保留膈食管裂孔、管状胃成形重建食管在胸段食管癌手术中的应用

保留膈食管裂孔、管状胃成形重建食管在胸段食管癌手术中的应用 保留膈食管裂孔、管状胃成形重建食管在胸 段食管癌手术中的应用 山东医药2011年第5l卷第l0期 保留膈食管裂孔,管状胃成形重建食管 在胸段食管癌手术中的应用 高学军.刘洪建,刘建伟,张连国.陈茂华,张庆广' (滨州医学院附属医院,山东滨州256603) 摘要:目的评价保留膈食管裂孔并行管状胃成形重建食管在胸段食管癌切除术中的应用价值.对55 例胸段食管癌患者行根治性切除术,术中不行膈食管裂孔切开游离食管及胃,并行管状胃成形重建食管.观察手 术并发症发生情况.结果55例术后近期均恢复良好,康复出院.术后随访6—13个月,无吻合口瘘及狭窄,胸胃 综合征,膈疝,反流性食管炎等并发症发生,无肿瘤复发.结论在胸段食管癌根治性切除术中不切开膈食管裂孔 游离食管及胃,并用管状胃重建食管更符合人生理解剖要求,可有效预防术后并发症发生,有实用价值. 关键词:食管肿瘤;胸段食管癌;食管裂孔;管状胃成形;食管癌根治术 中图分类号:R655.4;R735.1文献标志码:B文章编号:1002-266X(2011)10-0068-02 2008年l2月一2009年6月,我们对55例胸段 食管癌患者行食管癌切除手术中,采用不切开膈食 管裂孔游离食管及胃,并行管状胃成形重建食管,效 果满意.现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组55例中,男38例,女l7例; 年龄38—76岁.肿瘤部位:胸上段8例,胸中段32 例,胸下段15例;肿瘤直径3,8em.均经食管钡 餐造影和纤维胃镜检查,活检确诊.其中鳞癌53 例,腺癌2例.I期3例,IIa期11例,IIb期16 例,?期25例. 1.2手术方法均在全麻下行食管癌根治性切除 术. I.2.1游离食管及胃?胸上段食管癌采用左颈, 右胸,上腹正中切口人路,游离包括病变在内的胸段 食管全长,清扫纵隔淋巴结,止血后置管关胸;探查 并游离胃,注意保护胃网膜右血管及胃右动脉的第 1,3支,切开膈食管膜及腹膜反折,贲门处断胃,粗 丝线封闭食管断端,扩大膈食管裂孔至可通过3横 指,将游离胃予管状成形代食管,于管状胃最高点胃 底处缝2针牵引线标识胃大小弯侧,缝线与食管断 端缝扎线相连,将管状胃从膈食管裂孔经后纵隔食 管床主动脉弓后方自左颈部切口引出,与颈段食管 行端侧吻合.?胸中段及下段食管癌采用左胸后外 侧切口人路.先人胸探查游离食管,于膈上3—4 em离断食管,封闭其近远端,常规切除病变食管并 清扫纵隔淋巴结.切开膈上食管胸膜及膈食管膜, ?通讯作者 68 不切开膈食管裂孔,在距膈食管裂孔3,4cm处沿 肝脾沟切开膈肌,环形切开腹段食管腹膜反折,将远 端食管经裂孔自腹侧引出.常规游离胃,行管状成 形,将管状胃自膈食管裂孑L引入胸腔,在主动脉弓下 或弓上食管床内,取管状胃近胃底处胃体后壁(近 大弯侧)与食管断端行端侧器械吻合.将管状胃的 胃底浆肌层与较高处纵隔胸膜缝合固定2针,以期 建立新的His角.间断缝合纵隔胸膜3,4针,将管 状胃固定于食管床.膈裂孔与管状胃浆肌层缝合2 — 3针固定. 1.2.2管状胃成形游离胃后,保留胃网膜右动静 脉血管弓,从小弯侧胃底至胃角与胃大弯作一平行 曲线,距大弯侧距离4—5em,平行缝合切除贲门和 小弯侧胃组织,缝扎切缘出血处并行浆肌层缝合包 埋,使胃成管状【】】.尽量少切胃底部,保证管状胃 有效长度和吻合口血运. 2结果 本组55例,术后均康复出院.病理诊断同术 前,食管及胃切缘均未见肿瘤细胞.术后发生胸腔 积液并部分肺不张3例,喉返神经受累声嘶2例,心 律失常7例,无吻合口瘘或狭窄,膈疝及胸胃排空障 碍发生.术后随访6—13个月.术后1个月上消化 道x钡餐检查示空腹无胃潴留,胃排空良好,平卧 位时无明显胃食管反流现,管状胃位于食管床内. 患者每餐均能进食普食约300ml,无进食后心悸,胸 闷,气喘等胸胃综合征表现,无明显烧心,反酸,胸痛 等反流性食管炎症状,夜间均能平卧睡眠.47例术 后行放疗,l9例行顺铂+5一氟尿嘧啶方案化疗.所 有病例均无肿瘤复发. 山东医药2011年第51卷第10期 3讨论 传统的胃代食管手术,术后留置于胸膜腔的胃 由于双侧迷走神经干被切断,胸胃张力下降,加之胸 胃解剖生理的变异,较易导致无张或低张的扩张型 胃,其可压迫心肺而引起心慌,胸闷,气喘等不适,甚 至反复发生肺部感染及肺不张,称之为胸胃综合征. 有学者曾试行将胃纵向缝缩折叠成管状或剪裁胃大 弯缝制成顺置或倒置的胃管与食管吻合J,但因缝 缩后的胃压迫纵隔器官且不能增加胃的长度或操作 复杂,未能成为常规术式. 3.1管状胃成形的优势目前,管状胃成形已较广 泛地应用于食管癌切除术后的食管重建.其有 以下优点:?胃的延展性得到充分发挥,可以使胃有 足够的长度在胸腔内或颈部任何部位在完全无张力 —8 下进行吻合.我们发现,管状胃能将胃延长5cm.胃有足够长度和丰富的血液循环是减少吻合 口瘘发生的关键.管状成形后胃壁张力下降, 胃组织血管张力相应减小,血管口径增大,单位时间 内血流量增加;吻合口位置越低胃组织血流量越大, 血供就越丰富J,管状胃的长度优势有利于吻合口 的愈合,减少吻合口瘘及狭窄的发生率.本组未发 生吻合口瘘和狭窄.?管状胃纳入后纵隔食管床, 因其直径与食管相近,食物在胸胃中滞留时间减少, 不会引起胸胃综合征,可有效预防和减少心肺并发 症j.研究证实,管状胃成形尤其适于低肺功能 的食管癌患者,可减少术后远期的肺功能损害.本 组无胸胃综合征发生.?将管状胃置入食管床内, 胃壁在主动脉弓后间隙内轴向受压折叠,可能在胃 腔内形成一高压区,主动脉弓对胃壁的压迫有的一 定抗反流作用.本组无反流性食管炎发生.?管状 胃能将胃尽可能地延长,故可切除较长的食管,保证 吻合口处食管切缘与病灶上缘有足够的距离,从而 减少吻合口处癌复发.本组切缘均为肿瘤细胞阴 性.?管状胃形成,胃小弯侧的胃壁细胞被切除,胃 酸分泌相对减少,减少了吻合口溃疡的发生.?术 后x线检查看不到传统术式的胸胃影,便于及时发 现胸腔积液,肺部感染及肺不张,及时了解胸膜,肺 脏等是否出现转移灶. 3.2不切开膈食管裂孔游离胃的优点食管癌术 后发生胃食管反流的主要原因是食管胃连接部抗反 流结构及功能的丧失和胃排空延迟.在正常情况 下,食管下括约肌部位的高压带形成与膈脚收缩有 关,膈脚若不能对食管下括约肌施以压力,就可能出 现反流[22.食管癌切除手术切除了食管下括约肌, 切断了迷走神经,重建后的上消化道胃食管反流发 生率高.而保留膈食管裂孔的完整性,就使其对裂 孔处胃组织发挥"钳闭"作用,防止胃食管反流.膈 脚收缩可使膈裂孔在腹压增高时相应地缩小以挤压 管状胃,可与主动脉弓对胃壁的节律性压迫起协同 抗反流作用.此外,传统术式切开膈食管裂孔入腹 游离胃,重建后的裂孔形态不规整,缝合过紧易致狭 窄,过松则易发生膈疝.本术式管状胃与食管管径 相近,缝合膈肌时不涉及裂孔的松紧度,因此可减少 术后胃食管反流及膈疝的发生. 总之,我们认为,食管癌切除术中采用保留膈食 管裂孔游离胃,将胃管状成形重建食管操作简单,接 近患者生理解剖要求,可有效减少术后并发症,达到 根治效果,具有实用价值. 参考文献: [1]张灿斌,李筒,郑建,等.胃管成形术在食管重建中的可行性研究 [J].河南科技大学(医学版),2005,23(3):175—179. [2]王其彰.食管外科[M].北京:人民卫生出版社,2005:346-555. [3]SugimaehiK,YaitaA,UeoH,cta1.Asaferandmorereliableop— erativetechniqueforesophagealreconstructionusingagastrictube [J].AmJSurg,1980,140(3):471-474. [4]PierieJP,DeGraafPW.PoenH,eta1.Impairedhealingofcervical oesophagogastrostomiescanbepredictedbyestimationofgastricse- rosalbloodperfusionbylaserDopplerflowmetry[J].EurJSurg, 1994,160(11):599-603. [5]8oyleNH,PeareeA,HunterD,eta1.Intmoperativescanninglaser Dopplerflowraetryintheassessmentofgastrictubeperfusionduring esophagealresection[J].JAmCoilSurg,1999,188(5):498-502. [62IkedaY,NiimiM,Kans,eta1.Clinicalsignificanceoftissueblood flowduringesophagectomybylaserDopplerflowmetry[J].JThorae CardiovascSurg.2001,122(6):1101—1106. [7]齐战,朱德成,陈万生,等.胸胃对食管癌围手术期呼吸功能的影 响[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(3):150—152. [8]黄建豪,付俊慧.王卫光,等.管状胃代替食管对食管癌术后肺功 能的影响[J].临床和实验医学杂志,2008,7(10):29-30. (收稿日期:2011-01-07) 69