2013年缺血中风(脑梗死)急性期中医临床路径-7

缺血中风（脑梗死）急性期中医临床路径 （2013年版） 一、缺血中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为缺血中风（TCD编码：BNG080） 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63） （二）诊断依据 1.疾病诊断： （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 （2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 2．疾病分期：急性期：发病2周以内。 3．病类诊断： （1）中经络：中风病无意识障碍者。 （2）中脏腑：中风病有意识障碍者。    4．证候诊断： 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗”（见2012年脑病二科诊疗方案）。 缺血中风（脑梗死）急性期临床常见证候： 痰蒙清窍证 痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证（风阳上扰证） 风痰阻络证(风痰瘀血、痹阻脉络证) 痰热腑实证 阴虚风动证(肝肾阴虚、瘀血阻络证) 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”（见附件）、参照《中医内科常见病临床诊疗指南》（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）。 1．诊断明确，第一诊断为缺血中风（脑梗死）急性期。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合缺血中风（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。 2．病期属于急性期。 3. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。 （3）凝血功能检查。 （4）血压、心电图。 （5）胸部X线透视或胸部X线片。 （6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。 （7）血管功能评价（颈动脉B超）。 （8）头颅影像学检查（CT或MRI）。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。 （2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。 2．辨证选择静脉滴注中药注射液。 3．针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。 4．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。 5．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。 6．其他疗法：根据病情需要选择理疗、蜡疗等。 7．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 8．康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。 9．护理：辨证施护。 （九）出院、出路径标准 1．病情稳定，主要症状有所改善。 2．病程进入恢复期。 3．没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 缺血中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单Ⅰ 适用对象：第一诊断为缺血中风（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63） 疾病分期为急性期 患者姓名：        性别：  年龄：  门诊号：  住院号：          发病时间：  年  月  日  时  分  住院日期：  年  月  日 出院日期：  年  月  日 标准住院日≤12天                实际住院日：    天 时间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2～3天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 完成病历书写和病程记录 □ 初步拟定诊疗方案 □ 完善辅助检查 □ 密切观察、防治并发症，必要时监护 □ 与家属沟通，交代病情及注意事项 □ 病重患者继续重症监护 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 防治并发症 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 脑病内科护理常规 □ 分级护理 □ 病重或病危通知 □ 病情较重者可重症监护 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □ 流食或半流食或鼻饲饮食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂 □ 静点中药注射液 □ 口服中成药 □ 内科基础治疗 □ 病情平稳者早期康复 临时医嘱 □ 完善入院检查 □血常规+血型 □尿常规 □便常规+潜血 □肝功能 □肾功能 □血脂 □血糖 □电解质 □凝血检查 □血压监测 □心电图 □胸部X线透视或胸部X线片 □TCD（必要时选择加做颅外段） □血管功能评价（颈动脉B超） □头颅影像学检查（CT或MRI） 长期医嘱 □ 脑病内科护理常规 □ 分级护理 □ 病重或病危通知 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □ 流食或半流食或鼻饲饮食 □ 病情较重者重症监护 □ 中医辨证（1次/日） □ 口服中药汤剂 □ 静点中药注射液 □ 口服中成药 □ 内科基础治疗 □ 良肢位摆放和关节被动运动 □ 病情平稳者针灸治疗 □ 病情平稳者康复训练 临时医嘱 □ 继续完善入院检查 主要 护理 工作 □ 护理常规 □ 完成护理记录 □ I级护理 □ 观察并记录病情变化及救治过程 □ 配合监护和急救治疗 □ 静脉抽血 □ 配合急救和治疗 □ 制定的护理 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼 病 情 变 异 记 录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责护签 名     医师签 名           缺血中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单Ⅱ 时间 年 月 日 （第4～9天） 年 月 日 （第10～11天） 年 月 日 （第12天） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性和预后评估 □上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □加强中医康复评价与实施 □防治并发症 □干预危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 □初步形成康复和二级预防方案 □交代出院后注意事项和随访方案 □完成出院总结 □通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 □脑病内科常规护理 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证（2次/周） □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康复 □其他疗法 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 □脑病内科常规护理 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周） □口服中药汤剂 □内科基础治疗 □针灸 □推拿 □康复训练 □其他疗法 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □酌情进行认知功能评价 □病情变化时随时进行中医辨证 出院医嘱 □ 出院带药 □ 门诊随诊 主 要 护 理 工 作 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 □配合健康宣教 □协助患者办理出院手续 □出院指导 □健康宣教 病 情 变 异 记 录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责护签 名       医师签 名