脊髓型颈椎病自然史

脊髓型颈椎病的发病 过程与自然史 宋滇文 综 述 贾连顺 指 导 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 2 ? ? ? ? 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 3 基本概念 颈 椎 病 Cervical spondylosis (颈椎间盘退变及其继发性病理改 变 (刺激或压迫脊髓、神经根、血管 等 出现相应临床症状者 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 4 基本概念 脊髓型颈椎病 Cervical spondylotic myelopathy,CSM 突出的颈椎间盘或骨赘引起 脊髓或血管慢性压迫并出现 脊髓症状者 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 5 基本概念 自 然 史 Natural history 指在整个发病过程中，不受 任何临床干预，包括各种非手术 与手术治疗手段的介入，疾病的 自然发展过程。 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 6 研 究 意 义 (了解CSM的自然史是准确评价各 种治疗方法效果好坏的基础 (疾病的临床发病过程又最终决 定于它的病理发展过程 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 7 影响CSM发病的几个因素 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 8 影响CSM发病的几个因素 颈椎管矢状径 (发育性颈椎管狭窄是 一个预置性因素 (正常人颈椎椎管矢状 径为17～18mm (小于12mm易患CSM 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 9 影响CSM发病的几个因素 Pavlov比值 aabb (Pavlov比值：a／b (正常人该比值为1左右 (小于0.75被认为椎管狭窄 (优点：消除个体差异及X 线放大率 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 10 影响CSM发病的几个因素 椎体矢状径 (CSM患者椎体矢状径大于正常人 ，而且相差非常显著 (该因素与年龄、性别等都无直接关 系，而可能与遗传因素有关 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 11 影响CSM发病的几个因素 动态性椎管狭窄 (动态性椎管狭窄 dynamic canal stenosis (椎体椎板间距 body to lamina distance, BLD (BLD小于12mm被认为是诊断动态 性椎管狭窄较为有价值的标准。 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 12 影响CSM发病的几个因素 动态性椎管狭窄 上位椎体后下缘与下位椎板基上位椎体后下缘与下位椎板基 底上缘距离底上缘距离 上位椎板基底下缘与下位椎体上位椎板基底下缘与下位椎体 后上缘距离后上缘距离 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 13 CSM的发病过程 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 14 三个阶段 (颈椎间盘及椎间关节退变 (骨与软组织的继发性病理改变 (脊髓及其血管的慢性压迫性病 理改变 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 15 椎间盘及椎间关节的退变 (最早期、最本质病理改变 (30岁开始发生退变 (生物力学失衡、压力分布 不均匀 (髓核的突出、椎间盘高度 的丢失、椎间关节的不稳 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 16 骨与软组织的继发性病理改变 (骨赘的形成 (后纵韧带肥厚及节段性后 纵韧带骨化 (黄韧带的继发性病理改变 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 17 骨与软组织的继发性病理改变 骨赘的形成 (纤维环周边撕裂刺激新骨形成 (纤维环细胞增殖化生 (后纵韧带损伤、出血、机化 (骨赘来源于增生的软骨终板 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 18 骨与软组织的继发性病理改变 后纵韧带肥厚及节段性 后纵韧带骨化 (后纵韧带炎症反应继而增生、 肥厚 (由于异位骨化，形成节段性后 纵韧带骨化 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 19 骨与软组织的继发性病理改变 黄韧带的继发性病理改变 椎间隙高度丢失 黄韧带松弛、增生、肥厚 失去弹性并皱折突入椎管 脊髓受压 颈椎过伸时更为明显 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 20 脊髓及其血管的慢性 压迫性病理改变 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 21 脊髓血管慢性病理改变 病变机制 (脊髓的慢性损害过程是CSM区别于其它类 型颈椎病的特征性病理过程。 (关于其发生机制，主要有以下几种理论： %压迫理论 %齿状牵张理论 %脊髓血供的分水岭区 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 22 压迫理论 Compression theory (颈椎过伸时，椎管横截面积缩 小，脊髓面积则增加。 (脊髓被其前方的骨赘及后方的 黄韧带前后“钳压（pincer）” 而造成脊髓的直接压迫。 脊髓血管慢性病理改变 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 23 脊髓血管慢性病理改变 齿状牵张理论 Dentate tension theory (脊髓受到明显的腹侧压迫时，齿 状韧带将阻止脊髓向后方退让。 (脊髓两侧的神经根袖将脊髓紧紧 固定，颈椎前屈时，脊髓与前方 骨赘反复磨擦可造成损害。 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 24 脊髓血管慢性病理改变 脊髓血供的分水岭区 watershed area (脊髓内动脉血供分为2组： 离心组和向心组 两组间的重叠区域：分水岭区 (当脊髓受压增宽时，该区内水平 走向的血管供血不足，将易使侧索 近灰质部的区域内发生损害。 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 25 脊髓血管慢性病理改变 CSM脊髓的病理生理变化 病理改变主要位于脊髓灰质前角及中央区 白质传导束受累相对较少实验研究发现 (轻度受压：大运动神经元的丢失 (中度受压：灰质前角及中央区进 一步缩小，并出现白质的脱髓鞘 (重度受压：灰质细胞以及邻近白 质的坏死和囊性变 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 26 脊髓血管慢性病理改变 CSM脊髓的病理生理变化 在上述实验的基础上压节段进行前路减压发现：对脊髓受 (大运动神经元丢失、坏死及囊性变是 不可逆的病理过程，减压后不能恢复 (神经元的暂时性失用，如果其自身修 复能力存在，仍有恢复可能 (脱髓鞘及水肿等改变也能在减压后自 行恢复 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 27 CSM的自然史 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 28 研究现状 (Clarke发现大部分病人病情呈缓慢 性进展；部分病人发展较快；未见 自行恢复的情况。 (Lees等及Nurick则认为该病的发展 呈良性过程，即初期病情加重，而 后出现持续多年的静止期，甚至有 不同程度的好转。 (更多的学者研究后认为，CSM的自 然病程不可能是一个良性过程 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 29 CSM自然史的研究现状 (贾连顺等认为，CSM通常呈慢性 进行性发展，最终造成严重残废 (也有部分病人起病后迅速恶化，在 短时间内即瘫痪 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 30 CSM自然演变的五种方式 ‹‹第第11种种 起病症状轻，长期稳定，占起病症状轻，长期稳定，占10.64%10.64% 第 5种 6.91% 第 1种 10.64% 第 2种 42.53%第 3种 7.98% 第 4种 31.95% ‹‹第第22种种 起病轻，发作可出现新症状起病轻，发作可出现新症状 平稳期平稳期22月～月～3030年，占年，占42.55%42.55% ‹‹第第33种种 起病轻，平稳后突然加重起病轻，平稳后突然加重 占占7.98%7.98% ‹‹第第44种种 起病轻，逐渐加重起病轻，逐渐加重 无缓解期，占无缓解期，占31.96%31.96% ‹‹第第55种种 突然起病，持续加重，占突然起病，持续加重，占6.91%6.91% 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 31 影响CSM自然史的因素 (椎体、椎管及脊髓矢状径的大小 (动态性椎管形态及容积 (颈椎间盘、椎间关节的退变，颈 椎的继发性病理改变 (脊髓及其血管受到慢性压迫后神 经组织的一系列病理变化 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 32 临床干预对CSM自然史的影响 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 33 非手术治疗对CSM自然史的影响 非手术治疗（主要为颈部制动）仅 能去除CSM的动态因素，即动态性 椎管狭窄，但某些保守治疗方法在 发病早期仍可获得较明显疗效。 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 34 手术治疗对CSM自然史的影响 (在脊髓的病理改变还处在可逆性 阶段时，外科手术治疗往往会产 生令人意想不到的效果 (一旦出现脊髓灰质大的运动神经 元的丢失、坏死以及囊性变等不 可逆的病理性改变时，即使进行 外科手术干预，神经功能也将很 难得到有效地恢复。 2003-4-8 脊髓型颈椎病的发病过程和自然史 35 CSM的手术时机 (早期采取外科干预是对CSM的 积极态度，常常能取得较好的效 果 ( 3～6个月为观察期或非手术治 疗期，超过此期限，如症状仍无 明显好转则应尽早采取外科干预 。 脊髓型颈椎病的发病过程与自然史 基本概念 颈 椎 病 脊髓型颈椎病 自 然 史 研 究 意 义 影响CSM发病的几个因素 颈椎管矢状径 Pavlov比值 椎体矢状径 动态性椎管狭窄 动态性椎管狭窄 CSM的发病过程 三 个 阶 段 椎间盘及椎间关节的退变 骨与软组织的继发性病理改变 骨赘的形成 后纵韧带肥厚及节段性后纵韧带骨化 黄韧带的继发性病理改变 脊髓及其血管的慢性压迫性病理改变 病 变 机 制 压 迫 理 论Compression theory 齿状牵张理论Dentate tension theory 脊髓血供的分水岭区watershed area CSM脊髓的病理生理变化 CSM脊髓的病理生理变化 CSM的自然史 研 究 现 状 CSM自然史的研究现状 影响CSM自然史的因素 临床干预对CSM自然史的影响 非手术治疗对CSM自然史的影响 手术治疗对CSM自然史的影响 CSM的手术时机