瘦身减肥顾客资料卡

                  瘦身减肥顾客资料卡 日期：    年    月    日              卡项：          卡号：      开卡日期：      至     止 姓名： 生日： 年龄： 职业：   已婚 □   未婚 □ 子女人数： 住址： 电话： 电子邮箱： 体型：  □上半身肥胖    □下半身肥胖  □腰腹    □腿部    □全身肥胖 血型： 身高：      cm    体重：      kg 胸围：  腰围：  臀围： 1、开始过重时期 □婴儿期  □儿童期  □青春期  □怀孕期  □更年期  □成年后 2、健康情况 □胃肠  □肝功能（脂肪肝）  □睡眠  □血压（高、低）  □心脏  □月经 □乳腺  □贫血    □手脚冰凉    □怕热    □畏寒    □浮肿 3、亚健康症状 □食欲不振  □口苦    □二便    □妇科  □气血虚  □腰膝酸软  □皮松肉垮 □头晕头疼  □胸闷    □胸部胀痛  □肩颈酸痛    □腰背酸痛    □四肢酸痛 4、睡眠时间 睡眠（      ）小时    □ 熬夜  □多梦    □易醒 每日饮水量：约      大杯 5、饮食习惯 □三餐不正常  □饮食过量    □宵夜    □零食  □烟    □酒    □缺乏运动 6喜爱口味及食物 □辣或咸  □清淡    □适中    □甜食    □油炸    □素食  □腌食 □肉类    □海鲜类  □蔬菜    □水果    □面食    □点心 □米饭    □饮料    □冷饮    □白酒    □啤酒    □其他 7、脂肪 □硬      □软 8、工作压力 □大      □适中    □小                    每日工作时间          小时 9、药物 □有  药物名称          □无 减肥经验 □有  □无  方法：        10、排汗量 □多      □少      □适中 排 尿 量 □多  □少  □适中 11、最想瘦部位 希望体重 注意事项 12、形体及健康综     合分析及建议 13、皮肤状况 （1）肤色：□白皙      □萎黄        □暗沉        □肤色不均 （2）性质：□干性      □中性        □油性        □混合型    □敏感           （过敏源：花粉、金属、季节、食物、其他            ） （3）额头：□色斑      □出油        □暗疮        □萎黄      □皱纹 （4）眼周：□色斑      □黑眼圈      □眼袋        □皱纹 （5）脸颊： □色斑  □红血丝  □干燥  □毛孔粗大  □敏感 □皱纹 □假性 □真性 （6）鼻子：□黑头    □粉刺    □毛孔粗大      □暗疮 （7）下巴：□色斑    □暗疮    □毛孔粗大      □皱纹    □假性  □真性 14、现使用化妆品品牌 15、备注 咨询师签字：                                  顾客签字：                                      护理记录 姓名                                              档案号                  序号 日期   项目 使用产品 第（）次 余次 续次 顾客签名 技师签字 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30