实际动作为支柱，不借助于言语和表象的思维。 形象思维:用表象进行分析、综合、抽象和概括的思维。 抽象思维:用概念、判断、推理的形式来反映事物本质和规律的思维。 思维的形式: 思维的主要形式是概念、判断和推理。 概念:是人脑对客观事物的一般特征和本质特征的反应形式，是思维的最基本单位，在认 识过程中，将事物经过分析、综合、比较、抽象、概括的思维过程而形成的，用词语来表 示。 判断:是由概念所组成的、对于思维对象有所肯定或否定的思维形式，判断以语句形式表 达出来。 推理:是一个或几个已知判断推理得出新的判断的思维形式。可分为归纳推理与演绎推理。 归纳推理:是从特殊到一般的推理。 演绎推理:是从一般到特殊的推理。 思维障碍分过程障碍和内容障碍两种。 过程障碍分为抽象概括障碍、思维动力性障碍、思维动机成分障碍。 内容障碍主要表现为妄想、超价观念和强迫观念。 (1)问题解决的思维过程 问题解决(problem solving) 指解决实际问题的能力，是消除事物的当前状态和期望状 态之间存在的差异的思维操作; 差异成为“问题”，期望状态成为目标。 问题解决的思维过程 ?认识和理解问题; ?制定和实施计划; ?评价解决问题的方法。 问题解决的评价应从评价其它认知功能开始，如无异常，再进一步评价问题解决能力; (2)功能障碍 ?不能认识存在的问题; ?不能计划和实施所选择的解决方法; ?不能检验解决问题的办法是否令人满意。 损伤部位在前额叶皮质; 知觉障碍评定空间定位障碍 (1)检查方法 绘图 图片检查 实物定位检查 (2)鉴别诊断 诊断前须先排除 感觉性失语，智能障碍所致不能理解检查者的要求; 偏盲、半侧空间失认等所致不能看见所有画面或物体; 运动协调障碍所致不能按照自己的意志摆放物体。 半侧空间失认 又称半侧空间忽略 单侧忽略 单侧不注意 表现为对大脑损伤灶对侧身体或空间物品不能注意以及对该侧身体或环境所发生的变化不 能做出相应反应或反应迟缓。 评定方法 1)Albert线段划消测验 2)Schenkenberg二等分线段测验 单侧忽略(半/单侧空间失认) 《运动疗法与作业疗法》于兑生、恽晓平 患者对脑损害部位(多为右侧顶叶、丘脑)对侧一半的身体(单侧身体忽略)及空间内的物体(单侧空间忽略)不能辨认; 与偏盲者不同，不能有意识地转动头部以补偿视野; 同向偏盲的视野缺损由于视束和视中枢受损所致; 视野检查和代偿动作检查鉴别 单侧空间忽略的检查 二等分线段测验/Schenkenberg等分线段试验 失认症 指患者丧失了对物品、人、声音、形状或者气味的识别能力。 指大脑损伤后，在没有感觉障碍、智力障碍或语言障碍的情况下对先前已知视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息辨认能力损害 失认症评定 视觉失认 失认症中最常见的症状; 患者的视力和视神经功能正常，视觉刺激虽然能够正常通过眼睛和视束，但在枕叶皮层不能得到正确的解释; 可将梳子、牙膏等物品(物体失认)、熟人的照片(面容失认)、颜色匹配图(颜色失认)、不同形状图片(图形失认)放在桌上，不能辨认者为阳性。 视觉失认 失认症中最常见的症状; 患者的视力和视神经功能正常，视觉刺激虽然能够正常通过眼睛和视束，但在枕叶皮层不能得到正确的解释; 可将梳子、牙膏等物品(物体失认)、熟人的照片(面容失认)、颜色匹配图(颜色失认)、不同形状图片(图形失认)放在桌上，不能辨认者为阳性。 听觉失认 患者不能辨认不同的声音，但其听力并没有下降或丧失; 判断声音的存在，但失去领会任何声音意义的能力; 请患者听日常熟悉的声音(如雷声、闹钟声、敲门、杯子相碰、拍手等)，答不正确者为阳性。 Gerstmann综合征 左右失定向:主试者下达“伸出您的左手”、“摸您的右耳”、“用您的右手拿这支笔”等口令，让受试者执行; 手指失认:不能按指令指出正确的手指，尤以2-4指分辨不清为常见; 失写:不能写出主试者口述的短句; 失算:完成笔算比心算更觉困难; 失用症 失用症/运用障碍 指脑损害者不是由于运动瘫痪、感觉丧失、共济失调或记忆、理解障碍等原因，不能做已习得的有目的或熟练的技巧性动作; 是后天习得的技能性运动的运用障碍。 传统失用症/运用障碍 运用是人类在外界刺激下或内在神经冲动下，通过大脑做出的有目的的、合乎内外环境要求的活动，是大脑与行为之间重要的连接方式; 运用的加工过程—三个步骤 意念性失用 是意念或概念形成障碍，是动作的构思过程受到破坏而导致的复杂动作的概念性组织障碍; 是较严重的运用障碍; 通常与意念运动性失用同时存在; 把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙;患者动作顺序颠倒为阳性。 产生动作意念和形成概念、制定运动计划及执行运动计划 意念运动性失用 是运动的计划和编排障碍; 模仿动作:检查者作举手、刷牙等动作，患者不能模仿者为阳性。发出口头指令让患者执行，不能完成者为阳性。 意念运动性失用 是运动的计划和编排障碍; 模仿动作:检查者作举手、刷牙等动作，患者不能模仿者为阳性。发出口头指令让患者执行，不能完成者为阳性。 痴呆的评定 痴呆 是一种由于脑功能障碍引起的获得性智能损害综合征，主要表现为全面的智能和记忆衰退，而无意识障碍。 按病因分类:原发性痴呆 继发性痴呆 按病变部位分类:皮质性痴呆 皮质下痴呆 边缘性痴呆 髓质性痴呆 多发性硬化性痴呆 阿尔茨海默病的临床表现: 发病缓慢、隐袭性起病 三大主症 日常生活能力下降 行为障碍 认知障碍 血管性痴呆的临床表现:早期症状 局灶性神经系统症状 痴呆 痴呆的常用筛查方法: MMSE由Folstein编制于1975年，是最具影响的认知缺损筛选工具之一。 主要用于痴呆筛查，不能用于痴呆鉴别; 评价:方法检查，对评定人员的要求不高，只要经合适训练便可操作，适合于社区和基层，其主要用途为检出需进一步诊断的对象。 其他 :长谷川痴呆量表(HDS) Blessed的常识记忆注意测验(IMCT) 痴呆简易筛查量表(BSSD) 认知功能的成套测验:Halstead-Reitan神经心理学成套测验(HRB) 洛文斯顿作业疗法 用认知评定成套测验(LOTCA)