第六讲 仲景脉学120327

null第六讲 仲景脉学 第六讲 仲景脉学 一、引言 (一)脉诊的意义 1.脉诊的目的 (1) 了解病证的部位[机位] A.里 浮沉 B.上中下三焦→脏腑 寸关尺 C.气血 左右 *时见错位 (2)了解邪正斗争的状态 《伤寒论·辨脉法》 问曰:病有战而汗出,因得解者,何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解也。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。 (3)了解气血的状态 《伤寒论·辨太阳中》第50条 “假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，此营气不足，血少故也” *还有气血运动的状况(升降浮沉) (4)了解阴阳平衡的状态 《伤寒论·辨脉法》问曰:脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。 (5)了解疾病的发展的趋势 《伤寒论·辨脉法》凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。null(二)脉诊的地位 《难经·六十一难》望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。 《张仲景原序》省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足;人迎、趺阳,三部不参;动数发息,不满五十。短期未知决诊,九候曾无髣髴;明堂阙庭[望],尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。 《伤寒论·辨太阳病脉症并治上》太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒。 null(三)脉诊的 1.病人体位 对坐 平心 仰掌 固腕 2.病人状态 平静 3.医者状态 潜心细审 4.候脉技巧 先诊 举按 寻(伏 鱼尺 上下 旁) 五十至 复审 null(四)当前脉学之弊 1.过分强调二十八脉 (1)脉不止二十八 A.七怪脉 《医学入门·死脉总诀》说:“雀啄连来三五啄，屋漏半日一滴落，弹石硬来寻即散，搭指散乱真解索，鱼翔似有又似无，虾游静中跳一跃，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不须药。” B.十死脉 上述七绝脉再加上偃刀脉、转豆脉、麻促脉为“十怪脉”: C.《温病条辨·中焦篇·湿温(疟、痢、疸、痹附)》五九、湿郁三焦,脘闷,便溏,身痛,舌白,脉象模糊,二加减正气散主之。null(2)二十八脉表述不清 浮脉有三、涩脉有三[实不止，七怪脉多归之] 2.重名轻实 (1)脉有名实、体象之别 (2)体为质象为标 (3)名为虚实为本 null(五)仲景脉学难用当今脉学概之 1.仲景早于叔和 2.仲景重实不重名 null二、阴阳是辨脉之总纲 《伤寒论·辨脉法》第1条 问曰:脉有阴阳,何谓也?答曰:凡脉大浮数动滑,此名阳也;脉沉涩弱弦微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。[*钱本分条,文字不必从钱本] (一)脉之阴阳 首论脉之阴阳,说明非常重要。 这是举例并未说全,故不对称: 阳 [实] 大 浮 数 动 滑 [紧] 阴 弱 微* 沉 [迟] [结] 涩 弦 细 null(二)脉数之阴阳 1.数与迟 《伤寒论·辨脉法》第2条 问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧;其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也,期十四日当剧。 第2条“浮而数”对“沉而迟”补出迟脉 第2条是讲结胸有初起与已成之别。初起为阳,其脉尚“浮而数”,如《伤寒论·太阳下》(138)“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”已成为阴,其脉“沉而迟”,如:《伤寒论·太阳下》(134)“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。” 注意:阴结不是纯阴结.是升降出入障碍重危证 2.齐与不齐[涩与非涩] 3.停与不停[结脉、代脉、促脉]null(三)脉形之阴阳 1.宽与窄 大与小(小) 这里讲的是一般情况,如大为实《伤寒论·阳明》(186)“伤寒三日,阳明脉动大”,但也主虚《伤寒论·太阳上》(30)“大为虚”,前者为阳,后者为阴。 2.厚与薄 (1)洪(大)与微 大脉与微脉相对是从其厚薄言.《伤寒论·阳明病》(186)“伤寒三日,阳明脉大。”《伤寒论·少阴病》(281)“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。” null(2)伏与微 A.“停” 隐伏不显 《伤寒论·太阳中》(94)太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振慄汗出而解,但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤。 太阳病--→脉阴阳俱停,必先振慄汗出而解 └→但阳脉微者,先汗出而解 └→但阴脉微者,下之而解 □赵本 太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振慄汗出而解,但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微(一作尺脉实)者,下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤(一云,用大柴胡汤)。(94)《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》 null3.聚与散 动*与结* 《伤寒论·太阳下》134条“太阳病脉浮而动数”指太阳中风伴在水饮停于心下的病证(结胸前兆证)。 《伤寒论·太阳中》125条“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血缔也,抵当汤主之。” 都是气血不流畅,动主要在气分,而结主要在血分。两者相比较：动,不流畅的程度较轻,为交结不重；随着交结有加重,动可以变为迟脉。结不流畅的程度较重(已属迟脉类) 今天“动脉”为数脉类,结脉为迟脉类。 不过125条之结非结脉而是结聚之象,结节之象. 动脉其形如滑。滑如珠，珠有散大之珠、卷聚之珠、紧结之珠[星]；流利之珠、滞涩之珠 null4.曲与折 缓转向为曲，急转向为折 曲注意突出部。 折注意转折点及方向。 null(四)脉态之阴阳 1.以脉之有力无力分阴阳。 (1)实与虚 “实脉”正对为“虚脉”,但《伤寒论》中,弱脉与虚脉常并称。 《伤寒论·太阳中》42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者”,很很明显讲的是浮而无力。 今天 虚脉:举之无力,按之空虚,即浮中沉三部均无力。 弱脉:柔细而沉。 null(2)紧与缓 《伤寒论·辨脉法》第八条 阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者,名曰缓也。 濡不是脉名,而是脉像,脉来相对无力。三部都见相对无力,就是太阳中风所讲的浮缓脉. null(3)紧脉与滑脉、弦脉 《濒湖脉学》滑脉与弦脉都为阳中阴脉,但在《伤寒论》中一为阳,一为阴。他们共同与紧脉构成一个实脉的体系: A.关于紧脉与弦脉 仲景常将弦脉与紧脉相对,处于相对不足的地位,故为阴。 a.紧弦区别的第一点,就是弦直不移而紧移/弦窄而紧宽 　　《伤寒论·辨脉法》第12条 脉浮而紧者,名曰弦也。弦者,状如弓弦,按之不移也。脉紧者,如转索无常也。 这里不是讲脉名,而是讲脉象,象中之态.弦脉与紧脉是两种脉,但脉形相似,其主病亦多类似,两者均主寒(含饮)主痛.故浮紧脉其主病意义与弦脉同.但二者一不移而守常,一移而无常. 　　《伤寒论·辨脉法》第13条 脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚。寒虚相搏,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。 “弦则为减”弦紧均主寒主痛,但紧为阳脉邪气盛;弦为阴脉[仲景],相比而言,正衰较重,其所主之寒与紧相较为“减” null□附:《伤寒论·辨脉法》第13条的相关说明 甲、大脉为阳是从总体言,而大脉又分虚与实,大而有力为实,大而无力为虚。大而无力之脉,其主病意义同芤脉。寒中兼虚,其主病意义同革脉, 乙、弦脉大,已不是弦脉。《濒湖脉学》“弦脉端直似丝弦” 虽然《濒湖脉学》还说“革脉形如按鼓皮,芤弦相合脉虚寒” 李时珍在这里也错误地理解了第十条,把紧与弦混为一谈了。 丙、弦脉有四要素:长直细均 丁、在同一脉位弦脉与滑脉不可能同见. 弦长而滑短；弦直而滑圆；弦细而滑大 nullb.紧弦区别的第二点,就是常弦柔而紧带刚. 《金匮要略·痰饮》12　脉双弦者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦者饮也。 这里的双弦就是移,就不是端直不移,就是紧。紧与弦均主寒,主饮,紧重而弦轻。 《金匮要略·胸痹》1 师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。 《金匮要略·胸痹》3 胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。 这里第1条的“阳微阴弦”,就是第三条的“寸口脉沉而迟,关上小紧数”寸口见阴脉,是正气不足；关脉见阳脉,是邪气有余。弦与紧对见.其病象在上，而机在中. 这里说明张仲景时代,事实上弦紧脉没有明确区分。 null⑵关于紧脉与滑脉 　　《伤寒论·平脉法》第21条 问曰:翕奄沉,名曰滑,何谓也?师曰:沉为纯阴,翕为正阳,阴阳和合,故令脉滑,关尺自平。阳明脉微迟,食欲自可；少阴脉微滑,滑者,紧之浮名也,此为阴实,其人必股内汗出,阴下湿也。 紧之浮名,即轻一层的意思.也就是说滑脉与紧脉同类,但其有力程度较轻. null2.以脉的流畅分阴阳 (1)关于滑脉与涩脉 既是相对,滑为流畅,涩不流畅。 又是相同,滑脉是流畅中有不流畅的因素。不稳定性又是涩脉的特征 引伸:稳变,静急 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》(4)伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。 null3.以脉的初久分阴阳 初来为阳,久按为阴. 　　《伤寒论·平脉法》第54条 问曰:翕奄沉,名曰滑,何谓也?师曰:沉为纯阴,翕为正阳,阴阳和合,故令脉滑,关尺自平。阳明脉微迟,食欲自可；少阴脉微滑,滑者,紧之浮名也,此为阴实,其人必股内汗出,阴下湿也。 《诊宗三昧-口问十二则-问初诊久按不同说》问脉有下指浮大。按久索然者。有下指濡软。按久搏指者。有下指微弦。按久和缓者。何也。答曰。夫诊客邪暴病。应指浮象可证。若切虚羸久病。当以根气为本。如下指浮大。按久索然者。正气大虚之象。无问暴病久病。虽证显灼热烦扰。皆正衰不能自主。随虚阳发露于外也。下指濡软。久按搏指者。里病表和之象。非脏气受伤。则坚积内伏。不可以脉沉误认为虚寒也。下指微弦。按久和缓者。久病向安之象。气血虽殆。而脏气未败也。然多有证变多端。而脉渐小弱。指下微和。似有可愈之机者。此元气与病气俱脱。反无病象发现。乃脉不应病之候。非小则病退之比。大抵病患之脉。初下指虽见乏力。或弦细不和。按至十余至渐和者。必能收功。若下指似和。按久微涩不能应指。或渐觉弦硬者。必难取效。设病虽牵缠。而饮食渐进。便溺自调。又为胃气渐复之兆。经云。安谷者胃。浆粥入胃。则虚者活。此其候也。 null4.以脉的来去分阴阳 (1)前为来后为去 　　《伤寒论·平脉法》 师曰:呼吸者,脉之头也,初持脉,来疾去迟,此出疾入迟,名曰内虚外实也。初持脉,来迟去疾,此出迟入疾,名曰内实外虚也。 《伤寒论·伤寒例》第19条 夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈,阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。夫如是,则神丹安可以误发,甘遂何可以妄攻,虚盛之治,相背千里,吉凶之机,应若影响,岂容易哉。况桂枝下咽,阳盛即毙,承气入胃,阴盛以亡,死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日、此阴阳虚实之交错,其候至微,发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,惜然不知病源,为治乃误,使病者殒没,自谓其分,至令冤魂塞於冥路,死尸盈於旷野,仁者鉴此,岂不痛。 (2)上为来下为去[另处加压] (3)阳为来阴为去[另处加压，推广] null5、以脉的静急分阴阳 《伤寒论·辨太阳病脉症并治上》伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。null三、脉要 (一)神(主在有力无力,从容和缓); *诊脉四要：神数形态 (二)三部异同 1.同则吉 　　《伤寒论·辨脉法》第十八条 问曰:脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。 2.不同则辨其要 《金匮要略·胸痹》3 胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。 病的重点在中焦。 《伤寒论·太阳下》 问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。 病的重点在中焦。 null(三)脉相应 1体脉相应 (1)脉与体型相应 (2)脉与年龄相应 (3)脉与性别相应 2病脉相应 　 《伤寒论·辨脉法》 伤寒咳逆上气,其脉散者死,谓其形损故也。 3季脉相应 《伤寒论·辨脉法》第十九条 师曰:立夏得洪大脉,是其本位,其人病身体苦疼重者,须发其汗。若明日身不疼不重者,不须发汗,若汗敢敢自出者,明日便解矣。何以言之,立夏脉洪大,是其时脉,故使然也,四时仿此。