对临床输液反应的讨论

◇医院制剂 ◇ 对临床输液反应的讨论 张 　群 (安徽省临泉县人民医院 ,临泉 　236400) 2000211221 收稿 摘要 　目的 　探讨目前临床上输液反应的主要原因。 　通过对比临床输液中加液方式、加入输液中药物的总剂 量、药物的配伍变化以及病人的体质、个体差异等 ,观察临床 输液。结果 　加入输液中药物的剂量愈大 ,品种愈多 ,发生 热原反应的机会愈多 ;病人体质差 ,输液时的环境及方式也 是输液反应的一方面。结论 　绝大部分输液反应与输液本 身无关。 关键词 　输液反应 ,热原累加 ;合理用药 ;限量检查 　　临床静脉输液是目前临床抢救危重病人和治疗疾病的 重要手段。在输液过程中出现的恶寒高热、严重时出现的休 克 (即热原)反应是输液中常见而十分危险的反应 ,医护人员 首先都会把结论定在输液上 ,说这输液有热原 ,不能使用。 我认为输液故然值得考虑和怀疑 ,但只注意输液本身是不全 面的 ,还应该考虑多种与此反应有关的因素。如所加入到输 液中的药物是否符合静脉注射液无热原的要求 ;是否考虑到 加入输液中热原的累加 ;加入输液中的药物是否有配伍方面 的问题 ;病人的体质状况、个体差异以及所患疾病的特性 ;输 液时的环境及方式等等。下面我就以上几个方面谈谈我的 看法。 1 　供临床应用的输液本身所存在的问题 有些输液 ,因为生产时的原辅料不合格 ;或注射用水污 染 ;生产工艺欠佳以及灭菌不彻底 ;或运输贮存过程中造成 瓶身细微破裂或瓶口松动等 ,都能造成临床上输液反应。所 以作为大输液的生产厂家和制剂室一定要严把质量关 ,按 GMP要求来生产和管理。同时在使用输液过程中 ,也应该 仔细检查输液是否有问题 ,如瓶身是否有细微破裂 ,瓶盖是 否松动漏气 ,输液中是否有异物等等。 2 　加入输液中的药品是否符合静脉注射无热原的要求 目前临床输液 (特别是葡萄糖注射液和生理盐水) ,往往 加入 1 种或几种 ,有时甚至超过 10 种其他注射液。最常用 的如抗菌素、维生素、激素、能量及一些中药制剂等。发生热 原发应时 ,在排除了理化配伍禁忌、输液器具、操作等因素 后 ,我院多年临床输液反应的情况分析 ,输液发生热原 反应多与加入的药品质量及剂量有关 ,大部分热原反应与输 液本身无关。我国药典对大多数供静脉注射的药品都规定 了热原项目检查。但通常对 5 ml 以下装量的注射液很少规 定此项检查。而 5 ml 以下注射液在临床治疗中非常普遍。 我院 1995 年使用的 2 ml 的复方丹参注射液加入输液中进 行滴注发生了 70 余例输液反应 ,通过查找原因 ,换了另一种 复方丹参注射液 ,输液反应也就没有了。还有 1999 年我院 连续出现了 50 多例因静注肌苷而导致输液反应 ,后来停用 肌苷注射液 ,输液反应也没有了。 3 　由于加入输液中药品剂量太大 ,而造成热原累加超过限 量 药典中规定的热原检查是个限量检查 ,要保证药液绝对 无热原是难以做到的。而人体对热原也有一定的承受程度 , 当累计输入血中热原到达一定限度 ,就会发生热原反应。近 年来不合理用药时有发生 ,特别是抗生素的剂量越用越大 , 远远超过药典规定的剂量。以氨苄青霉素为例 ,药典规定成 人 (按 50 kg 计)静滴 1 次 1～2 g ,相当于 20～40 mg·kg - 1· 次 - 1 ,与药典对热原检查该药的家兔剂量 25 mg·kg - 1相当 , 而临床就有医生将 4～8 g 一次投入 ,相当于 80～160 mg· kg - 1·次 - 1 ;还有盐酸林可霉素药典规定一次肌注或静注 016 g 相当于 12 mg·kg - 1·次 - 1 ,而有的医生用 118～310 g 加至 50 g·L - 1葡萄糖 500 ml 中静滴 ,相当于 36～60 mg· kg - 1·次 - 1 ,而药典对该药的热原检查是按家兔 5 mg·kg - 1 进行。该药典对该药剂量为热检查剂量的 712～12 倍。还 有输液中再加入其他小针剂 ;可想输液中累加热原会达到多 大程度。所以 ,我认为 ,临床输液不要加药品种过多 ,超大剂 量和多品种加药 ,有可能出现热原的累加 ,发生热原反应的 机会就多。 4 　输液反应与某些药使用不当、用药环境、疾病因素及个体 差有关 输液时加药除了注意到理化配伍禁忌外 ,一般很少顾及 其他因素。根据我院多年的临床 ,氨苄青霉素加入到葡 萄糖中 ,比加入到生理盐水中发生输液反应的机率要高 ,这 可能由于葡萄糖的弱酸性使氨苄青霉素降解生成微量致敏 性聚合物的缘故。 目前 ,临床输液广泛使用一次性输液器 ,空气经药液进 入瓶内。这样空气中的不溶性微粒 ,微生物和某些可溶性物 质被带入输液 ,输入人体同样可以引起热原反应 ,有时也会 因输液与人体温度差异太大 ,或滴速过快 ,都会引起热原反 应。 输液反应与某些疾病有关 ,如果患者具有发热或发热倾 向 ,当输液中大量加药 ,累计的内毒素量可刺激或诱发热原 反应的发生 ;或患者因长期疾病引起的体质虚弱、耐受力差 等都有可能发生热原反应。 综上所述 ,临床上一旦发生输液反应 ,应从各个环节查 找原因 ,不能仅归咎于输液本身质量。只有合理用药 ,提高 ·051· 安 　徽 　医 　药 　A nhui Medical and Pharm aceutical Journal 　2001 J un ;5 (2) 纯化水制备过程中的电阻率变化与质量控制 梁咏赋 (淮北矿业集团公司杨庄中心医院制剂室 ,淮北 　235025) 　　纯化水〔1〕,为原水经蒸馏法、离子交换法、反渗透法或其 他适宜的方法制得的供药用的水。其质量直接影响制剂的 质量。由于国家药品监督管理局规定了配制大容量注射剂 必须使用多效蒸馏水机〔2〕,而进入蒸馏机的原料水又必须是 纯化水 ,可见纯化水的质量控制对于医院制剂的重要性。我 院在纯化水的生产过程中 ,通过使用电导仪检测水的电阻率 变化来及时、准确、全面、系统控制水的质量 ,取得较为满意 的效果。 1 　电阻率的检测与电导仪的应用原理 111 　制水过程中 ,由于原水通过处理后仍含有大量的离子 , 这些离子 ,由于电场的作用 ,可以导电 ,根据溶液导电能力的 强弱 ,测定其导电度。电阻率与电导率是倒数关系。电导率 的单位为μs/ cm ,电阻率为 MΩ·cm - 1 。若溶液导电能力弱 , 电导率小 ,电阻率大 ,说明水中 Cl - 、Ca2 + 、Mg2 + 、SO42 - 、 CO32 - 等含量少 ,则水质好 ,反之则不好 ,所以通过电阻率数 值的变化来检测水质的变化 ,从而达到生产过程中的水质系 统控制。 112 　目前国内使用的电导仪常用 DDS211 系列型〔3〕,还有 其他较先进智能型。如我院使用的 D2 G2306B 型。把电导 仪电极直接接至电渗析、离子交换器、反渗透等机的合格水 出水口 ,设备工作时 ,水的电阻率变化 ,直接由数字显示。该 方法具有在线测量和监控补偿范围宽 ,测量准确、稳定 ,使用 方便等特点。 2 　电阻率变化对制水过程中的质控意义 我院纯化水制备的工艺流程为 :原水 →电渗析 →离子交 换 →纯化水。生产过程各环节由于操作、原水质、设备状况 等因素均影响水质的变化 ,通过电阻率的定时检测 ,可以较 准确、及时、全面地控制水质及早发现问题 ,针对性处理。 211 　原水 　机械过滤器采用无烟煤和石英砂双层滤料 ,截 留水中的悬浮物及粘胶质颗粒 ,再精滤 ,采用 10μm 的滤芯 进行过滤 ,浊度去除率 80 %以上 ,每次开起滤器 ,先排污 5 min ,后测量流出水电阻率一般在 10 - 3 MΩ·cm - 1以上。 212 　电渗析 　电渗析是膜分离技术 ,是离子交换树脂的另 2000212202 收稿 一种应用形式。电渗析制备的水一般作为离子交换树脂的 原水。每次开启机器 ,先排污一段时间 ,然后观测其淡化水 电阻率数值 ,在 0102～011 MΩ·cm - 1才属合格 ,使之引入离 子交换树脂交换 ,若电阻率出现大幅度变化或不合格 ,要采 取相应措施 ,从而控制水质 ,不然将直接影响后一工序的树 脂效能 ,甚至使之老化或毒化。 213 　离子交换 　电渗析合格水进入了离子交换经过复合床 〔阳 →阴 →阴 →阴·阳 (混床)〕交换处理水的电阻率上升 ,当 达到 1 MΩ·cm - 1以上 ,可以接至料桶中 ,作为多效蒸馏机的 原料水 ,也可作为配制普通制剂的溶液或试验用水。 3 　讨论 311 　尽管水中含有不同的离子 ,但通过电阻率的测定 ,也能 比较全面地反映水质的基本状况 ,从我们的实际操作来看 , 当电阻率达到要求时 ,经检测 ,水中的各种离子基本合格。 312 　纯化水的生产过程中各环节完全可以通过控制电阻率 来控制水质 ,如原水 10 - 3 MΩ·cm - 1以上 ,电渗析在 0102～ 011 MΩ·cm - 1之间 ,去离子水在 1～115 MΩ·cm - 1以上。在 树脂处理中 ,阴阳树脂处理后 ,测量电阻率至 1 MΩ·cm - 1以 上时 ,然后全检纯化水的各项指标 ,均符合要求 ,可见电阻率 可以较准确反映水的质量 ,减少了中间检测的环节 ,更易操 作。 313 　电阻率只能反映水中离子的变化 ,电阻率合格不能说 明水中细菌、热原等项也合格。因而 ,电阻率合格后 ,还必须 做上述指标的检测。 314 　电渗析机使用过程中的故障及离子交换树脂的老化和 毒化现象 ,均可通过电阻率的变化来监测。若通过故障排除 和相应的措施仍不能使电渗析出水电阻率达 0102 MΩ· cm - 1以上 ,树脂水电阻率降至 015 MΩ·cm - 1以下 ,必须对制 水设备全面检查和处理。 参考文献 1 　中华人民共和国药典 (2000 年版)二部 1 北京 :化学工业出版社 , 2000 :附录 186 2 　国家药品监督管理局《医疗机构制剂许可证》验收 ,2000 :5 3 　奚念朱 1 药剂学 1 第 3 版 ,北京 :人民卫生出版社 ,1996 :167 　 药品质量 ,提高医务人员业务素质 ,才是防止和减少临床输 液反应的有效措施。 参考文献 1 　南京药学院药剂学教研组编著 1 药剂学 ,北京 :人民卫生出版社 , 第 2 版 ,1985 :416～92 　徐爱文 ,李　晴 1 输液配伍时应注意微粒量的累加 1 中国医院药学杂志 ,1996 ;6 (5) :2073 　卫生部药典委员会 1 中国药典 (二部) ,北京 :化学工业出版社 , 1995 ;6 :655 ·151·安 　徽 　医 　药 　A nhui Medical and Pharm aceutical Journal 　2001 J un ;5 (2)