医药学论文-关节镜下膝前交叉韧带与后交叉韧带联合重建

医药学论文-关节镜下膝前交叉韧带与后交叉韧带联合重建 作者：孙磊，宁志杰，田 敏，宁廷民，张 红，罗 毅，马清元，高加智，刘欣欣 【关键词】 前交叉韧带 摘 要：［目的］探讨膝关节双交叉韧带损伤的临床特点，评估关节镜下前交叉韧带(ACL)与后交叉韧带（PCL）联合重建的技术和效果。［方法］自2001年9月~2005年2月，13例病人（13膝）经关节镜检查证实ACL和PCL均断裂，其中5膝伴后内侧角(PMC)、内侧副韧带损伤(MCL)，4膝伴后外侧角损伤(PLC)，2膝伴外侧半月板破裂，1膝伴内侧半月板损伤，3膝伴动脉损伤，2膝伴腓总神经损伤。7例病人于损伤后急性期入院，2膝于急性期行血管探查修复，4膝行膝后内侧角、内侧副韧带修复。13例病人于伤后4~12周在关节镜下行自体移植物单束ACL和PCL联合重建术，其中4例同期后1/2 股二头肌腱重建后PLC，1例同期阔筋膜PMC、MCL重建。［结果］本组术后早期均未发生严重并发症。术后随访10~39个月，平均（2185?928）个月，Lysholm膝关节功能评分为75~95分，平均（8654?689）分。国际膝关节文件编制委员会（IKDC）综合评定由术前显著异常（D级）13例，改进为随访时正常（A级）3例、接近正常（B级）8例、异常（C级）2例。13例病人中，11例恢复至伤前运动水平，2例运动水平较伤前减低。 ［结论］膝关节双交叉韧带损伤多伴有其它重要结构损 伤，需妥善处理合并损伤。关节镜下自体移植物联合单束重建ACL和PCL创伤小、手术操作精细，术后膝关节功能恢复满意。 关键词：膝关节； 前交叉韧带； 后交叉韧带； 关节镜； 四股绳肌腱； 单束重建 Abstract：［Objective］To explore the clinical characteristics of bicruciate ligament injury of the knee, evaluate the technique and outcome of arthroscopic combined reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) with autografts.［Method］From Sept 2001 to Feb 2005, 13 knees with combined ACL and PCL tear in 13 patients were verified with arthroscopy. Of them, 5 knee were combined with rupture of the posteromedial coner (PMC) and medial collateral ligament (MCL), 3 combined with disruption of the posterolateral corner (PLC), 2 with lateral meniscus tear, 1 with medial meniscus tear, 3 associated with popliteal vascular injury and 2 with peroneal nerve injury. Seven patients were admitted into this department in acute phase of trauma, repair of popliteal artery in 2 patients and repair of PMC and MCL in 4 patients were performed in this phase. Arthroscopic combined reconstruction of ACL and PCL with autografts was performed in all patients from 4 to 12 weeks after trauma, reconstruction of PLC with the posterior half of biceps femoris tendon tenodesis in 3 patients and reconstruction of PMC and MCL with femoral fascia in 1 patient were completed simultaneously.［Result］No severe complications occurred in early stage after operation in the 13 patients. All of them were followed up from 10 to 39 months with an average of 86.54?6.89 months. Lysholm score was 70~95 with an average of 86.54?6.89. Furthermore, there was a significant improvement in IKDC score from severely abnormal ( grade D ) in 13 knee preoperatively to normal ( grade A) in 3 knees, nearly normal ( grade B ) in 8 knees and abnormal in 2 knees at follow up. Of the 13 patients, 11 patients returned to the same sports level before injury and 3 were under the level.［Conclusion］Bicruciate ligament tear of the knee is usually combined with other important structure damages, and careful assessment and treatment of the combined injuries are essential. Arthroscopic combined reconstruction of ACL and PCL with autografts has the advantage of minimal trauma in surgery and reliable satisfactory outcome. Key s：Knee; Anterior cruciate ligament (ACL); Posterior cruciate ligament (PCL); Arthroscopy; Quadrupled hamstring tendons; Single bundle reconstruction 膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是膝关节最重要的稳定结构之一，ACL与PCL同时损伤断裂(双交叉韧带损伤)见于高能量损伤，且常伴有膝关节其它结构损伤，导致严重膝关节不稳和功能障 碍。因此对膝关节ACL与PCL同时损伤，特别是伴发其它结构损伤者应当积极手术治疗。自 2001年9月~2005年2月，笔者对13例病人采用自体移植物关节镜下联合重建ACL、PCL。现将伤情特点、治疗方法与结果报告如下。 1 临床与方法 11 一般资料 本组共13例，其中男7例，女6例；年龄为22～40岁，平均（2977?644）岁；均为单侧损伤，左膝8例，右膝5例。本组病人均为严重创伤，其中车祸撞击伤7例，重物砸伤4例，高处坠落伤1例，机器扭伤1例。于伤后4 h~11周入院，入院时7例病人完全不能行走，4例扶双拐行走，2例可徒手行走。主诉关节不稳13例，疼痛13例，关节肿胀11例。入院体检所见：关节活动受限（<100?）8膝，股部肌肉萎缩（双股部周径差＞1 cm）6膝。浮髌试验阳性11膝，膝反屈征阳性9膝，下垂试验阳性13膝，股四头肌主动活动试验阳性 13膝，Lachman试验阳性13膝。90?位抽屉试验均为3＋不稳，胫骨前后移动均?15 mm。伸膝位外翻试验阳性5膝，伸膝位内翻试验阳性4膝。2例病人表现为伤侧小腿缺血，足背 动脉搏动消失。2例病人表现为腓总神经支配区感觉、运动丧失。 12 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿根部放置充气止血带。常规关节镜检查，以明确 诊断（图1a），发现合并损伤，并给予处理。取自体移植物，13膝PCL重建均采用自体四股绳肌腱；9膝ACL重建自体四股绳肌腱；2膝采用自体骨－髌腱－骨移植物；2膝采用自体骨－股四头肌腱移植物。关节镜下刨削器清除原前、后交叉韧带残迹并扩大髁间窝。首先建立 PCL骨隧道，将胫骨止点定位器置于胫骨后窝，关节线平面下1 cm处（图1b），自胫骨结节下缘平面前内侧呈45?角打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道；置入股骨止点 定位器于股骨髁间窝内侧壁，左膝10：0~10?30，右膝1?30~2：0，距软骨缘6~9 mm位。自股内侧髁打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。再建立ACL骨隧道，胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内、外侧棘连线内中1/3垂线的交点，自胫骨上端PCL胫骨隧道的前外上方1 cm钻直径与移植腱相同的胫骨隧道，自胫骨隧道 插入股骨止点定位器，于屈膝90?定位于股骨外侧髁内侧面，左膝1?30~2：0，右膝10：0~10?30，右后缘前6~9 mm位，钻股骨隧道，深40~50 mm。先将PCL的移植物经骨隧道引入关节内（图1c），再将ACL移植物引入关节内，移植腱两端段充满股骨及胫骨隧道全长， 解剖位用挤压螺丝钉固定PCL、ACL的股骨止点。于屈膝70?，胫骨前后移动中立位，拉紧 PCL、ACL移植物，分别用挤压螺丝钉固定PCL、ACL的胫骨端止点，至平骨隧道关节内口平 面，再将PCL、ACL移植物胫骨侧尾端拉紧，对端编织缝合。最后检查重建ACL、PCL的位置、张力和固定稳定性（图1d）。 13 术后康复 术后冰敷4~6 h，膝矫形器（knee orthosis, KO）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即进行 股四头肌等长收缩，足背伸－跖屈活动，直腿抬高。术后14 d折线，间断去KO，足跟滑床面主动伸屈膝关节；持续被动活动（CPM，0?~90?）2 h，每日2次。4周后戴KO（交链活动0?~120?）下地行走，股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后10周去KO行走，强化股 四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。 2 结 果 21 早期结果 7例病人伤后急性期入院，2例于伤后24 h内行血管探查修复，术后肢体血液供应恢复 正常；1例病人于伤后4 d出现血管危象，Doppler 检查显示动脉血流变细，经抗痉挛、抗 凝、溶栓治疗，2 d后危象解除。4例于伤后2周内行关节镜检查，开放手术PMC、MCL修复；这7例病人经石膏固定4周，再行康复锻炼4周，8周后再次关节镜下手术。其它5例病人于损伤亚急性期或慢性期（4~12周）入院。所有病人于伤后4~12周，平均731?213周，关节镜下ACL、PCL联合重建。13例病人（13膝）经关节镜检查均证实为ACL、PCL断裂，其中2膝伴外侧半月板破裂，1膝伴内侧半月板损伤，4膝伴后PLC损伤，1膝伴陈旧性PMC、MCL损伤；2膝行半月板部分切除，1膝行半月板次全切除；4例同期采用1/2股二头肌腱重建膝PLC，1例同期采阔筋膜PMC、MCL重建；仅ACL、PCL断裂而不伴其它损伤者3例。所有伤膝均关节镜下采用自体移植物联合单束重建ACL、PCL，联合重建术均未发生血管神经损伤、感 染等并发症，切口愈合良好，术后6周关节活动度均达90?。 22 随访结果 本组13例均获得随访，随访时间10~39个月，平均2185?928个月。随访时2例偶感伤膝不稳，2例偶感关节疼痛，其余无明显不适。体检见：伤膝关节活动度良好，为120?~150?，平均13462??877?；双侧股部周差不明显，为0~2 cm，平均131?075 cm。抽屉试验阴性4膝，抽屉试验阳性1＋不稳7膝， 2＋不稳定2膝；胫骨前后移动均?10 mm。伸膝位外翻试验均为阴性，伸膝位内翻试验均为阴性。Lysholm膝关节功能评分为75 ~95分，平均8654?689分。国际膝关节文件编制委员会（IKDC）综合评定由术前显著异常（D级）13例，改进为随访时正常（A级）3例、接近正常（B级）8例、异常（C级）2例。13例病人中，10例恢复伤前运动水平，3例运动水平较伤前减低。 3 讨 论 双交叉韧带损伤一般仅见于严重创伤，常是暴力所致膝关节脱位或一过性脱位的结果， 多伴有其它重要结构的损伤。对于损伤急性期的病人，血管损伤是局部最严重的问题，危及 肢体存活，需紧急处理。Green和Allen［1］报道膝关节脱位的血管损伤发生率为32%，Welling等［2］报道膝关节前后脱位的血管损伤发生率可高达50%。Fanelli等［3］报道急性膝关节多韧带损伤者血管损伤发生率为11%。本组13例病人中，8例急性期入院，有2例入院时已表现出明确伤肢缺血症状体征。但入院检查没有明确症状体征者并不能排除血管损伤，本组 有1例于伤后4 d才出现血管危象。因此，对严重外伤导致膝关节损伤者应高度注意肢体血 运情况，及时发现、治疗血管损伤。虽然有文献报道外伤性膝关节脱位关节并不一定导致膝 关节4个主要韧带中的3个以上完全断裂，但双交叉韧带损伤多伴有后外侧角（PLC）、后内侧角（PMC）和内侧副韧带（MCL）的损伤，Fanelli等［4］的20例双交叉韧带损伤病人中， 19例伴有PLC或MCL损伤；Frassica等［5］报道的13膝外伤性脱位均有ACL、PCL、MCL的损伤；本组13例病人中，5例伴PMC、MCL损伤，4例伴PLC损伤。忽视对合并关节外韧带 损伤的处理是导致关节内韧带重建术失败的重要原因［6］，因此，对双交叉韧带损伤的病人 必须进行细致的检查与评估，发现合并的PLC、PMC、MCL损伤，并给予妥善处理［7,8］。 上世纪80年代之前对膝关节脱位所致的多韧带损伤采用石膏管型固定的非手术治疗，取 得可以接受的治疗效果［９］。Sisto和Warren［10］采用手术缝合修复断裂的韧带，但其治 疗效果与非手术治疗相当。Frassica等［5］比较了早期（伤后5 d）与晚期缝合修复断裂韧 带的结果，发现早期手术优于晚期手术，并主张手术治疗，以恢复韧带性膝关节稳定性。 Shapiro等［11］报告了一组开放手术，采用异体移植物同时重建ACL、PCL的结果，认为同时重建可以最大程度地缓解疼痛、恢复膝关节功能。Mariani等［12］回顾性比较了双交叉 韧带缝合修复，ACL重建和PCL重新附着，ACL、PCL联合重建三种术式治疗双交叉韧带损伤， 结果表明ACL、PCL联合重建的治疗效果最优。近10年来，随着对膝关节韧带解剖和生物力 学的深入认识，关节镜设备与技术的进步，关节镜下ACL、PCL联合重建术为更多的学者所推 崇，尽管近年仍有开放手术ACL、PCL联合重建的报道［13,14］，但关节镜辅助和完全关节镜 下ACL、PCL重建日益成为主流的治疗方法［3,15~19］。本组13膝均为完全关节镜下ACL、PCL联合重建。 急性双交叉韧带损伤的手术治疗与时机取决于血管情况、局部及全身伴发损伤情况， 优先处理危及生命和肢体存活的损伤。Fanelli等［3］主张对ACL、PCL、MCL联合损伤者先行支具治疗，MCL愈合4~6周后再行关节镜下ACL、PCL联合重建；对ACL、PCL、PLC联合损伤者，在伤后2~3周，破损的关节囊封闭之后，再行关节镜下ACL、PCL重建，PLC修复或重建。Ohkoshi等［1９］提倡分二期手术治疗，伤后2周采用对侧绳肌腱移植物关节镜辅助下 PCL重建；3个月后再用同侧绳肌腱或骨－髌腱－骨关节镜辅助下ACL重建，同期行MCL和/或PLC重建。本组13例中，7例损伤急性期入院，其中4膝表现为膝反屈，后内侧不稳，于 后2周内行关节镜检查，开放手术PMC，MCL修复，术后8周再关节镜下ACL、PCL联合重建。所有病人于伤后4~12周，关节镜下ACL、PCL联合重建，其中3例同期后1/2 股二头肌腱重建PLC，1例同期采阔筋膜PMC、MCL重建。笔者认为若伤后早期关节镜下重建关节内韧带， 因关节内积血和炎症反应，手术困难，还有因关节囊撕裂，灌注液体外渗而发生筋膜间隔综 合征的危险，相反，若先行关节外韧带修复，损伤部位界线清楚，易于辨认，容易达到解剖 位置和生理张力下的修复［7］。因此，对急性双交叉韧带损伤合并关节外韧带损伤者应先手 术修复关节外韧带，同期关节镜下ACL、PCL联合重建术不宜在急性期施行。 双交叉韧带重建需要两条移植腱，如同时行MCL或PLC重建则需更多的移植腱，取自体 移植物增加额外损伤，故一些学者主张采用同种异体移植物联合重建ACL、PCL，并取得满意的治疗结果［3,13~15］。同种异体移植物虽使用方便，但价格昂贵，有传播感染性疾病的危 险，Sterling等［20］报道18例同种异体移植物重建膝交叉韧带，其中6例失败。本组13膝均采用自体移植物，13膝PCL重建均采用自体四股绳肌腱；9膝ACL重建采用自体四股绳肌腱，2膝采用自体骨－髌腱－骨移植物，2膝采用自体骨－股四头肌腱移植物，笔者体会到 取双侧绳肌腱并无过大额外损伤，自体移植物较同种异体移植物安全，治疗效果可靠。关节 镜下ACL、PCL联合重建手术复杂，手术耗时较长，不宜再选择PCL或ACL的双束重建的方法，本组13膝均采取单束PCL和单束ACL重建。在清除原ACL、PCL残迹后，按先PCL，后ACL的顺序进行操作。利用切取同侧绳肌腱的胫骨上端内侧切口建立PCL、ACL胫骨隧道，两隧道外口必须保持1 cm以上的间距，以保证两条骨隧道完整，有足够的强度。Markolf等［21］的研究表明：双交叉韧带重建时，两条韧带的张力是交互影响的，不可能找到完全恢复正常 状态的移植腱张力，近伸膝位拉紧重建的PCL，导致移植物承受过高应力。笔者在分别 导入PCL、ACL移植腱后，首先用挤压螺钉解剖位分别固定PCL、ACL股骨止点，于屈膝70?，胫骨前后移动中立位，同时拉紧PCL、ACL移植物胫骨侧尾端，再用挤压螺钉解剖位分别固定 PCL、ACL胫骨止点，为加强胫骨侧固定，最后将PCL、ACL移植物胫骨侧尾端拉紧，对端编 织缝合。 双交叉韧带重建术后存在易发性关节粘连、关节活动受限［11］，因此，术前、术后的康 复训练对于治疗效果非常重要。本组8例急性损伤，在急性期2例行血管修复，5例行PMC、MCL修复，在关节镜下双交叉韧带重建之前，8例病人均接受了康复训练，关节活动度均 >100?；镜下双交叉韧带重建之后，笔者主张尽早进行肌力训练，2周开始关节活动度训练。本组13例病人均未发生关节活动明显受限。本组病人的10~32个月的随访结果表明：妥 善处理合并损伤，关节镜下ACL、PCL联合重建，结合积极的康复训练，可以有效恢复严重损 伤膝关节的功能。 参考文献： ［1］ Green A and Allen BL. 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