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儿童多动症治疗进展

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儿童多动症治疗进展 作者单位 :410011 长沙 ,湖南医科大学附 属第二医院精神卫生研究所 ·综述· 儿童注意缺陷多动障碍治疗进展 苏林雁  李雪荣   注意缺陷多动障碍 (attention2deficit hyperactivity disorder ,ADHD) 是儿童期最 常见的精神卫生问题之一 ,国外报道患 病率为 5 %~10 % ,国内对湖南省 7~16 岁儿童 ADHD 流行病学调查 (1990) 患病 率为 7. 25 %[1 ] 。占儿童精神科门诊的 30 %~50 %。国外经多年追踪研究发现 1/ 4~1/ 2...
儿童多动症治疗进展
作者单位 :410011 长沙 ,湖南医科大学附 属第二医院精神卫生研究所 ·综述· 儿童注意缺陷多动障碍治疗进展 苏林雁  李雪荣   注意缺陷多动障碍 (attention2deficit hyperactivity disorder ,ADHD) 是儿童期最 常见的精神卫生问题之一 ,国外报道患 病率为 5 %~10 % ,国内对湖南省 7~16 岁儿童 ADHD 流行病学调查 (1990) 患病 率为 7. 25 %[1 ] 。占儿童精神科门诊的 30 %~50 %。国外经多年追踪研究发现 1/ 4~1/ 2 患儿成年后有人格障碍、反社 会行为、饮酒、服药或吸毒成瘾、伙伴关 系不良、自尊心低下、注意障碍、易冲动、 不安分以及焦虑、抑郁性障碍等 ,他们在 学习和未来事业上的成就明显低于同龄 人。早期干预是影响预后的重要因素之 一。现就近十年国内外在 ADHD 治疗方 面的研究进行综述 ,以期对 ADHD 的治 疗有所启迪。 (一) 药物治疗 :近年来 ,随着儿童 精神病学和精神药理学的发展 ,在儿童 ADHD 的治疗方面 ,也有长足的进步。 在北美 ,有大约 210 %~2. 5 %的学龄儿 童接受药物治疗[2 ] 。 11 精神兴奋剂 :精神兴奋剂目前仍 然是 ADHD 的首选药物。Bradly 在 1937 年第一次将苯丙胺用于儿童行为障碍。 苯丙胺的药理机制是提高中枢神经递质 多巴胺和去甲肾上腺素水平 ,抑制单胺 氧化酶活性。由于其副反应较多 ,国内 应用较少。哌醋甲酯 (methylphenidate , MPH ,又名利他林) 则是通过促进多巴胺 的释放、减少多巴胺再摄取及抑制单胺 氧化酶活性而起作用[2 ] 。Spencer[3 ]在复 习 155 篇 (5 608 例) 有关精神兴奋剂治 疗 ADHD 的对照研究文献后报道 ,在学 龄儿中其有效率为 70 %。Elia 的研究报 道使用一种或两种兴奋剂 ,有效率可达 96 %[4 ] 。MPH是治疗 ADHD 最常用的药 物 ,在美国其用量以每 4~7 年翻一番的 速度递增。用药后不仅注意障碍、多动 及冲动等 ADHD 的核心症状得到改善 , 而且可以改善与 ADHD 相关的功能 ,如 : 坚持性、学校功课、社交功能 (与同伴的 关系、与父母的关系) 等 ,从而使行为矫 正、家庭治疗和补救的教育措施得以实 施[224 ] 。研究证明 ,在进行有关认知的心 理测验时 ,兴奋剂能够提高警醒水平、反 应时间、短时记忆、言语学习及非言语技 能 ,减少冲动性[3 ] ,故认为能改善认知功 能。使用哌醋甲酯的个体差异较大 ,靶 症状及剂量因人而异。一般在用药30~ 60 分钟起效 ,作用持续 3~6 小时。由于 半衰期较短 (t1/ 2 1~2 小时) ,大多数患 儿需在中午第二次服药。为解决这个问 题 ,国外已出产 MPH 缓释剂 ,该药半衰 期较长 ,可以每日用药一次。常用剂量 为 10~40 mg/ d ,很少用至 60 mg/ d 以上 , 一般以最小剂量达理想效果为宜[2 ] 。 Buitelaar等[5 ] 在儿童一次性服用 10 mg MPH 后观察其在神经心理测验时的行 为 ,使用判别分析预测疗效。疗效好的 指征为 :智商较高、注意障碍明显、年龄 较小、症状较轻、不伴焦虑症状等。苯异 妥因 (匹莫林) 半衰期较长 (t1/ 2~12 小 时) ,服后 1~2 小时起效 ,持续 7~8 小 时 ,故每日服药一次即可。剂量为 20~ 80 mg/ d。该药无明显反跳 ,据报道较少 产生药物依赖[2 ,4 ] 。 精神兴奋剂的副反应与剂量有关。 常见副反应为食欲减退、失眠、急躁、恶 心、呕吐、情绪改变、心率和/ 或血压增 高。食欲减退是用药的最大障碍 ,使很 多家长无法坚持。处理办法是早晚餐吃 好 ,以弥补中餐摄入的不足 ,或睡前加 餐。对身高体重的影响报道不一 ,一般 认为身高体重的减少是暂时的 ,服药第 一年的生长延迟可在第二年赶上。采用 药物假日 (即在上学的日子服药 ,在周末 和节假日停服)的方式可减轻此副反应。 用药患儿应经常检查身高、体重、心率、 血压 ,特别是在开始用药及增加剂量时。 部分患儿服药后出现激动、烦躁、焦虑等 症状 ,应及时减量或停药。对于失眠的 处理 ,可将第二次服药的时间提前 ,或合 并三环类抗抑郁剂、可乐定等。某些患 儿在下午或晚上 (大约用药 5 小时左右) 出现症状的反跳 ,导致做家庭作业困难 , 很可能使家长认为药物无效 ,此时应向 老师了解儿童在校表现 ,以确定是否为 反跳现象。对于反跳现象 ,合并三环类 抗抑郁剂或可乐定有效。在用药一段时 间后停药也可能出现 ADHD 症状的反 跳、失眠及抑郁症状 ,应予注意[2 ,4 ] 。 以往认为随年龄增长 ,本症可自愈。 现在的研究发现到青少年期仍表现不同 程度的症状。尽管运动性活动的程度和 形式已减轻 ,有时达不到多动的诊断标 准 ,但注意障碍、冲动仍很突出 ,并且由 于进入中学后学习难度的增加 ,使很多 青少年患者因学习困难来诊 ,追溯病史 , 有幼时多动现象可确诊[2 ] 。Spencer 报 道了 7 篇 (122 例) 有关精神兴奋剂用于 青少年的文献 ,均达中度以上疗效 ,认为 药物在青春期后仍然有效。以往认为精 神兴奋剂对青少年属禁忌 , Spencer 及 Cantwell 报道对青少年生长的抑制取决 于药物剂量 ,不会导致耐药及药物依 赖[2 ,3 ] ,但尚未见长期追踪资料。作者 认为为避免产生药物依赖 ,对青少年患 儿以首选抗抑郁剂或可乐定为宜。 Klorman 等[6 ]发现部分患儿在用药一段 时间后 ,药物逐渐失效 ,但又不宜增加药 量 ,此时应改用其他药物。 Spencer等[3 ]报道了 5 篇 (144 例) 精 神兴奋剂用于学龄前儿童的文献 ,达中 度以上疗效。但由于观察例数较少 ,尚 难下结论。Musten 报道早期干预有助于 提高自尊心、改善伙伴关系和亲子关系 (父母和子女之间一种相互依恋的关 ·281· 中华儿科杂志 1999 年 3 月第 37 卷第 3 期 Chin J Pediatr , March 1999 , Vol 37 , No. 3 系) 、改善认知功能。但副反应更常见 , 主要表现为 :悲伤、急躁、依赖行为、失眠 及食欲减退。对于症状严重、难于管理 的幼儿可以酌情选用[2 ,3 ,7 ] 。 21 三 环 类 抗 抑 郁 剂 ( tricyclic antidepressants , TCA) :对于用精神兴奋剂 治疗无效者或因副反应不能耐受者应换 药。TCA 是最常用的二线药。其作用机 制可能是抑制突触前膜去甲肾上腺素和 52羟色胺的重吸收 ,从而提高突触后去 甲肾上腺素和 52羟色胺的浓度[2 ,4 ] 。 Spencer 等[3 ]在复习 29 篇 (1 060 例) 有关 TCA 治疗 ADHD 的文献后报道其有效率 为 93 % (但其中仅 62 %为对照研究) 。 常用药物为丙咪嗪和去甲丙咪嗪 (后者 国内尚未生产) 。TCA 可改善多动和注 意障碍 ,但改善认知的作用不像 MPH 那 样明显[2 ] 。Spencer 认为有一个对三环 类抗抑郁剂敏感的临床亚组 ,这组患儿 伴有较多的焦虑、抑郁症状。TCA 对伴 焦虑抑郁的患儿尤其适用[224 ] 。丙咪嗪 的常用剂量为 2. 5~5 mg/ (kg·d) ,临床 起效慢 ,约服用有效剂量 2 周才见效 ;维 持时间长 ,可以早上一次服用。该类药 物不引起症状反跳及失眠 ,并可防止使 用MPH 后症状的反跳[4 ] 。主要副反应 是对心脏的奎尼丁样反应 ,引起血压和 心率轻度增高 ,P2R 间期延长、QRS 波群 增宽 ,偶有猝死的报道[4 ] ,因而限制了 TCA 的临床应用。治疗前应测定基础血 压、心率 ,在用药过程中定期行心电图检 查。抗胆碱能副反应如镇静、便秘等也 常见。 31 可乐定 (clonidine) :是一种抗高血 压药物 ,主要兴奋中枢α2 肾上腺受体或 通过刺激γ2氨络酸 ( GABA) 释放而起作 用。自 80 年代开始 ,发现可乐定治疗多 发性抽动症 (tourette syndrome , TS) 有效 , 并成为治疗 TS的首选药物。以后 Cohen 用于 ADHD 伴有抽动症者有效[2 ] 。近年 来 ,较广泛地用于治疗 ADHD ,并有上升 趋势[2 ,3 ] 。Swanson 报道 1995 年在美国 单独用可乐定治疗 ADHD 的处方有 89 000张 , 与 MPH 合 用 的 有 61 000 张[8 ] 。Steingard 用可乐定和 MPH对照研 究治疗 ADHD ,发现可乐定可减少多动 , 提高对挫折的耐受性 ,使患儿听话、服 从 ,而对注意障碍效果不明显[8 ] ,有效率 为50 %~70 %。对于伴有抽动、违抗、品 行障碍、攻击性行为、睡眠障碍及 MPH 疗效不佳者效果尤甚。开始剂量为 0. 05 mg睡前服 ,可以充分发挥其疗效而减小 其镇静作用 ;逐渐加量 ,在 1~2 周内加 至 0. 15~0. 3 mg/ d ,分 3~4 次服 ,或至 产生疗效或副反应不能耐受时止。其治 疗作用起效慢 ,有的需一个月方见效。 用药过程中不宜突然停药 ,以免出现撤 药反应 (表现为多动、头痛、烦躁、血压和 脉搏增高、抽动症状加重等) [4 ] 。最常见 的副反应为过度镇静 ,轻者几周后可以 减轻 ;口干、恶心、畏光也常见。剂量较 大时可出现头昏、共济失调、血压和心率 降低。房室传导阻滞、QRS 波群增宽等。 用药期间应监测血压、脉搏和心电图 ,有 心血管病史及晕厥史者禁用[2 ,4 ,8 ] 。对 于用兴奋剂部分有效、用药后反跳、失眠 者可采用联合用药的方式。可乐定与兴 奋剂联合既可增加疗效 ,两药的副反应 又可相互抵消 ,尚可减少各自的用量 ,不 失为一种较好的配伍 ,一般采用早上服 用 MPH ,放学后服可乐定的方式[2 ,4 ] 。 Hunt 等了另一种选择性α2 肾上腺 受体激动剂胍法新 (guanfacine) 用于治疗 ADHD的开放研究 ,发现对多动、冲动行 为和注意缺陷有效 ,半衰期较可乐定长 , 副反应较可乐定轻是其优点[2 ,9 ] 。 41 非三环类抗抑郁剂 : Barrickman 等[10 ]使用布鲁普吡 (一种抗抑郁剂 ,能 抑制多巴胺回收 ,加强突触后多巴胺活 性 )与 MPH经双盲交叉对照研究 ,认为 与 MPH疗效无差异 ,抗胆碱能及心血管 系副反应轻微。Barrickman 等[11 ]在一项 应用氟西汀 (一种新型抗抑郁药 ,作用机 制为选择性地抑制中枢 52羟色胺再摄 取)治疗 ADHD 的开放研究中报道疗效 达 60 % ,剂量为 10~40 mg/ d ,早上一次 服。一般在达治疗剂量一周后症状改 善 ,副反应轻微且短暂 ,无 MPH 的食欲 减退和体重减轻副反应 ,也无 TCA 的抗 胆碱能及心血管系副反应 ,因而用于儿 童更安全 ,有较广的应用前景。对某些 使用 MPH 及丙咪嗪无效者也可试用卡 马西平、心得安、碳酸锂等[224 ] 。 (二)多向治疗 :近年来 ,人们注意到 ADHD是一种复杂的、引起多种问题的 精神障碍 ,任何单一的治疗往往难以达 到显著、持久的效果 ,需要综合的、多方 位的治疗。而将视线转向了多向治疗 ( multimodal treatment ) [12214 ] 。1987 年 , Satterfield等基于他们对 117 例 ADHD 男 孩及其家庭的干预 ,首先详细报告了多 向治疗的效果 ,经治疗一年后 ,儿童反社 会行为、多动症状显著减轻 ,学业成绩、 自尊及总体功能显著改善 ;追踪三年 ,大 约 50 %的儿童有持久的改善[12 ] 。1990 年 ,美国国立精神卫生研究所 (NIMH) 发 起了一项由多单位协作的对 ADHD 进行 多向治疗的课题 ,被认为是儿童精神障 碍治疗史上第一个大型的临床试验[13 ] 。 多向治疗包括多种不同的治疗方式的结 合 ,如 :个体化的精神兴奋剂治疗和/ 或 对 ADHD 儿童及其家庭的个别或集体心 理干预 ,每一种治疗针对一个缺陷领域 , 由心理学家、儿童精神病学家、特殊教育 教师等同时进行。ADHD 是一种异质性 疾病 ,其表现型上具有异质性 (即同样的 病理基础可表现为不同的精神病理现 象) ,如有的以注意障碍为主要症状 ,有 的以冲动为主要症状 ,影响其功能的心 理机制各不相同 ,故应根据儿童的不同 表现制定治疗。病因学的异质性 (即相同的表现可能缘于不同的病因) 也 指向多种形式治疗 ,如儿童的症状与不 良的家庭环境、父母失和有关 ,医师可能 要提供婚姻和家庭治疗[4 ,13 ,14 ] 。 就心理社会干预分以下几方面介 绍。 11 对儿童的干预 : (1) 行为矫正 :行 为矫正是以行为主义和实验心理学为基 础 ,在治疗过程中采用一系列特定的程 序 ,建立一些适应良好的行为 ,消除一些 适应不良行为 ,从而达到治疗目的的一 门技术。治疗时以不良行为作为靶症 状 ,通过阳性和阴性的强化刺激 ,来增加 适应行为和减少问题行为。阳性强化物 可以是食物、玩具、某种特殊利益 ,或与 成人一起参加愉快活动的时间。行为治 疗对于社交技能、学习技能的提高效果 较好 ,而对于注意障碍、多动、冲动的效 果不如药物治疗明显。缺点是疗效不持 久 ,治疗常需要持续数月乃至数年[4 ,12 ] ; ·381·中华儿科杂志 1999 年 3 月第 37 卷第 3 期 Chin J Pediatr , March 1999 , Vol 37 , No. 3 (2)认知行为治疗 :又称问题2解决治疗。 可以个别进行 ,也可以采用集体治疗的 形式。它将认知策略技术 (例如一步步 解决问题和自我监测) 与行为矫正技术 (例如阳性强化和模仿)相结合 ,其目的 , 旨在提高行为矫正技术的持久性。在治 疗中采用自我监测、自我评估训练对于 增加自我控制能力有帮助[4 ] ; (3) 社交技 能训练 :是多向治疗的主要组成部分 , ADHD 冲动的行为方式常导致伙伴关系 不良 ,近年来 ,大量文献报道社交技能训 练对减少攻击行为、提高儿童的社交能 力及解决问题的技能有帮助。常采用直 接指导、模仿、反馈等方式 ,也可采用心 理剧的形式 ,如以某一儿童的攻击表现 或家庭生活为“脚本”,由治疗组的儿童 表演当前的人际关系 ,以激发儿童强烈 的情感 ,“观众”们也从中看到了自己的 “影子”。演出后 ,组织讨论 ,让患儿谈自 己的感受和想法。一般采用集体治疗 , 每周一次 ,进行一年 ,在第二年改为每月 一次 ,以巩固疗效[4 ,12 ,13 ,15 ] ; (4) 个别心 理治疗和游戏治疗 :旨在提高儿童的自 尊、使儿童对自己的障碍有一个全面的 了解 ,提高对坚持服药的认识 ,对儿童控 制冲动、激惹和提高社交技能也有帮助 , 尤其适用于伴有焦虑、抑郁的患儿[4 ,15 ] 。 也可采用心理剧的方式。游戏治疗则通 过游戏 ,引起患儿的兴趣 ,建立交往、纠 正行为。 21父母方面的干预 : (1) 父母训练 和咨询 :对父母进行训练 ,向他们提供关 于 ADHD 的理论知识和应付儿童异常行 为的策略 ,鼓励儿童的良好行为、忽视问 题行为。对父母训练不仅能减少儿童的 破坏行为 ,而且能提高父母的自信心 ,减 少家庭内的冲突 ,可以采用个别治疗方 式 ,也可以集体治疗。每次治疗时布置 家庭作业 ,下次汇报实践的体验、寻找最 适合的应付方式。可建立家校联系卡 , 与学校合作治疗[4 ,12 ,14 ] 。训练父母协助 对儿童进行社交技能训练 ,效果更明 显[15 ] ; (2)家庭治疗 :儿童的问题常与家 庭结构、家庭内情感及观念交流格局有 关 ,其异常行为又导致家庭出现矛盾冲 突。家庭治疗以整个家庭作为治疗对 象 ,定期访谈 ,布置相应的家庭作业 ,学 习怎样一起协商和解决问题 ,改善家庭 中不适当的关系[4 ,12 ,14 ] 。 对于父母存在的心理障碍或因婚姻 冲突导致的家庭功能不良 ,也应有针对 性地提供咨询、干预 , 或给予婚姻治 疗[13 ,14 ] 。 31学校方面的干预 : (1) 学校技能 训练 :ADHD 冲动的行为方式常导致作 业出错 ,学校技能训练主要培养患儿精 确作业、仔细检查的能力。可以应用行 为矫正手段 ,由教师提供儿童行为和学 业的报告 ,根据这个报告 ,给儿童奖赏 , 以利于儿童将学得的技能在学校应用。 对特殊学校技能障碍 ,例如阅读障碍、计 算障碍 ,应由特殊教育教师进行个别矫 正课程 ,并将儿童的问题提供给家庭教 师 ,以便在家庭中共同进行[4 ,14 ,15 ] ; (2) 矫正教室行为 :最适当的教室环境是让 患儿坐在教室的前边、靠近教师的位子 , 这样教师能够经常注意并针对其不良行 为采取对策 ,儿童也更不容易分心。使 用家校联系卡每天记录儿童在靶症状方 面的进步 ,及时给予物质的或精神的奖 励 ,对在家庭和学校都有帮助 ,并可给心 理治疗师提供参考[14 ] 。 多向治疗需要较长的时间、较多的 精力和财力 ,家长往往很难坚持 ,因此 , 提高依从性是一个很重要的方面 ,只有 使家长了解 ADHD 的不良预后 ,才能促 使他们坚持下去 ;对孩子不丧失信心 ,也 是重要的。研究证明 ,多向治疗较单一 药物治疗或行为矫正有明显的效果 ,值 得借鉴和推广[4 ,12214 ] 。 参 考 文 献 1 万国斌 ,杨志伟 ,罗学荣 ,等 1 湖南省 7~ 16 岁儿童注意缺陷多动障碍流行病学调 查 1 中华精神神经科杂志 ,1993 ,26 :2982 3011 2 Simeon J G, Wiggins DM. Pharmacotherapy of attention2deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry ,1993 ,38 : 4432448. 3 Spencer T , Biederman J , Wilens T , et al . Pharmacotherapy of attention2deficit hyperac2 tivity disorder cross the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 1996 , 35 : 4092 432. 4 Dulcan M. Practice parameters for the assessment and treatment of children , adolescent , and adults with attention2deficit/ hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 1997 , 36 Suppl 10 : 85S2 121S. 5 Buitelaar J K, Van der gaug , Swaab2Barneveld H , et al . Prediction of clinical response to methylphenidate in children with attention2 deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 1995 , 34 :102521032. 6 Klorman R ,Brumaghim JT , Fitzpatrick PA , et al . Clinical effects of controlled trial of methylphenidate on adolescents with attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,1990 ,29 :7022709. 7 Musten LM , Firestone P Pisterman S , et al . Effects of methlphenidate on preschool children with ADHD : cognitive and behavioral functions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,1997 ,36 : 140721415. 8 Cantwell DP , Swanson J , Connor DF. Case study: adeverse rasponse to clonidine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,1997 ,36 :5392 544. 9 Hunt Rd , Arnsten Aff , Asbell MD. An open trial of guanfacine in the treatment of attention2 deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 1995 , 34 : 50254. 10 Barrickman LL , Perry DP , Allen AJ , et al . Bupropion versus methylphenidate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,1995 ,34 : 6492657. 11 Barrickman L , Noyes R , Kuperman S , et al . Treatment of ADHD with fluoxetine : a preliminary trial . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,1991 ,30 :7622767. 12 Hechtman L. Aims and methodological problems in multimodal treatment studies. Can J Psychiatry ,1993 , 38 :4582464. 13 Richters J E , Arnold LE , Jensen PS , et al . NIMH collaborative multisite multimodal treatment study of children with ADHD : I. background and rationale. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,1995 ,34 :98721000. 14 Cantwell DP. Attention deficit disorder : a review of the past 10 year. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 1996 , 35 :9782987. 15 Frankel F ,Myatt R ,Cantwell DP ,et al . Parent2assisted neurogen of Children′s social skills training: effects on children with and without attention2deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 1997 , 36 : 105621064. (收稿 :1998206201   修回 :1998209211) (本文编辑 :钱越) ·481· 中华儿科杂志 1999 年 3 月第 37 卷第 3 期 Chin J Pediatr , March 1999 , Vol 37 , No. 3
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