蛋白尿

北京联科中医肾病医院 蛋白尿 　正常人每日肾小球滤过率的原尿中含蛋白尿2-4g，其中40﹪为白蛋白，20﹪为某些激素、溶菌酶、β2微球蛋白及少量免疫球蛋白轻链，流经肾小管时，90﹪以上的蛋白质被肾小管重吸收。 常规尿蛋白定性检查阴性，24小时尿蛋白定量不超过150mg,若尿蛋白定性或定量超过150mg，即为尿蛋白， 24小时尿蛋白定量﹥3.5g/d,称为大量蛋白尿， 24小时尿蛋白定量在30-300mg/d,称为微量蛋白尿， 蛋白尿的成分以白蛋白为主。依据尿中蛋白分子量大小， 10万以上为大分子蛋白尿、 5-10万为中分子蛋白尿、 5万以下为小分子蛋白尿。 尿蛋白定性：+ ++ +++ ++++ 定量分别为：30mg/dl、100mg/dl、300mg/dl、 大于1000mg/dl。 蛋白尿是慢性肾病的典型症状，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。 肾小球毛细血管有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。 由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种，即机械屏障——滤孔 和电荷屏障——负电荷。 　　1、机械屏障——滤孔 　　　肾小球滤过屏障从里向外由三层构成： ①内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔，称为窗孔。水、各种溶质以及小分子蛋白质可以自由通过窗孔；但可以阻止血细胞通过，起到血细胞屏障的作用。电荷屏障包绕在内皮细胞的外侧，主要成分是唾液酸糖蛋白，带负电荷。 　②中层是非细胞性的基膜，呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质，如蛋白不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。电荷屏障含硫酸类肝素。 ③外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜，膜上有直径4-14nm的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障。足细胞及其突起上含有的唾液酸糖蛋白，带负电荷，起电荷屏障的作用。 内皮细胞、基底膜和裂隙隔膜共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白（分子量约69000）则几乎完全不能滤过。 　　2、 电荷屏障——负电荷 滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过。内皮及上皮细胞含唾液酸糖蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿，光镜下肾小球结构正常的微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当机械屏障被破坏时，尿中往往出现较多除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3和巨球蛋白等，提示肾小球滤过膜呈严重的结构损伤。 　 蛋白丢失的多少，与病情的轻重是不成正比的。肾小球病变轻的患者，尿蛋白不一定少，如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎，肾脏病变轻微，但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。 按蛋白尿发生机制分类： 1.功能性蛋白尿：是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般小于1g/d. 2.肾小球性蛋白尿：其起因主要由于肾小球基底膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤过，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。 3.肾小管性蛋白尿：当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β2微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g/d。 4.溢出性蛋白尿：肾小球、肾小管功能均正常，血中异常蛋白增多，可经肾小球滤过，但不被肾小管重吸收，而从尿中排出所致。 尿中若混有脓液、血液或阴道分泌物、磷酸盐以及尿液放置过久细菌繁殖均可引起尿混浊，出现假性蛋白尿应注意鉴别。 假性蛋白尿见于以下情况： 　　①尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性； 　　②尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别； 　　③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。此情况，病人有下尿路或前列腺疾病的现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等，可作区别； 　　④淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状； ⑤有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。 一、 24小时尿蛋白定量留尿方法。 　　1.留尿之日早晨8时主动排尿，这次尿是8时以前产生的，应弃之不要。 　　2.8点以后至次日8时，24小时内每次的排尿量，应全部保留在干净的容器内。 　　3.次日8小也应主动排尿，这次尿是8时以前产生的，必须全部留下。 　　4.将24小时的尿收集搅匀，记总量。 　　5.将混匀的24小时尿液取出10毫升，送化验室检测24小时尿蛋白定量，并告知化验室医生总尿量。 　 二、尿蛋白定量留尿注意事项 　　(1)在气候炎热时，尿液中要放防腐剂，以免尿糖分解，发酵及细菌繁殖，从而影响结果的准确性。 　　(2)把尿液放入冰箱内保存，较为理想。 　　(3)有一个比较简单的保存尿液的方法：只要将放尿液的容器盖紧，放入冷水(注：隔2～3小时换一次水)中，然后放在比较阴凉的厕所里就可以了，不必放防腐剂或放在冰箱里了。 (4)把收集的尿液放置于阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果。 出现蛋白尿在排除其他如生理性因素、体位性因素等原因外，通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等，基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。 蛋白尿的临床意义非常复杂。临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能检查来确定。