功能性腹痛综合征

功能性腹痛综合征（FAPS）又称慢性特发性腹疼或者慢性功能性腹疼，是指持续的或经常复发的腹部疼痛，病程超过半年，该病症与肠道功能无关，而与内源性疼痛调节系统的改变密切相关，采用当前的诊断方法，不能发现可以解释该病症的结构或代谢异常的一类的综合征引。   临床现　　FAPS患者习惯用手保护腹部，表现出腹痛很严重或不愿意让医生检查腹部，甚至因恐惧而闭眼。患者在陈述病史时，往往对腹痛描述得非常形象，但体格检查时，却不能明确指出腹痛最剧烈的部位。　 　　FAPS患者可有肌卫，但当其注意力分散后，肌卫可减轻或消失。当患者仰卧位存在腹壁触痛时，若抬头、抬躯干或下肢使腹肌变紧，也可引起类似的腹壁触痛或使触痛加重，即卡尔内（Carnett）征，这种征象常见于功能性疾病，但也可以见于半月线疝、腹直肌鞘血肿等器质性疾病。 　　当检查腹部压痛时，FAPS患者常诉有多部位压痛或广泛压痛，但对压痛的躯体反应与表情反应往往不一致。医师在反复触诊后可发现压痛部位不固定，在分散患者注意力后，压痛并不明显。检查反跳痛也存在同样的情形。 　　此外，罗马Ⅲ专家委员会还列举了闭孔肌征、腰大肌征等体征来鉴别FAPS与腹部炎症。 　　FAPS患者强调腹部包块的存在，事实上，患者所指腹部包块常为生理性的，如剑突、乙状结肠袢等。需要强调的是，对于拟诊断为FAPS的患者，一方面要通过体格检查寻找支持诊断的体征，同时也要注意排除或发现器质性疾病，如腹部动脉瘤，有1/3是在仔细腹部触诊时被发现的。 发病的可能机制 　　FAPS疼痛涉及范围广，且对三环类抗抑郁药（TCA）有反应（该药可同时作用于周围和中枢神经），但不能鉴别FAPS是外周神经源性疼痛，还是中枢神经源性疼痛。某些FAPS患者外周神经损伤可持续向脊髓传入伤害性刺激，导致中枢致敏。这类神经损伤常见于腹部手术或妊娠及分娩时盆神经的损伤。中枢致敏一旦建立，即使没有周围神经刺激或极小的刺激亦可引起疼痛。同时，FAPS患者常伴有抑郁状态，这表明，中枢神经系统对疼痛的调节异常在FAPS的发病中起重要作用。 　　疼痛的中枢调节包括针对伤害性刺激的时相调节系统（抑制性和兴奋性）和与伤害性刺激无关的张力调节系统（与机体的稳态有关）。疼痛下行调节系统（如阿片和去甲肾上腺素途径）起源于不同脑干区域，可被伤害性刺激自发激活，它们调节脊髓背角兴奋性，并由此决定肠道传入神经冲动上传到脑部的数量。疼痛下行调节系统可改变机体对伤害性刺激的敏感性。张力疼痛调节系统起源于脑干5-羟色胺神经核，即使在没有伤害性刺激的情况下，此系统亦可调节机体对疼痛的敏感性。 　　许多精神异常（尤其是抑郁）与中枢5-羟色胺信号减弱有关，表明慢性疼痛状态亦与5-羟色胺下行调节信号减弱有关，从而提示慢性疼痛与抑郁之间存在关联。大脑皮质是疼痛调节的主要区域，参与疼痛调节和情感反应的大脑区域（前岛叶皮质、前扣带回、前额叶正中皮质和杏仁核）和环路十分相似，这是FAPS患者在感觉疼痛的同时常有情绪改变的病理生理基础。　 　　早期不良生活事件和社会心理应激可导致FGID患者更易产生疼痛感觉。遗传因素、机体敏感性和应激事件在疼痛调节系统中也起一定作用，可诱发FAPS。 诊断 　　必须包括以下所有条件：① 持续或近乎持续的腹痛； ② 疼痛与生理行为（即进食、排便或月经）无关或偶尔有关；③ 日常活动能力部分丧失；④ 疼痛不是伪装的；④ 不符合可以解释腹痛的其他功能性胃肠病的诊断标准。诊断前症状持续至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。 治疗措施 一般治疗 　　确定治疗目标，应向患者讲明，FAPS与慢性关节炎等疾病一样，治疗目标是缓解症状、改善功能。FAPS患者须定期随诊，一般随诊2、3次后，就可建立相互信任的医患关系，此后可延长随诊时间，减为每2～3个月1次。 　　让患者主动参与治疗;患者主动参与治疗有助于控制病情。让患者记几周病情日记，特别是腹痛发生的诱因及腹痛时的情绪反应。这不仅可了解诱发病情加重的因素，有助于发现患者面对腹痛时的反应，也有助于精神科专家选择适当的行为治疗策略。 　　根据症状的严重程度制定治疗;中等度间断腹痛，且腹痛发生与心理应激显然有关的患者，往往对心理治疗的反应良好。也可先给予抗抑郁药（如TCA），患者在接受TCA治疗使腹痛减轻后，便渐渐能够接受心理治疗。 　　向精神专科医生咨询;患者一般不愿去看精神科医生，因为他们不了解精神治疗的益处，担心这会影响自己的声誉，或者觉得这只是内科医生的推托之词。因此，心理治疗最好作为缓解腹痛和精神压力的辅助治疗，应同时进行药物治疗和心理治疗。 　　多学科合作治疗疼痛;多学科合作的疼痛治疗模式可为慢性疼痛患者提供综合、合理、有效的康复治疗，有助于缓解难治性慢性疼痛，可帮助患者逐渐摆脱止痛剂。还有一个意想不到的好处是可能会发现原来漏诊的疾病。 药物治疗 　　抗抑郁药和抗焦虑;抗抑郁药尤其是三环类抗抑郁药（TCA）可同时发挥止痛作用和抗抑郁作用，缓解FAPS患者的疼痛。目前仅有少数临床对照试验，且试验结果尚不一致。与较新的抗抑郁药（如5羟色胺再摄取抑制剂）比较，TCA缓解疼痛更为有效。更新的抗抑郁药5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂在缓解疼痛方面更为有效。 　　仅在中重度FAPS患者中应用抗抑郁药。症状高度躯体化的患者若不能耐受常规量抗抑郁药，可先用极小量TCA，逐渐加量，或加用其他药物，或联合心理行为治疗，这是极为必要的。 　　应告知患者抗抑郁药治疗FAPS的有关知识：①改变脑内神经递质，减轻疼痛感觉；②所用剂量远低于精神疾病的用量；③用药几周后起效；④副作用将逐渐减小。 　　因长期应用苯二氮类药物可能产生依赖性或成瘾以及有可能降低痛阈、加重症状，不推荐长期服用。 止痛药物;多数止痛剂（如阿司匹林和非类固醇类抗炎药）疗效甚微，可能与药物作用靶点主要在外周有关。 　　应避免使用麻醉类止痛药，因为其不仅有使患者成瘾的可能，且可能会引起麻醉剂肠病（是指长期使用麻醉剂可导致肠道动力低下，痛觉敏感性增加）。若患者腹痛难以忍受，确实需要麻醉剂，医生应遵循麻醉剂的用药原则用药。 　　患者若长期服用麻醉剂，医生须向患者建议在几天至几周内逐渐停用，减量速度根据患者所服剂型及对药物的依赖程度来调整，必要时可短期服苯二氮类药物，以控制焦虑。可乐定有助于减轻药物撤退带来的不适症状和疼痛。同时启动包括多种药物和行为治疗的综合治疗计划。 　　抗惊厥剂;抗惊厥剂对慢性神经痛等慢性疼痛综合征有一定的疗效，且副作用较少，相对比较安全，成瘾性较小，可阻断疼痛和抑郁之间的恶性循环，用来替代TCA。其中研究较多的是加巴喷丁、卡马西平和拉莫三嗪。对一些难治性FAPS患者，可将抗惊厥剂作为一种辅助治疗手段。 　　其他药物 因为失眠可加重患者疼痛的感觉，打破慢性疼痛和睡眠障碍之间的恶性循环极其有利。药物（镇静类抗抑郁药、安眠药、镇静类抗精神病药）和非药物疗法（控制刺激强度、限制睡眠、肌肉放松训练）均可使用。 心理治疗 　　认知-行为治疗可帮助患者认识到自己错误的想法、感觉和行为，提高其控制症状的能力，使其学会处理应激事件或焦虑带来的内心巨大压力。如果医生将心理治疗作为辅助治疗方法及一种缓解疼痛、减轻躯体症状带来的不良心理应激的手段，患者就会乐意接受心理治疗。 　　心理治疗对多数FAPS患者有益，精神科医生的全程参与治疗将有利于心理治疗发挥作用。