冠脉闭塞部位的判定

null冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定山东省立医院 心内科 蒋世亮冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定心电图 CTA 冠脉造影 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死　左室下后壁既可由右冠脉供血，也可由回旋支供血。 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死右冠脉闭塞 右冠脉供血：左室下壁和后壁中部、右室和房室结。 右冠闭塞时，额面ST向量偏移指向Ⅲ导联，ST段抬高幅度ST Ⅲ ＞ ST Ⅱ。而且， ST向量背离Ⅰ导联的正极，造成Ⅰ导联的ST段压低。 　急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死　回旋支闭塞 回旋支供血：左室高侧壁、后侧壁、下壁。 回旋支闭塞时，ST向量偏移指向Ⅱ导联，ST段抬高幅度ST Ⅱ ＞ ST Ⅲ 。 Ⅰ导联的ST段在等电位线或抬高。 当ST段抬高的幅度ST Ⅱ = ST Ⅲ时，V4R导联对诊断右冠脉或回旋支闭塞有重要意义。回旋支闭塞时，V4R导联ST段在等电位线或压低，T波倒置。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 右冠脉近端闭塞 当左室下后壁缺血累及右室时，右胸前V4R导联出现ST段抬高伴T波直立。上述表现提示右冠脉近端的右室支闭塞。另外，还提示患者十分容易出现房室结阻滞。 右冠脉远端闭塞 右冠脉的右室支远端闭塞时，右室不被累及。 V4R导联ST段在等电位线，T波直立。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死左室后壁受累 急性ST段抬高型心肌梗死累及左室后壁（下后壁）时，水平面ST向量指向后壁。回旋支闭塞时，胸前导联（前壁）出现ST段压低。 V4R导联ST段压低，T波倒置。 回旋支分支闭塞引起左室后壁梗死时，由于胸前导联ST段压低，可能会被误诊为非ST段抬高型心肌梗死。然而，后壁梗死患者急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V7~V9导联ST段是抬高的。 左室侧壁受累 当下后壁心肌缺血累及左室侧壁时，水平面ST向量指向侧壁，Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高。右冠脉或回旋支闭塞时，均可引起侧壁缺血，回旋支闭塞最易引起左室侧壁缺血。 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V4R导联的诊断价值 下后壁心肌梗死时， V4R导联对于判断冠脉闭塞的部位有重要的意义。然而，由于右室壁较薄，ST段改变在右室对应导联比左室对应导联持续时间短。 当Ⅰ导联ST段在等电位线，ST段抬高的幅度ST Ⅱ = ST Ⅲ时，如未记录V4R导联，较难判断右冠脉或回旋支闭塞。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V4R导联的诊断价值 Foil等指出，当未记录 V4R导联时，V1~V3导联的ST段压低值之和与Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高值之和的比值有助于判断梗死相关动脉。该比值＞1，提示回旋支闭塞；该比值＜1，提示右冠脉闭塞。 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死孤立性右室心肌梗死的ST段改变： 注意右胸前导联ST段抬高，由于左胸前导联位于右室前方，左胸前导联可能出现ST断抬高。最初这种心电图表现可能与前壁ST段抬高型心肌梗死相混淆，但后来发现，其与前壁心肌梗死时的心电图表现是不同的。孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死时，胸前导联ST段抬高。值得注意的是，通过判断ST向量的方向确定罪犯冠脉闭塞的部位。 第一间隔支和第一对角支近端闭塞 闭塞部位越靠近前降支近端时，即第一间隔支和第一对角支近端闭塞时，主要缺血区在左室基底部，因而ST段抬高向量指向心脏基底部（指向aVR和aVL导联），ST段背离心尖部（ 背离Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。 ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死心电图表现为： aVR和aVL导联ST段抬高； Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低； V1导联ST段抬高（＞2mm），V2~V4导联ST段抬高； V5、V6导联ST段位于等电位线或下移。 而且，由于第一间隔支给房室结以下房室传导系统供血，该部位冠脉闭塞时，可能出现希氏束和右束支阻滞伴或不伴左前分支传导延迟或阻滞。ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死 第一间隔支和第一对角支之间闭塞 当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支之间时，主要缺血区位置较高，位于左室前侧壁，ST向量指向aVL导联背离Ⅲ导联。 心电图表现为: Ⅰ和aVL导联ST段抬高； Ⅲ 导联ST段压低(Ⅱ导联位于等电位线 )； V2~V6导联ST段抬高， V1导联ST段不抬高 ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死 第一对角支和第一间隔支之间闭塞 偶尔，第一对角支或中间支在第一间隔支之前从前降支直接发出。当前降支闭塞部位位于第一对角支和第一间隔支之间时，ST向量指向aVR导联和Ⅲ导联，背离aVL导联。 心电图表现为: aVL导联ST段压低； 下壁导联ST段抬高，Ⅲ 导联最为显著； V1~V4导联ST段抬高。 ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死 对角支远端闭塞 当对角支远端前降支闭塞时，ST向量偏移指向Ⅱ导联（心尖部）。心电图出现下壁导联ST段抬高， ST段抬高幅度ST Ⅱ ＞ ST Ⅲ 。 。 心电图表现为: aVR导联ST段压低； 下壁导联ST段抬高， Ⅱ 导联最为显著； V3~V6导联ST段抬高。 ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死左主干闭塞左主干闭塞 急性左主干闭塞时，前降支和回旋支供血区均受累， ST向量偏移指向aVR导联。另外，除 aVR导联导联ST段抬高，V1导联ST段也抬高。 Yamaji等报道，ST段抬高幅度ST aVR ＞ ST V1 。Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联ST段压低提示左室基底部心肌缺血。左侧胸前V2导联出现ST段压低提示左室后壁心肌缺血，左侧胸前导联（V4导联最常见）常出现显著ST段压低， ST段压低幅度STV6 ＞ ST V1。由于房室结以下特殊传导系统供血中断，常出现右束支阻滞。 左主干闭塞左主干闭塞 总之，急性左主干闭塞时，ST段可能出现以下改变： aVR导联ST段抬高（ST向量偏移指向该导联）； V1导联ST段抬高（ ST段抬高幅度ST V1 ＜ ST aVR ）； Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联ST段压低（左室基底部心肌缺血） ； V2左侧胸前导联ST段压低（左室后壁缺血）。 另外，常出现右束支阻滞伴或不伴分支阻滞 左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性 不同部位心肌梗死ST向量偏移是总结单支冠脉闭塞患者心电图表现得出的。其特异性和阳性预测价值很高，但敏感性相对较低。另外，ST向量偏移在某些情况下无意义或意义有限： 陈旧性心肌梗死； 原有ST段异常改变； 心室激动顺序改变（完全性左束支阻滞、心室起搏节律或心室预激）； ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性 冠脉多支病变； 冠脉优势分布异常或先天发育异常； 冠脉起源部位异常。nullThank you for your attention