肛肠科同意书

×××××医院 肛肠科手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 患者因病于 年 月 日入住我院肛肠科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为 。由于病情需要，经治医师建议于 年 月 日，拟行 手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为 。 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险： 1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。 2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。 3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。水肿不能完全吸收者需行修剪。特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。 4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。 5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。 6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。 7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。 8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。 9． 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的不良后果。 医患双方的共识： 1．医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 2．患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术。 3．本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的示，并确认医方已履行了告知义务；患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式二份，医患双方各执一份。 患者或近亲属或监护人或法定代理人签字： 医师签字： 年 月 日 年 月 日 PAGE 2 第 页