腰椎转移瘤

X X 市 人 民 医 院 病 案 纸 姓名:XXX 住院号: 0229178 入 院 记 录 姓名：XXX 性别：女性 年龄：79岁 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：不详 入院时间：2012年8月3日 住址：XXX 病史陈述者：家属 可靠程度：可靠 病 史 主 诉：腰痛一年半，右上腹疼痛1年，加重伴发热1天。 现病史：该患缘于1年半前腰部外伤后出现腰痛，呈间断性，当时无下肢活动障碍，无明显腿部疼痛，在当地医院行腰椎检查未见异常，1年前出现腰痛加重，并出现右上腹部疼痛，遂往XXX医院行腰椎MRI检查示：T7-T9椎体及附件异常信号，考虑为转移瘤，并请上级XXX医院专家会诊考虑为“肺癌骨转移”可能性大，家属拒绝进一步检查回家给予对症治疗（具体不详），1天前出现发热（当时未测体温），偶有咳嗽、咳白痰，无明显胸痛和呼吸困难，为求进一步诊治来我院，门诊未处置以“肺占位”收入院，发病来饮食、睡眠欠佳，二便如常。 既往史：甲亢手术30余年，现未系统用药；否认冠心病及高血压等病史；否认肝炎及结核等传染病史；预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无外地久居史，无疫区久居史，吸烟史多年，每天约10支，现已戒烟，不饮酒，无冶游史。 婚姻史：已婚，丧偶。 月经及生育史：初潮14岁，每次持续3-5天，月经周期为28-30天，无痛经，所育5男1女均健康，现已绝经。 家族史：无家族性遗传病史记载。 以上姓名及病史情况属实，患者（家属）签字： 体 格 检 查 体温：37.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。 一般状态欠佳，发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，发黑白相间，分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻形如常，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。颜面及口唇无发绀，齿龈无红肿，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓正常，肋间隙增宽，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺移动度5厘米，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米，心率80次/分，律整、各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹部平坦，右上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。直肠、肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，双下肢无浮肿，记忆力、定向力、计算力概测正常，颅神经无著变，四肢肌力、肌张力正常，浅、深感觉无著变，双侧肱二、肱三、膝腱反射对称存在，病理反射未引出，无项强、克匿格征阴性，无尿、便障碍。 辅助检查：入院时心电图示：频发房早；自带胸部正位片（2012-6-12我院）示：肺内感染；自带腰椎MRI提示（2012-1-6解放军第XXX医院）：T7-9椎体及附件异常信号，考虑为转移瘤，建议进一步检查。 初步诊断： 心律失常-频发房早 者： 记录日期：2012-8-3 病 程 记 录 2012-8-3 17：00 XXX 女 79岁 因腰痛一年半，右上腹疼痛1年，加重伴发热1天于2012年8月3日入院。 本病例特点： 1、老年女性。甲亢手术30余年，现未系统用药。 2、该患缘于1年半前腰部外伤后出现腰痛，呈间断性，当时无下肢活动障碍，无明显腿部疼痛，在当地医院行腰椎检查未见异常，1年前出现腰痛加重，并出现右上腹部疼痛，遂往解放军XXX医院行腰椎MRI检查示：T7-T9椎体及附件异常信号，考虑为转移瘤，并请XXX医院专家会诊考虑为“肺癌骨转移”可能性大，家属拒绝进一步检查回家给予对症治疗（具体不详），1天前出现发热（当时未测体温），偶有咳嗽、咳白痰，无明显胸痛和呼吸困难，为求进一步诊治来我院，门诊未处置以“肺占位”收入院，发病来饮食、睡眠欠佳，二便如常。 3、入院查体：脉搏80次/分，血压120/80mmHg，双肺听诊呼吸音清晰，心率80次/分，律整、无杂音，腹软，右上腹部压痛（+），双下肢无浮肿。 4、入院时心电图示：频发房早；自带胸部正位片（2012-6-12我院）示：肺内感染；自带腰椎MRI提示（2012-1-6解放军第XXX医院）：T7-9椎体及附件异常信号，考虑为转移瘤，建议进一步检查。 综上所述：病人首先出现腰痛，逐渐加重，继之出现右上腹部疼痛，在解放军208医院行腰椎MRI检查提示腰椎异常信号，考虑为腰椎转移瘤可能性大，曾请中日联谊医院专家会诊考虑为“肺癌骨转移”可能性大，但病人家属拒绝进一步检查故暂诊断难以确定，向其家属再次交代需去往上级医院进一步确诊，家属不同意，病人入院时心电图提示频发房早，但病人无明显自觉症状，暂给予对症治疗，监测心电图演变情况确定下一步诊疗，现给予抗炎、化痰及对症治疗，由于诊断不明确，加上病人年纪大，一般状态差，预后难估计，患者腰痛不除外以下几种疾病： 鉴别诊断： 1.腰椎间盘突出：多有外伤史，疼痛时可能出现腿部疼痛，活动时加重，给予止痛药可缓解，腰部MRI提示腰间盘疝，该患者有腰部外伤史，再加上腰部疼痛，颇似腰椎间盘疝，但该患腰椎MRI除外，故不考虑该病。 2.脊柱结核：脊柱结核患者有时无明确的结核史，当结核引起椎体及邻近结构的破坏时，放射影像学常难以区别，但病人常会有结核中毒症状合并其他部位结核，由于患者家属拒绝进一步检查，暂不能除外。 3.嗜酸性肉芽肿：常有腰背疼痛，与椎管转移瘤相似，但此症多发生于儿童及青年，外周血中白细胞及嗜酸性细胞居多，病人年龄大，与本病不太相符，提查血常规以进一步除外。 4、转移瘤：患者为老年人，病情逐渐进展，现已出现右上腹部疼痛，而且腰部疼痛比较固定，持续进展不因休息或体位改变而缓解，常规镇痛剂效果不佳。考虑该病可能性大，但需进一步行病理检查确诊，由于病人家属不同意，故难以确定诊断。 诊疗计划：抗炎、化痰、保护胃粘膜及对症治疗。 病情评估：患者病情复杂且诊断不明确，预后难估计。 Xxx主治医查体后同意以上治疗。 2