危重症患者的血糖监测与控制

null危重症患者的血糖监测与控制危重症患者的血糖监测与控制娄然 ICU Fuxing Hospital 2011.04.20. 雷兰*主要内容主要内容糖尿病概述 应激状态下人体糖代谢的变化 应激性高血糖 血糖波动的生理基础、病理生理、评估、影响 连续血糖监测（CGM) 的应用 危重病患者的血糖监测问题 **糖尿病概述糖尿病概述糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。 可使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高。糖尿病分型糖尿病分型 目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型（1999年） 1型糖尿病（T1DM）β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 ① 自身免疫性：急性及缓发型 ② 特发性：无自身免疫证据 2型糖尿病（ T2DM ）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病分型糖尿病分型其他特殊类型糖尿病 ① 胰岛β细胞功能基因缺陷：青年人的成年发病型糖尿病、线粒体基因突变等 ② 胰岛素作用的基因缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征等 ③ 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤等 ④ 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢等 糖尿病分型糖尿病分型其他特殊类型糖尿病 ⑤ 药物或化学品：糖皮质激素、甲状腺激素、β受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素等 ⑥ 感染：先天性风疹、巨细胞病毒等 ⑦ 不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征等 ⑧ 可能与糖尿病相关的遗传性综合征：强直性肌营养不良症、Domn综合征、Huntington综合征、卟啉病应激状态下人体糖代谢的变化应激状态下人体糖代谢的变化应激状态时多种升糖激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等明显升高，胰岛素是迄今唯一一种已经发现并被证实能降低血管内细胞外血糖水平的激素。 应激状态胰岛素/胰高糖素明显降低，胰岛素依赖组织敏感性降低，葡萄糖利用减少，利于胰岛素非依赖组织（如脑、外周神经、骨髓及白细胞等）获取更充分的能源。 应激性高血糖在糖尿病患者中尤为明显，但是危重症患者，不论其罹患何种原发病，也不管是否患有糖尿病，此时往往存在不同程度的高血糖症及胰岛素抵抗。 应激性高血糖应激性高血糖1877年Claude Bernard发现出血性休克患者的高血糖现象，称之为“stress hyperglycemia”，即“应激性高血糖”，然而直至130年后，才有了对应激状态下高血糖的发生机制较为详细的阐述，然而实际发生率由于概念复杂难以统一而无法确定。 20世纪90年代之前，临床医生对于非糖尿病的危重症患者的高血糖现象大多较为放任，将之认为是应激状态下保证机体供能的正常代谢反应。 应激性高血糖应激性高血糖2001年之前，逐渐开始有研究明高血糖与危重症患者的不良预后存在相关性，这引起了医疗界的关注，但是危重症患者的血糖控制范围始终没有统一标准。直至2001年比利时Van den Berghe等人进行的Leuven I研究横空出世。 结论：将血糖水平严格控制在正常范围（4.4-6.1mmol/L）可降低危重症患者的死亡率。应激性高血糖应激性高血糖该研究不但证明了高血糖本身与不良预后相关，还证明了胰岛素治疗强化控制血糖能够显著降低病死率及多种并发症的发生。 研究结果发表后引起了广泛关注，随后相继有一些小规模的研究验证了这一结论，并最终在2004年Pittas AG.的荟萃分析中得到了“危重症患者-无论其罹患糖尿病与否-均需推行强化胰岛素治疗”的结论，强化胰岛素治疗从此深入人心。 应激性高血糖应激性高血糖许多国家的糖尿病指南都纳入了上述研究结果。然而对于危重症患者这一异质性程度很高的群体而言，通过强化胰岛素治疗所获得的正常血糖是否确实能够使得这一群体普遍获益尚不肯定。 同时期5项大型血糖控制的临床研究中仅有该项研究获得阳性结果，强化胰岛素治疗的效能得到证实，包括Leuven II研究及两项研究综合统计发现，真正实现血糖在正常范围的研究并未得出强化血糖控制能降低死亡率的肯定结论，有的甚至得到了不利的结果。 因此，似乎将血糖控制在8.6mmol/L可能是较为科学和安全的，对某些个体过分控制血糖反而适得其反。 血糖波动的生理基础血糖波动的生理基础生理情况下人体内复杂的神经内分泌网络调节系统保证血糖水平仅在小范围内波动，且波动较为平缓。 危重症患者上述调控系统作用下降，同时因多数患者不能正常进食，营养物质的吸收利用障碍，营养支持方式、含糖液体及糖皮质激素的应用存在差异等等原因，血糖调节机制受损，内环境失衡，因而不但总体血糖水平增高，同时还伴有血糖波动幅度增大。 血糖波动的病理生理血糖波动的病理生理在稳定高浓度葡萄糖环境下，细胞存在一定程度的适应能力，形态和功能受损程度相对稳定，血糖波动使此能力受损。血糖波动性越高，发生各种血管并发症的危险性越大，其中包括随之增高的猝死发生率。 美国的一项研究对血糖控制良好、合并冠心病的T2DM患者进行72小时动态血糖监测（CGMS），同时进行动态心电图（Holter）监测心肌缺血情况。 CGMS检查明确了低血糖事件以及血糖的急剧变化与心肌缺血事件明确相关。 血糖波动的评估血糖波动的评估血糖变异度与危重症患者死亡率的相关性得到认识，大量证据显示高的血糖变异度与血糖均值联合预测效率更高。 常用指标：变异系数（CV）、平均血糖波动幅度（MAGE）、M-值（M-value）等。 研究显示MAGE能作为DM并发症的独立影响因素，优势在于其变化不依赖整体血糖水平，体现血糖的最大偏移，需要足够的标本量才能得到较为精确的漂移幅度，经典测量方法获取的标本量有限，对血糖的变异性的评价作用受限。 血糖波动的影响血糖波动的影响2009年3月《新英格兰医学杂志》发表NICE-SUGAR研究结果，对Leuven I研究的结论再次提出挑战。危重症患者强化胰岛素治疗控制血糖的临床策略不但受到质疑甚至可能遭到否定。 危重症患者血糖控制目标尚无统一标准，目前共识：要避免“不加控制的高血糖” 及“ 过分严格地控制血糖” 两个极端，避免高血糖伴随死亡率和并发症发生率增高以及严格控制血糖导致严重低血糖发生率的增加。血糖波动的影响血糖波动的影响低血糖是血糖控制困难的重要障碍，引起交感兴奋反应（心率加快、血压升高等）对本身具有心血管隐患的患者十分危险，血糖快速下降会伴有升糖激素升高，表现为频发低血糖期间HbA1c和低血糖后空腹血糖的反跳。 缓慢降糖使得升糖机制不被调动或很少调动，否则可能直接影响降糖治疗的结局，临床上要充分考虑到血糖水平下降速度对预后的影响。 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持正常血糖带来的益处，治疗要个体化。血糖波动的影响血糖波动的影响不能简单地将NICE-SUGAR研究结果理解为：建议放宽血糖水平至200mg/dl以上或倒退回忽略血糖水平而采用胰岛素与含糖液成比例对消控制血糖的时代。 这并不是NICE-SUGAR研究的推荐意见。 进一步评估低血糖对危重症患者预后的影响，尝试通过诸如CGM等方法，在不发生严重低血糖的情况下实现强化血糖控制目标，去除严重低血糖因素，观察强化血糖控制对改善危重症患者的预后是否存在益处。 连续血糖监测（CGM) 的应用连续血糖监测（CGM) 的应用每日多点血糖测定是发现血糖波动的必要条件，提供更全面的数据，并可及时发现导致血糖波动的诱因。 2010年11月中华医学杂志上发表了“实时动态血糖监测与静脉血糖、毛细血管血糖检测的相关性”一文，该研究为2009年美国亚洲糖尿病研究基金会科研项目，结果显示实时动态血糖监测与静脉血糖值及指尖血糖值均具有较好的相关性、准确性、一致性，能够提供连续动态的血糖数据，反映血糖波动趋势，具有一定的临床价值。 CGM暂时旨在补充而不足以替代标准血糖监测器械或化验室提供的数据信息，旨在探测走势和追踪图形，不直接用于调整治疗，而用于提示需要重复指尖血糖检测。CGM的适用人群 《2009年中华医学会糖尿病分会发布中国动态血糖监测临床应用指南》CGM的适用人群 《2009年中华医学会糖尿病分会发布中国动态血糖监测临床应用指南》①1型糖尿病患者； ②需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下注射胰岛素或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者； ③在自我血糖监测指导下接受治疗的2型糖尿病患者出现下列情况之一：a.无法解释的严重、反复、无症状性低血糖、夜间低血糖（怀疑“黎明现象”—清晨血糖升高或Somogyi现象—夜间低血糖、清晨血糖反应性升高）。b.无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖。c.血糖波动较大。d.因对低血糖的恐惧刻意保持高血糖状态的糖尿病患者。 ④妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。危重病患者的血糖监测问题危重病患者的血糖监测问题关于血糖变异度作为独立预测因素与脓毒症及ICU中机械通气患者死亡率相关性的研究几乎无一例外得出如下结论： ①血糖变异度的增加与患者的死亡危险高度相关，并且多数患者伴有院内获得性感染率的增加及住院时间的延长。 ②危重症患者内环境紊乱使得感染及肾功能障碍等并发症的发生率增加，同时增加感染病人的病死率。 严重感染时的胰岛素抵抗与原有糖耐量是否正常无关。应激激素影响胰岛素受体数量及活性、葡萄糖转运蛋白活性及胰岛素释放，降低效应器官敏感性和反应性。严重脓毒症和感染性休克患者常存在早期高血糖和终末期低血糖。危重病患者的血糖监测问题危重病患者的血糖监测问题随着疾病的进展恶化，代谢紊乱加重，血糖水平升高和波动越明显。 危重症患者由于疾病复杂、长时间镇静或存在意识障碍等原因，可能导致缺少低血糖的典型临床症状，无法及时做出反应，进而导致大脑损伤、癫痫发作甚至昏迷。 强化胰岛素治疗显著增加了低血糖发生危险，也可能使该项治疗对存活率改善的影响难以体现。总结总结危重症患者存在严重代谢紊乱，高血糖及胰岛素抵抗普遍存在，感染、器官功能障碍及心血管并发症风险增加。 强化胰岛素治疗控制血糖于正常水平能降低上述并发症的发生，透析率及脓毒症发生率也较低，输血及通气支持需求减少，抗生素使用及ICU住院时间不同程度减少。 同时明显增加低血糖风险，导致血糖明显波动，增加监测频率可更加提前发现严重低血糖，对轻、中度低血糖的处理存在指导意义，能降低低血糖及其处理因素在判断血糖变异度与危重症患者死亡率的相关性中的影响。null谢谢！