1例小切口内镜辅助下左侧甲状腺叶切除术的手术配合

1例小切口内镜辅助下左侧甲状腺叶切除术的手术配合 1例小切口内镜辅助下左侧甲状腺叶切除术的手术配合 随着腔镜技术的发展，小切口内镜辅助下左侧甲状腺叶切除术(minimal invasive endoscope assisted thyroidetomy，MIET)已成为目前头颈外科医生公认的甲状腺癌微创手术治疗方法之一。该手术是通过内镜协助，利用超声刀、频电刀等达到甲状腺癌根治的目的，具有创伤小、出血少、疼痛轻等优点。以下为1例甲状腺癌患者施行MIET手术的手术配合。 1 资料与方法 1.1一般资料 患者，年龄38岁，B超检查发现甲状腺形态失常，左侧甲状腺腺叶上极可见一大小0.1×0.2cm大小肿物，质硬，界不清，无明显包膜。 1.2方法 在全身静脉复合麻醉下进行，患者水平头过伸仰卧位，在做标准前下颈线弧形型切口，长约3.0cm。切开皮肤、皮下组织。向上及下翻瓣。切开白线，牵分带状肌，显露左侧腺叶并探查。左侧腺体切除:断峡部，离断左侧甲状腺悬韧带，扩分环甲间隙;结扎血管;仔细分离甲状腺后背膜;避开入喉前段喉返神经。 1.3结果 手术顺利完成，手术时间210min，术中出血30ml，术后留置引流管2d，术后住院3d，术后未发生并发症。 2 手术配合 2.1术前配合 2.1.1术前访视，MIET几年开展的新技术，患者对MIET手术方法，疗效缺乏了解，存在疑虑，为此，向患者介绍MIET手术的优点。同时说明手术可能出现的情况，尽量使患者了解手术过程，帮助患者减轻焦虑、恐惧心理，积极配合手术治疗。 2.1.2物品准备 超声刀线头、内镜机组、小容器、灯罩、内引皮管、慕丝线、敷贴、水节、5ml针筒、小号薄膜巾、洁污袋、护套、头皮针、冠脉(大、小)、高力电刀头、4.0 8根vircal可吸收线，6-0佳修，导尿用物(PRN)，(备进口高负压球600ml)。手术布类:头颈包，三衣包，单衣 体位:颈仰卧位，准备头圈，肩垫，脚后跟垫，尾骶垫，小棉垫。麻醉方式:全麻。手术器械:特殊仪器，MIET包，MIEF建腔器，内镜，备高力拉钩，盐酸肾上腺素，内用0.9%NS，美兰。1961或1962 迪康，多抹棒，strip。 2.2术中配合 2.2.1巡回护士配合 2.2.1.1仪器放置与调试，将内镜机组放置在患者头前方，并妥善固定。开启内镜摄像系统等仪器，开备用状态。 2.2.1.2患者手术体位安置，全麻后安置患者，肩下放置肩垫，使患者处于头过伸仰卧位，双上肢置于躯干两侧固定，双下肢用约束带于膝上固定，骨隆突处(枕部，尾骶部，双足跟)置敷贴保护，预防压疮发生。 2.2.1.3并发症的预防 术后出血，与术中止血不充分有关，在临近手术结束时，嘱麻醉师适当升高血压以充分止血。由于喉返神经与腺体非常贴近，故术中易损伤，所以术中需注意仔细解剖，明确后再行离断组织。 2.2.1.4操作配合 手术开始与结束前与器械护士认真清点手术用品，连接视频及各种线路，并妥善固定;调节好各种仪器的参数，运行内镜系统，打开光源，调节白平衡;连接吸引装置;调节超声刀，电刀至额定功率。观察患者生命体征、出血量;关注手术进程，及时传递台上所需物品，认真填写手术记 录单，认真检查患者的安全，防止躁动坠床。 2.2.2器械护士配合 提前20min洗手，上台清点物品。配合医生消毒、铺巾，与巡回护士一起连接各种管道和连线;递15号小圆刀片作做标准前下颈线弧形型切口，长约3.0cm。切开皮肤、皮下组织。向上及下翻瓣。切开白线，牵分带状肌，显露左侧腺叶并探查。左侧腺体切除:断峡部，离断左侧甲状腺悬韧带，扩分环甲间隙;分离结扎甲状腺上动静脉的近侧分属支;牵上极向近中下，分离结扎甲状腺上动静脉的背外侧分属支;转至侧外份，紧贴腺体被膜逐步分离腺叶背外侧的小血管;牵腺叶向近中对侧，仔细分离甲状腺后背膜;分离结扎上位甲旁腺上方血管，将上位旁腺及其血供纳入下方;紧贴背膜分离结扎甲状腺血管，避开入喉前段喉返神经后，钳夹切断Berry氏韧带。左侧甲状腺腺叶上极可见一大小约1.0×0.6cm大小肿物，质硬，界不清，无明显包膜，与周围组织无明显粘连。术中冰冻报告"左侧甲状腺微小乳头状癌"。术中与患者家属知情谈话后，行左侧改良选择性颈清(?，?，?，?区)。左侧改良选择性颈清:顺气管左侧壁竖直往下断扎，转而横向右，避开胸腺后，于胸骨上缘水平向左断扎纤脂组织至气管右侧壁止。沿气管左侧壁自下而上锐钝分离，将纤脂组织与气管食道分开;沿颈鞘内侧壁自下而上锐钝分离，将纤脂组织与颈鞘分开;按假象平面分离技术保留上位旁腺及其供血;纵向剖开气食管沟站下段纤脂组织，分解出喉返组织;自颈根处始往上将沟内纤脂组织自椎前筋膜面剥离，然后在约环勺关节水平横断。打开胸锁乳突肌前缘，分离至内侧后缘，定位出Erb's点及副神经位置。纵向剖开颈鞘，上达二腹肌后腹水平，下至锁骨水平。切断肩胛舌骨肌，保留舌下神经降支，游离颈总动脉，颈内静脉和迷走神经。平锁骨上缘断纤维脂肪组织，向上牵引，离断胸锁乳突肌后缘纤维脂肪组织，保留颈丛皮巴结。冲洗创面，补充止血。置右侧锁骨下负压引流两条，分层缝合关闭创口。手术过程平顺。术闭即送患者去PACU，切除组织送病理科。 2.3术后护理 2.3.1患者处理 患者苏醒后在复苏室继续观察15min，予以监测生命体征，观察引流管是否引流通畅，无特殊情况，由复苏室护士协同工人送回病房;术后2,3d回访患者，注意有无并发症，做好回访记录。 2.3.2器械处理 镜头单独清洗、浸泡、流水冲净后软布擦干。常规器械流水冲净后入清洗锅清洗，再冲洗干净、烘干，最后放入30?,40?恒温箱内1,2h后上油保存[1]。导线类先用柔软湿布擦，再用75%乙醇擦拭晾干，不可折叠及过度弯曲，无角度盘旋平放[2]。 3 小结 内镜手术需要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手术效果，术前充分完善各项准备工作，巡回护士掌握各种仪器的使用和性能，熟悉手术步骤，术中正确安置体位，及时提供术中所需物品，加强术中并发症预防，器械护士熟悉手术部位的解剖结构，掌握手术步骤、器械性能及使用，以便准确、有效的配合手术，缩短手术时间，保证手术顺利完成。 参考文献: [1]顾向军.内镜辅助下经皮置椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的手术配合[J].护理与康复，2010，9(6):549. [2]汪美君，郑慧霞.腹腔镜下脾切联合断流术9例的手术配合[J]. 护理与 康复，2011，10(7):634. 编辑/蔡睿琳