作者单位 :410011 长沙 ,湖南医科大学附
属第二医院精神卫生研究所
·综述·
儿童注意缺陷多动障碍治疗进展
苏林雁 李雪荣
注意缺陷多动障碍 (attention2deficit
hyperactivity disorder ,ADHD) 是儿童期最
常见的精神卫生问题之一 ,国外报道患
病率为 5 %~10 % ,国内对湖南省 7~16
岁儿童 ADHD 流行病学调查 (1990) 患病
率为 7. 25 %[1 ] 。占儿童精神科门诊的
30 %~50 %。国外经多年追踪研究发现
1/ 4~1/ 2 患儿成年后有人格障碍、反社
会行为、饮酒、服药或吸毒成瘾、伙伴关
系不良、自尊心低下、注意障碍、易冲动、
不安分以及焦虑、抑郁性障碍等 ,他们在
学习和未来事业上的成就明显低于同龄
人。早期干预是影响预后的重要因素之
一。现就近十年国内外在 ADHD 治疗方
面的研究进行综述 ,以期对 ADHD 的治
疗有所启迪。
(一) 药物治疗 :近年来 ,随着儿童
精神病学和精神药理学的发展 ,在儿童
ADHD 的治疗方面 ,也有长足的进步。
在北美 ,有大约 210 %~2. 5 %的学龄儿
童接受药物治疗[2 ] 。
11 精神兴奋剂 :精神兴奋剂目前仍
然是 ADHD 的首选药物。Bradly 在 1937
年第一次将苯丙胺用于儿童行为障碍。
苯丙胺的药理机制是提高中枢神经递质
多巴胺和去甲肾上腺素水平 ,抑制单胺
氧化酶活性。由于其副反应较多 ,国内
应用较少。哌醋甲酯 (methylphenidate ,
MPH ,又名利他林) 则是通过促进多巴胺
的释放、减少多巴胺再摄取及抑制单胺
氧化酶活性而起作用[2 ] 。Spencer[3 ]在复
习 155 篇 (5 608 例) 有关精神兴奋剂治
疗 ADHD 的对照研究文献后报道 ,在学
龄儿中其有效率为 70 %。Elia 的研究报
道使用一种或两种兴奋剂 ,有效率可达
96 %[4 ] 。MPH是治疗 ADHD 最常用的药
物 ,在美国其用量以每 4~7 年翻一番的
速度递增。用药后不仅注意障碍、多动
及冲动等 ADHD 的核心症状得到改善 ,
而且可以改善与 ADHD 相关的功能 ,如 :
坚持性、学校功课、社交功能 (与同伴的
关系、与父母的关系) 等 ,从而使行为矫
正、家庭治疗和补救的教育措施得以实
施[224 ] 。研究证明 ,在进行有关认知的心
理测验时 ,兴奋剂能够提高警醒水平、反
应时间、短时记忆、言语学习及非言语技
能 ,减少冲动性[3 ] ,故认为能改善认知功
能。使用哌醋甲酯的个体差异较大 ,靶
症状及剂量因人而异。一般在用药30~
60 分钟起效 ,作用持续 3~6 小时。由于
半衰期较短 (t1/ 2 1~2 小时) ,大多数患
儿需在中午第二次服药。为解决这个问
题 ,国外已出产 MPH 缓释剂 ,该药半衰
期较长 ,可以每日用药一次。常用剂量
为 10~40 mg/ d ,很少用至 60 mg/ d 以上 ,
一般以最小剂量达理想效果为宜[2 ] 。
Buitelaar等[5 ] 在儿童一次性服用 10 mg
MPH 后观察其在神经心理测验时的行
为 ,使用判别分析预测疗效。疗效好的
指征为 :智商较高、注意障碍明显、年龄
较小、症状较轻、不伴焦虑症状等。苯异
妥因 (匹莫林) 半衰期较长 (t1/ 2~12 小
时) ,服后 1~2 小时起效 ,持续 7~8 小
时 ,故每日服药一次即可。剂量为 20~
80 mg/ d。该药无明显反跳 ,据报道较少
产生药物依赖[2 ,4 ] 。
精神兴奋剂的副反应与剂量有关。
常见副反应为食欲减退、失眠、急躁、恶
心、呕吐、情绪改变、心率和/ 或血压增
高。食欲减退是用药的最大障碍 ,使很
多家长无法坚持。处理办法是早晚餐吃
好 ,以弥补中餐摄入的不足 ,或睡前加
餐。对身高体重的影响报道不一 ,一般
认为身高体重的减少是暂时的 ,服药第
一年的生长延迟可在第二年赶上。采用
药物假日 (即在上学的日子服药 ,在周末
和节假日停服)的方式可减轻此副反应。
用药患儿应经常检查身高、体重、心率、
血压 ,特别是在开始用药及增加剂量时。
部分患儿服药后出现激动、烦躁、焦虑等
症状 ,应及时减量或停药。对于失眠的
处理 ,可将第二次服药的时间提前 ,或合
并三环类抗抑郁剂、可乐定等。某些患
儿在下午或晚上 (大约用药 5 小时左右)
出现症状的反跳 ,导致做家庭作业困难 ,
很可能使家长认为药物无效 ,此时应向
老师了解儿童在校表现 ,以确定是否为
反跳现象。对于反跳现象 ,合并三环类
抗抑郁剂或可乐定有效。在用药一段时
间后停药也可能出现 ADHD 症状的反
跳、失眠及抑郁症状 ,应予注意[2 ,4 ] 。
以往认为随年龄增长 ,本症可自愈。
现在的研究发现到青少年期仍表现不同
程度的症状。尽管运动性活动的程度和
形式已减轻 ,有时达不到多动的诊断标
准 ,但注意障碍、冲动仍很突出 ,并且由
于进入中学后学习难度的增加 ,使很多
青少年患者因学习困难来诊 ,追溯病史 ,
有幼时多动现象可确诊[2 ] 。Spencer 报
道了 7 篇 (122 例) 有关精神兴奋剂用于
青少年的文献 ,均达中度以上疗效 ,认为
药物在青春期后仍然有效。以往认为精
神兴奋剂对青少年属禁忌 , Spencer 及
Cantwell 报道对青少年生长的抑制取决
于药物剂量 ,不会导致耐药及药物依
赖[2 ,3 ] ,但尚未见长期追踪资料。作者
认为为避免产生药物依赖 ,对青少年患
儿以首选抗抑郁剂或可乐定为宜。
Klorman 等[6 ]发现部分患儿在用药一段
时间后 ,药物逐渐失效 ,但又不宜增加药
量 ,此时应改用其他药物。
Spencer等[3 ]报道了 5 篇 (144 例) 精
神兴奋剂用于学龄前儿童的文献 ,达中
度以上疗效。但由于观察例数较少 ,尚
难下结论。Musten 报道早期干预有助于
提高自尊心、改善伙伴关系和亲子关系
(父母和子女之间一种相互依恋的关
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系) 、改善认知功能。但副反应更常见 ,
主要表现为 :悲伤、急躁、依赖行为、失眠
及食欲减退。对于症状严重、难于管理
的幼儿可以酌情选用[2 ,3 ,7 ] 。
21 三 环 类 抗 抑 郁 剂 ( tricyclic
antidepressants , TCA) :对于用精神兴奋剂
治疗无效者或因副反应不能耐受者应换
药。TCA 是最常用的二线药。其作用机
制可能是抑制突触前膜去甲肾上腺素和
52羟色胺的重吸收 ,从而提高突触后去
甲肾上腺素和 52羟色胺的浓度[2 ,4 ] 。
Spencer 等[3 ]在复习 29 篇 (1 060 例) 有关
TCA 治疗 ADHD 的文献后报道其有效率
为 93 % (但其中仅 62 %为对照研究) 。
常用药物为丙咪嗪和去甲丙咪嗪 (后者
国内尚未生产) 。TCA 可改善多动和注
意障碍 ,但改善认知的作用不像 MPH 那
样明显[2 ] 。Spencer 认为有一个对三环
类抗抑郁剂敏感的临床亚组 ,这组患儿
伴有较多的焦虑、抑郁症状。TCA 对伴
焦虑抑郁的患儿尤其适用[224 ] 。丙咪嗪
的常用剂量为 2. 5~5 mg/ (kg·d) ,临床
起效慢 ,约服用有效剂量 2 周才见效 ;维
持时间长 ,可以早上一次服用。该类药
物不引起症状反跳及失眠 ,并可防止使
用MPH 后症状的反跳[4 ] 。主要副反应
是对心脏的奎尼丁样反应 ,引起血压和
心率轻度增高 ,P2R 间期延长、QRS 波群
增宽 ,偶有猝死的报道[4 ] ,因而限制了
TCA 的临床应用。治疗前应测定基础血
压、心率 ,在用药过程中定期行心电图检
查。抗胆碱能副反应如镇静、便秘等也
常见。
31 可乐定 (clonidine) :是一种抗高血
压药物 ,主要兴奋中枢α2 肾上腺受体或
通过刺激γ2氨络酸 ( GABA) 释放而起作
用。自 80 年代开始 ,发现可乐定治疗多
发性抽动症 (tourette syndrome , TS) 有效 ,
并成为治疗 TS的首选药物。以后 Cohen
用于 ADHD 伴有抽动症者有效[2 ] 。近年
来 ,较广泛地用于治疗 ADHD ,并有上升
趋势[2 ,3 ] 。Swanson 报道 1995 年在美国
单独用可乐定治疗 ADHD 的处方有
89 000张 , 与 MPH 合 用 的 有 61 000
张[8 ] 。Steingard 用可乐定和 MPH对照研
究治疗 ADHD ,发现可乐定可减少多动 ,
提高对挫折的耐受性 ,使患儿听话、服
从 ,而对注意障碍效果不明显[8 ] ,有效率
为50 %~70 %。对于伴有抽动、违抗、品
行障碍、攻击性行为、睡眠障碍及 MPH
疗效不佳者效果尤甚。开始剂量为 0. 05
mg睡前服 ,可以充分发挥其疗效而减小
其镇静作用 ;逐渐加量 ,在 1~2 周内加
至 0. 15~0. 3 mg/ d ,分 3~4 次服 ,或至
产生疗效或副反应不能耐受时止。其治
疗作用起效慢 ,有的需一个月方见效。
用药过程中不宜突然停药 ,以免出现撤
药反应 (表现为多动、头痛、烦躁、血压和
脉搏增高、抽动症状加重等) [4 ] 。最常见
的副反应为过度镇静 ,轻者几周后可以
减轻 ;口干、恶心、畏光也常见。剂量较
大时可出现头昏、共济失调、血压和心率
降低。房室传导阻滞、QRS 波群增宽等。
用药期间应监测血压、脉搏和心电图 ,有
心血管病史及晕厥史者禁用[2 ,4 ,8 ] 。对
于用兴奋剂部分有效、用药后反跳、失眠
者可采用联合用药的方式。可乐定与兴
奋剂联合既可增加疗效 ,两药的副反应
又可相互抵消 ,尚可减少各自的用量 ,不
失为一种较好的配伍 ,一般采用早上服
用 MPH ,放学后服可乐定的方式[2 ,4 ] 。
Hunt 等
了另一种选择性α2 肾上腺
受体激动剂胍法新 (guanfacine) 用于治疗
ADHD的开放研究 ,发现对多动、冲动行
为和注意缺陷有效 ,半衰期较可乐定长 ,
副反应较可乐定轻是其优点[2 ,9 ] 。
41 非三环类抗抑郁剂 : Barrickman
等[10 ]使用布鲁普吡 (一种抗抑郁剂 ,能
抑制多巴胺回收 ,加强突触后多巴胺活
性 )与 MPH经双盲交叉对照研究 ,认为
与 MPH疗效无差异 ,抗胆碱能及心血管
系副反应轻微。Barrickman 等[11 ]在一项
应用氟西汀 (一种新型抗抑郁药 ,作用机
制为选择性地抑制中枢 52羟色胺再摄
取)治疗 ADHD 的开放研究中报道疗效
达 60 % ,剂量为 10~40 mg/ d ,早上一次
服。一般在达治疗剂量一周后症状改
善 ,副反应轻微且短暂 ,无 MPH 的食欲
减退和体重减轻副反应 ,也无 TCA 的抗
胆碱能及心血管系副反应 ,因而用于儿
童更安全 ,有较广的应用前景。对某些
使用 MPH 及丙咪嗪无效者也可试用卡
马西平、心得安、碳酸锂等[224 ] 。
(二)多向治疗 :近年来 ,人们注意到
ADHD是一种复杂的、引起多种问题的
精神障碍 ,任何单一的治疗往往难以达
到显著、持久的效果 ,需要综合的、多方
位的治疗。而将视线转向了多向治疗
( multimodal treatment ) [12214 ] 。1987 年 ,
Satterfield等基于他们对 117 例 ADHD 男
孩及其家庭的干预 ,首先详细报告了多
向治疗的效果 ,经治疗一年后 ,儿童反社
会行为、多动症状显著减轻 ,学业成绩、
自尊及总体功能显著改善 ;追踪三年 ,大
约 50 %的儿童有持久的改善[12 ] 。1990
年 ,美国国立精神卫生研究所 (NIMH) 发
起了一项由多单位协作的对 ADHD 进行
多向治疗的课题 ,被认为是儿童精神障
碍治疗史上第一个大型的临床试验[13 ] 。
多向治疗包括多种不同的治疗方式的结
合 ,如 :个体化的精神兴奋剂治疗和/ 或
对 ADHD 儿童及其家庭的个别或集体心
理干预 ,每一种治疗针对一个缺陷领域 ,
由心理学家、儿童精神病学家、特殊教育
教师等同时进行。ADHD 是一种异质性
疾病 ,其表现型上具有异质性 (即同样的
病理基础可表现为不同的精神病理现
象) ,如有的以注意障碍为主要症状 ,有
的以冲动为主要症状 ,影响其功能的心
理机制各不相同 ,故应根据儿童的不同
表现制定治疗
。病因学的异质性
(即相同的表现可能缘于不同的病因) 也
指向多种形式治疗 ,如儿童的症状与不
良的家庭环境、父母失和有关 ,医师可能
要提供婚姻和家庭治疗[4 ,13 ,14 ] 。
就心理社会干预分以下几方面介
绍。
11 对儿童的干预 : (1) 行为矫正 :行
为矫正是以行为主义和实验心理学为基
础 ,在治疗过程中采用一系列特定的程
序 ,建立一些适应良好的行为 ,消除一些
适应不良行为 ,从而达到治疗目的的一
门技术。治疗时以不良行为作为靶症
状 ,通过阳性和阴性的强化刺激 ,来增加
适应行为和减少问题行为。阳性强化物
可以是食物、玩具、某种特殊利益 ,或与
成人一起参加愉快活动的时间。行为治
疗对于社交技能、学习技能的提高效果
较好 ,而对于注意障碍、多动、冲动的效
果不如药物治疗明显。缺点是疗效不持
久 ,治疗常需要持续数月乃至数年[4 ,12 ] ;
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(2)认知行为治疗 :又称问题2解决治疗。
可以个别进行 ,也可以采用集体治疗的
形式。它将认知策略技术 (例如一步步
解决问题和自我监测) 与行为矫正技术
(例如阳性强化和模仿)相结合 ,其目的 ,
旨在提高行为矫正技术的持久性。在治
疗中采用自我监测、自我评估训练对于
增加自我控制能力有帮助[4 ] ; (3) 社交技
能训练 :是多向治疗的主要组成部分 ,
ADHD 冲动的行为方式常导致伙伴关系
不良 ,近年来 ,大量文献报道社交技能训
练对减少攻击行为、提高儿童的社交能
力及解决问题的技能有帮助。常采用直
接指导、模仿、反馈等方式 ,也可采用心
理剧的形式 ,如以某一儿童的攻击表现
或家庭生活为“脚本”,由治疗组的儿童
表演当前的人际关系 ,以激发儿童强烈
的情感 ,“观众”们也从中看到了自己的
“影子”。演出后 ,组织讨论 ,让患儿谈自
己的感受和想法。一般采用集体治疗 ,
每周一次 ,进行一年 ,在第二年改为每月
一次 ,以巩固疗效[4 ,12 ,13 ,15 ] ; (4) 个别心
理治疗和游戏治疗 :旨在提高儿童的自
尊、使儿童对自己的障碍有一个全面的
了解 ,提高对坚持服药的认识 ,对儿童控
制冲动、激惹和提高社交技能也有帮助 ,
尤其适用于伴有焦虑、抑郁的患儿[4 ,15 ] 。
也可采用心理剧的方式。游戏治疗则通
过游戏 ,引起患儿的兴趣 ,建立交往、纠
正行为。
21父母方面的干预 : (1) 父母训练
和咨询 :对父母进行训练 ,向他们提供关
于 ADHD 的理论知识和应付儿童异常行
为的策略 ,鼓励儿童的良好行为、忽视问
题行为。对父母训练不仅能减少儿童的
破坏行为 ,而且能提高父母的自信心 ,减
少家庭内的冲突 ,可以采用个别治疗方
式 ,也可以集体治疗。每次治疗时布置
家庭作业 ,下次汇报实践的体验、寻找最
适合的应付方式。可建立家校联系卡 ,
与学校合作治疗[4 ,12 ,14 ] 。训练父母协助
对儿童进行社交技能训练 ,效果更明
显[15 ] ; (2)家庭治疗 :儿童的问题常与家
庭结构、家庭内情感及观念交流格局有
关 ,其异常行为又导致家庭出现矛盾冲
突。家庭治疗以整个家庭作为治疗对
象 ,定期访谈 ,布置相应的家庭作业 ,学
习怎样一起协商和解决问题 ,改善家庭
中不适当的关系[4 ,12 ,14 ] 。
对于父母存在的心理障碍或因婚姻
冲突导致的家庭功能不良 ,也应有针对
性地提供咨询、干预 , 或给予婚姻治
疗[13 ,14 ] 。
31学校方面的干预 : (1) 学校技能
训练 :ADHD 冲动的行为方式常导致作
业出错 ,学校技能训练主要培养患儿精
确作业、仔细检查的能力。可以应用行
为矫正手段 ,由教师提供儿童行为和学
业的报告 ,根据这个报告 ,给儿童奖赏 ,
以利于儿童将学得的技能在学校应用。
对特殊学校技能障碍 ,例如阅读障碍、计
算障碍 ,应由特殊教育教师进行个别矫
正课程 ,并将儿童的问题提供给家庭教
师 ,以便在家庭中共同进行[4 ,14 ,15 ] ; (2)
矫正教室行为 :最适当的教室环境是让
患儿坐在教室的前边、靠近教师的位子 ,
这样教师能够经常注意并针对其不良行
为采取对策 ,儿童也更不容易分心。使
用家校联系卡每天记录儿童在靶症状方
面的进步 ,及时给予物质的或精神的奖
励 ,对在家庭和学校都有帮助 ,并可给心
理治疗师提供参考[14 ] 。
多向治疗需要较长的时间、较多的
精力和财力 ,家长往往很难坚持 ,因此 ,
提高依从性是一个很重要的方面 ,只有
使家长了解 ADHD 的不良预后 ,才能促
使他们坚持下去 ;对孩子不丧失信心 ,也
是重要的。研究证明 ,多向治疗较单一
药物治疗或行为矫正有明显的效果 ,值
得借鉴和推广[4 ,12214 ] 。
参 考 文 献
1 万国斌 ,杨志伟 ,罗学荣 ,等 1 湖南省 7~
16 岁儿童注意缺陷多动障碍流行病学调
查 1 中华精神神经科杂志 ,1993 ,26 :2982
3011
2 Simeon J G, Wiggins DM. Pharmacotherapy of
attention2deficit hyperactivity disorder. Can J
Psychiatry ,1993 ,38 : 4432448.
3 Spencer T , Biederman J , Wilens T , et al .
Pharmacotherapy of attention2deficit hyperac2
tivity disorder cross the life cycle. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry , 1996 , 35 : 4092
432.
4 Dulcan M. Practice parameters for the
assessment and treatment of children ,
adolescent , and adults with attention2deficit/
hyperactivity disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry , 1997 , 36 Suppl 10 : 85S2
121S.
5 Buitelaar J K, Van der gaug , Swaab2Barneveld
H , et al . Prediction of clinical response to
methylphenidate in children with attention2
deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry , 1995 , 34 :102521032.
6 Klorman R ,Brumaghim JT , Fitzpatrick PA , et
al . Clinical effects of controlled trial of
methylphenidate on adolescents with attention
deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry ,1990 ,29 :7022709.
7 Musten LM , Firestone P Pisterman S , et al .
Effects of methlphenidate on preschool children
with ADHD : cognitive and behavioral
functions. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry ,1997 ,36 : 140721415.
8 Cantwell DP , Swanson J , Connor DF. Case
study: adeverse rasponse to clonidine. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry ,1997 ,36 :5392
544.
9 Hunt Rd , Arnsten Aff , Asbell MD. An open
trial of guanfacine in the treatment of attention2
deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry , 1995 , 34 : 50254.
10 Barrickman LL , Perry DP , Allen AJ , et al .
Bupropion versus methylphenidate in the
treatment of attention deficit hyperactivity
disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry ,1995 ,34 : 6492657.
11 Barrickman L , Noyes R , Kuperman S , et al .
Treatment of ADHD with fluoxetine : a
preliminary trial . J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry ,1991 ,30 :7622767.
12 Hechtman L. Aims and methodological
problems in multimodal treatment studies. Can
J Psychiatry ,1993 , 38 :4582464.
13 Richters J E , Arnold LE , Jensen PS , et al .
NIMH collaborative multisite multimodal
treatment study of children with ADHD : I.
background and rationale. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry ,1995 ,34 :98721000.
14 Cantwell DP. Attention deficit disorder : a
review of the past 10 year. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry , 1996 , 35 :9782987.
15 Frankel F ,Myatt R ,Cantwell DP ,et al . Parent2assisted neurogen of Children′s social skills
training: effects on children with and without
attention2deficit hyperactivity disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry , 1997 , 36 :
105621064.
(收稿 :1998206201 修回 :1998209211)
(本文编辑 :钱越)
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