临床资料髋臼旋转截骨术

临床资料髋臼旋转截骨术 临床资料 1.1 一般资料 自2002年12月,2003年3月采用改良髋臼周围截骨术治疗髋臼发育不良9例9髋。全部为女性。手术时平均年龄为36.5岁(15,48岁)。骨性关节炎分级:?级3例，?级5例，?级1例。1例另一侧进行了Chiari截骨术。无股骨头畸形。术前和术后进行临床和放射线分析。平均随访4个月(3,6个月)。选择患者的:CE角<20?，髋关节疼痛，最大外展位骨盆正位片髋关节对合良好，并据此进行术前设计。 1.2 手术技术 全麻。侧卧位，患肢在上，可被动活动。切口呈弧形，顶点位于大粗隆尖端近侧8cm，两端沿股骨纵 轴，止于大粗隆基部。Y形切开阔筋膜张肌。在臀中肌大粗隆止点处显露臀中肌的前后缘，骨膜剥离子从关节囊剥离开臀中小肌。用摆锯横截大粗隆，然后连同臀中小肌翻向头侧至髋臼缘上3cm，牵拉固定在髂骨。结扎并切断梨状肌和短外旋肌群的近侧部分(防止损伤供应股骨头血供的旋股内侧动脉)。 关节内探查。显露出关节囊前上后面，“T”形切开(在关节囊外侧纵形切开，沿着髋臼缘横行切开)。探查关节内结构，1例?级骨性关节炎患者进行了囊变刮除植骨。 髋臼缘上1.5cm处截骨，C型臂X线透视确定截骨的角度和方向。先用直凿截骨至10cm深，然后用弯凿沿着髋臼弧度球形截骨，直至髋臼内板。注意截骨后的髋臼不能太薄。从关节囊上钝性分离股直肌的反折头，显露髋臼前缘。屈曲髋关节，向前方牵拉开髂腰肌，触及耻骨上支的基部，这样可直视下进行耻骨截骨。 将截骨后的髋臼旋转至所需要的部位，C型臂X线透视证实髋臼完全覆盖股骨头后，用2或3枚斯氏针固定髋臼。生理盐水冲洗手术野，将大粗隆复位并用钢丝固定。筋膜下放置负压引流管。 术后，卧床3周，两个腋杖支撑下负重10kg8周，单个腋杖支撑下步行4周。3个半月左右X线片示截骨处骨愈合后取斯氏针。 2 结果 2.1 临床分析 平均手术时间为2h50min。术中失血量平 均为700ml。术前5例Trendelenburg征阳性，术后为0例。 2.2 放射线分析 见1。平均CE角:术前6.3?，术后为34.5?。平均Sharp角:术前48.6?，术后为36.9?。髋臼指数角:术前25.9，术后8.7。平均髋臼-头(A-T)指数:术前61.2%，术后为88.0%。平均股骨头垂直指数:术前1.09，术后0.83。水平指数:术前1.66，术后1.57。 表1 放射线指标评价略 2.3 并发症 关节内截骨1例，术后血肿1例。无深部感染或深静脉血栓，无异位骨化，无股外侧皮神经损伤，无固定物移位和折断，无髋臼截骨节段坏死和移位，无截骨部位(髋臼和大粗隆)骨不连和延迟愈合。 3 讨论 手术治疗髋臼发育不良的方法包括:各种(即:单，双，三相)骨盆截骨，Chiari内移截骨，髋臼造盖成形术，髋臼周围截骨术(髋臼旋转截骨术，Bernese髋臼周围截骨术)和全髋关节置换术。 许多类型的骨盆截骨术用以恢复髋臼发育不良的髋关节为更加正常的力学结构，但其中一些很难用于青少年或成人。单相(Salter)截骨术矫正的角度受到限制，因为耻骨联合作为旋转轴缺乏弹性。Steel三相截骨术 〔1〕 的坐骨截骨处距离关节非常远，当矫正角度大时，可能造成坐骨畸形和骨不连。髋臼旋转截骨 〔2,4〕 的优点为球形截骨，截骨处移位后接触良好，利于骨愈合，使用较小的内固定就能获得较 大的稳定。但是，这种截骨术经常造成关节内截骨，截骨后的髋臼容易出现坏死，而且球形髋臼截骨的技术要求高。Bernese髋臼周围截骨术 〔5〕 通过多边形截骨将髋臼从周围的骨盆中分离出来。其优点是截出的髋臼节段大，缺血性坏死的危险性小，截骨部位相对稳定，不需要髋人字石膏固定。其缺点为不是所有截骨都在直视下进行，非球形截骨面容易造成髋臼移动后髋关节中心向前移位，而且移位后多边形截骨面成为点状接触，不利于骨愈合。手术技术要求高。手术时间长，出血量大。全髋关节置换术无论骨水泥还是非骨水泥假体治疗年轻、活动量大的患者都存在较高的失败率和较短的假体生存率。 本手术为了避免髋臼旋转截骨和Bernese髋臼周围截骨术的缺点，采用髋臼上后方环绕髋臼球形截骨，截至髂骨内板，这样保存了截骨后髋臼的内板血供，减少了缺血性坏死的发生率，而且避免了关节内截骨。本组出现1例关节内截骨是第一例手术，未截至内板所致。外侧弧形切口，大粗隆截骨显露避免了臀中肌的损伤，保护了髋关节的外展功能。这种入路可以显露坐骨和耻骨近髋臼部位，两部位的截骨能在直视下进行，避免了手术的盲目性。有大粗隆截骨后骨不连的报道，但是本组病例全部愈合。围绕股骨头旋转中心的球形截骨，髋臼能够大幅度地矫正，实现股骨头的覆盖和包容，术前后的X线片指标证实了这一点(表1)。髋臼截骨的关键是避免髋臼节段的外侧移位，使股骨头向内侧和远方移位。本组病例的术前后垂直和水平指数证实，截取的髋臼旋转后可使股骨头同时向远方和内侧移位。本手术改变骨盆内壁的形状不明显，不影响怀孕和阴道分娩。骨盆后柱完整，球形截骨后截骨面接触良好，无需植骨，较少的内固定即可获得良好的稳定性，允许早期活动，截骨部位愈合良好。本组病例未出现骨不愈合和内固定问题。良好的显露和截骨后髋臼的良好血运允许术中切开关节囊检查髋臼唇缘并行修复。旋转后的近解剖位置的髋臼有利于将来可能的全髋关节置换术。 本手术通过相对简单、容易掌握的技术，良好的显露和 手术视野达到截骨后髋臼的重新定位，实现髋臼和股骨头的最佳对合，获得股骨头的良好包含和覆盖，从而增加关节面承重区域，防止骨性关节炎的发生。