左房黏液瘤的诊疗进展

左房黏液瘤的诊疗进展 左房黏液瘤的诊疗进展 临床和实验医学杂志2008年1月第7卷第1期?149? 左房黏液瘤的诊疗进展 许白兰(泉州市第一医院干部病房福建泉州362000) 【关键词】左房黏液瘤诊断治疗 左房黏液瘤是临床上较为常见的心脏良性肿瘤,鉴于其表现 多样,易被误诊,下面就左房黏液瘤做一综述,目的在于提高对该 症的认识,及时确诊及治疗. 心脏原发性肿瘤系罕见疾病,据文献报道,仅占尸检病例的 0.002%,0,300%,黏液瘤是心脏原发性肿瘤中最常见的类型, 在大多数病理学研究中占心脏原发性肿瘤的30%,50%,多见 于成人,年龄为30,60岁,70%为女性.国内认为心脏黏液瘤以 左心房最多见,约占心脏肿瘤的80%,其次为右心房,约占心脏 肿瘤的10%,90%以上为单发,左右心房的肿瘤有一共同特点, 即其蒂绝大多数附着于房间隔上,左右心室的黏液瘤均少见,尤 其是右心室最少见.黏液瘤极少数为多发,最常见的是双心房, 偶尔见于四个心腔,罕见发生在心脏瓣膜上或下腔静脉内. 1临床表现 临床表现多样,有心悸,气短,咯血,咳嗽,周身不适,腹胀,下 肢浮肿,贫血,偏瘫,失语及肢体栓塞等表现.其中,心悸,气短最 常见.其起因于流出道梗阻引起的循环紊乱.近年来常常见诸 报端:姜勤报道了1例左房黏液瘤被误诊为先天性心脏病二 尖瓣狭窄.贾勤惠等报道1例老年人左房黏液瘤以反复左心 心功能衰竭为主要表现.黎少林报道了3例以慢性支气管炎 表现的左房黏液瘤.我院曾报道1例以长期发热为主要表现的 左房黏液瘤.吴本清报道黏液瘤患者约有半数有栓塞表 现,儿童患者出现不明原因的外周血管栓塞时,应考虑到黏液瘤 的可能.苏雨江等报道1例左房黏液瘤误诊为病毒性脑炎. 刘菁等报道一例以多发脑栓塞为首发症状的左房黏液瘤等. 2诊断依据 临床诊断左房黏液瘤主要依靠超声.超声心动图诊断心脏 肿瘤是国内外公认首选和最佳的方法,具有无创,安全,可靠,可 反复检查及诊断准确率高的优点.二维超声可以清晰地显示黏 液瘤的大小,形态,位置及活动度,可以作出准确的诊断,是拟诊 心脏黏液瘤的首选方法.需要注意的是,若同一心腔内多发黏液 瘤,或少数巨大左心房黏液瘤充填整个心房或瘤蒂较短,使肿瘤 大面积接触心内膜时难判断,应多个切面显示肿瘤.如肿瘤附着 于房问隔,经食管超声可帮助经皮活检,特别是在右心房的肿瘤. 二维超声心动显像可显示黏液瘤内的透明区,即病理所见的出血 和坏死区.心房肿块的回声透明区有助于鉴别黏液瘤和血栓,但 中心性回声透明区也可见于血栓(因血块溶解引起的).一个团 块状的活动性肿块,呈卵圆形,边界清楚有蒂最可能的是黏液瘤, 肿瘤大小也可变化较大.有蒂,尤其是附着在房间隔,同时房室 瓣和心房大小正常.胸前超声最佳切面是剑突下和心尖四腔心, 也可结合经食管超声检查提高图像的分辨率J.二维超声对心 脏黏液瘤的诊断比较直观准确,但少数病例声像图不典型,未见 瘤体运动,容易与心脏恶性肿瘤和血栓混淆,检查时要从病史,临 床特征等加以鉴别. 目前临床上诊断左房黏液瘤主要靠彩色多普勒超声检查. 彩色多普勒超声检查可直接显示瘤体形态,大小,附着部位和蒂 的长短,而且可定量分析二尖瓣狭窄的程度,同时可以测定黏液 瘤充满二尖瓣口房室压差和瓣口有效面积,及判断阻塞的情况, 对黏液瘤诊断具有特异性,简便,易行,同时可为手术提供可靠依 据,目前基本取代了心导管及血管造影检查,选择性心导管和造 影检查虽可通过显示充盈缺损提示心腔内的占位性病变,但因其 有创,价格昂贵受到限制,重要的是心内导管有使肿瘤破溃脱落 引起栓塞甚至猝死的危险,应视为禁忌.左房黏液瘤在临床 上常易误诊为二尖瓣狭窄.在诊断过程中应与风心病二尖瓣狭 窄患者的左心房血栓鉴别,血栓多位于左心房的后上部,肺静脉 人口附近及左心耳内,附着面广,形态不规则,无滑动性,尤其是 伴有心房扩大和房室瓣狭窄.彩色多普勒超声易于鉴别.三维 超声心动图可以更直观地观察心房黏液瘤的空间形态,蒂的位 置,肿瘤的运动方式.心房黏液瘤的超声心动显像特征与肉眼所 见相关,超声心动显像表现为黏液瘤的形态具有柔顺性和可变形 性,手术切开为胶冻状并具有脆性J. 3治疗 心脏黏液瘤生长迅速(重量可每周增长1.2g,每年约增长 14g)lo].严重者肿瘤本身或脱落瘤块堵塞血流,房室通道受 阻,可出现体位性晕厥或猝死,且碎片或肿瘤血栓脱落引起的栓 塞可以致残,致死.心脏黏液瘤超声心动图可以提供准确诊断, 一 旦明确诊断,均应立即手术.高热,心力衰竭,脑梗死和红细胞 沉降率加快不应视为手术禁忌证.术前为预防瘤体脱落造成动 脉栓塞应让患者卧床休息,立即做好手术安排,以防瘤体脱落嵌 顿发生猝死.在检查时不可过多翻动,不可强求引出杂音的体位 性改变,以免发生危险,有报道8%的心脏黏液瘤患者在等候手 术过程中死亡",主要因为翻身较多出现体位性晕厥或致瘤组 织脱落猝死.值得注意的是,当心脏黏液瘤增大到一定程度, 尤其是蒂过长,在心动周期中规律活动可落人瓣口阻塞血流.黏 液瘤一般都不很结实,表面部分碎片易脱落,随血流漂动可造成 动脉栓塞.术后按心脏直视手术后护理常规护理,手术前后应密 切注意观察有无动脉栓塞症状出现. 4预后及展望 黏液瘤手术切除可完全治愈,极少数在术后几年再发,再发 的部位通常是在术前肿瘤切除的部位,也可在距切除较远的部 位.随着人们健康意识增强,诊断技术不断提高,左房黏液瘤目 前已不少见,其表现多样,易被误诊,临床医师需提高警惕,注意 识别,及时确诊及治疗,以降低其致残率和致死率. 参考文献 [1]姜勤.左房粘液瘤误诊先天性心脏病二尖瓣狭窄一例报告[J].医 学影像学杂志,1996,7(4):246. 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(下转第151页) 临床和实验医学杂志2008年1月第7卷第1期?151? 的高1倍.因此,合理把握剖宫产指征,努力控制并降低剖宫产 率是当前我们产科工作的重要任务. 3.1加强产前健康教育开展产前心理咨询,增强孕产妇心理 支持,提高孕妇阴道分娩的信心.进一步加强产前保健,降低巨 大胎儿和臀位的发生率.目前,在国内许多医院,"头盆不称"仍 是剖宫产的重要指征,但与过去几十年相比,最近20年以来,因 孕期营养过多或糖代谢障碍造成的胎儿体质量过大导致的相对 头盆不称明显增加.因此,加强孕期宣教,指导孕妇合理饮食十 分重要.告之产妇及家属,如有异常,应尽早诊治,及时纠正 臀位异常. 3.2确定成熟的分娩时机时机的确定,依赖胎儿成熟度及母 亲,胎儿对继续妊娠和分娩的耐受.胎儿窘迫的诊断应结合胎 动,胎心改变,胎盘功能检测,羊水性状,胎儿生物物理评分等综 合判断.目前,判断胎儿窘迫最准确的方法是间歇性胎儿头皮血 值测定,可及时,准确地判断是否真正存在胎儿窘迫,但其应用受 到实际情况的限制.如果提高胎儿宫内窘迫诊断准确性,则在一 定程度上可以降低剖宫产率. 3.3正确选择分娩方式阴道分娩是一个生理过程,但一次恰 当的慎重的剖宫产术远比一次困难的阴道分娩对母儿有利,故选 择分娩方式时需权衡利弊,严格履行全面告知,保证产妇及家属 充分的知情权和选择权.一般单胎估计体质量大于3500g或胎 头仰伸呈望星式者可考虑剖宫产,其他条件下可行阴道分娩, 而经产妇阴道分娩成功率会更高. 3.4提高产科操作质量提高产科基本操作技术水平,严密观 察产程,提高待产质量,在无绝对剖宫产指征时,给孕妇充分试产 的机会甚至于有剖宫产史的孕妇.提高胎儿窘迫诊断的准确性, 产前检查时及早纠正臀位,重视产程观察,严格掌握剖宫产指征. 在国内,关于有剖宫产史的妇女再次妊娠时经阴道分娩的大样本 资料的报道很少.现在,不争的事实是:上个世纪初Cragin的观 点,至今仍被我们遵循着,使有剖宫产史的孕妇再次剖宫产者占 95%以上,约占总剖宫产的6%一8%.因此,打破陈旧的观念, 吸取国外的经验,合理选择分娩方式特别是有剖宫产史的孕妇, 给一部分有剖宫产史的孕妇经阴道分娩的机会,对降低这部分孕 妇的剖宫产率应该是可行的. 3.5减少社会因素的干扰营造一个高度科学的,良好的医疗 工作氛围.医护人员应该具有高度的责任感和职业道德,正确应 对经济收入和医疗纠纷的压力.要重视并不断提高阴道分娩的 助产技术,以免因偏废了正确处理阴道分娩的能力而更难承受社 会因素导致的干扰.另一个重要的问题是,产科是一个高风险的 工作,为了真正有效地排除包括社会因素在内的,种种不合理的 因素对剖宫产率升高的影响,还必须有相关政策的保障.根据最 新的消息,新西兰的卫生组织在鼓励医生们避免社会因素的剖宫 产的同时,已经为拒绝因非医疗原因行剖宫产的医生寻求到了法 律的支持. 不能否认,剖宫产是解决难产及一些严重高危妊娠的重要手 段,挽救了无数母婴的生命,但滥用剖宫产所造成的结果更值得 我们深思.医学是在实践中不断探索,发展起来的.认识医 学是高风险职业的同时,更应该认识到我们的天职是救死扶伤, 解除病人的伤痛.以严谨的科学态度对待产妇,解除产妇的心理 负担,避免各种暗示及心理诱导,加强孕产妇监护,提高产科质 量,开展无痛分娩,鼓励支持无剖宫产指标的产妇经阴道分娩. 有效降低剖宫产率是一项难度较大的系统工程,必须有全社会的 支持,孕产妇和亲属的理解,医护人员不懈的努力以及医保 的完善和必要的相关法规的保障,相信通过各方面的共同努力, 过高的剖宫产率一定会得到有效地控制. 参考文献 [1]乔拉,朱启英,耿丽红,等.剖宫产率及剖宫产指征的变迁分析[J]. 新疆医科大学,2005,28(1):66—67. 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