44例妊娠合并先天性心脏病母儿结局临床分析

生垦塑主叠蜂鏖盘查!殳!!生!旦箜!!鲞蔓!塑Q迪』g垫Q坠!丝鱼罂!堕!』!坠!!型!Q!Q!y吐!!!垒坠!·21· ·论著· 44例妊娠合并先天性心脏病母儿结局临床分析 魏俊 王雁 刘国莉 张晓红 王山米 【摘要】 目的探讨孕妇先天性心脏病类型与母儿不良事件的相关性。方法 回顾性分析1998年1月至 2008年12月北京大学人民医院产科分娩的44例先天性心脏病孕妇及胎儿临床资料。结果孕妇先天性心脏病 类型前3位依次为房间隔缺损36．36％(16／44)、动脉导管未闭18．18％(8／44)、室间隔缺损15．9l％(7／44) 和二尖瓣脱垂15．91％(7／44)。共发生20次不良事件，其中5次为心脏不良事件，15次为产科不良事件。发生 不良事件的前3位孕妇先天性心脏病的类型依次为房间隔缺损40％(8／20)、动脉导管未闭20％(4／20)和主动 。 脉瓣狭窄20％(4／20)。产科不良事件中，子痫前期3例，早产4例，胎儿生长受限2例，新生儿需入住NICU 。3例，新生儿轻度窒息2例，子代先心病l例。结论孕妇先天性心脏病中房间隔缺损合并肺动脉高压可能会增 加母儿风险，但大部分母儿结局良好。 ， 【关键词】 先天性心脏病；妊娠；母儿结局 Clinicalanalysisof44pregnantwoIllencomplicatedwithcongenitalheartdisease WEIJun，WANG％n，LIUGuoli，etal． (DepartmentofObstetrics，Peopl曲HospitalPekingUniversity，BeOing100044，China) [Abstract]ObjectiveToinvestigatethematernal—fetaloutcomeofpregnantwomenwithcongenitalheart disease(CHD)．Methods44pregnantwomenwithCHDwhodeliveredinourhospitalfromJanuary。1998tODe— cember，2008wererecruitedinthisstudy．Adversecardiaceventsweredefinedas1Tmterr扭1death。congestiveheart failure，myocardialinfarction，theneedforurgentcardiacintervention，orarrhythmiarequiringtreatmenLAdverse obstetriceventsweredefinedaspretermdelivery，stillbirth，preeclampsia，smallforgestationalage，orneonatalin- tensivecareunitadmissionResultsThereweretotally45deliveriesinthese44wolTi．enwithCHnThemostpop- ulartypeofCHDwereatrialseptaldefects(16／44，36．36％)，patentductusarteriosus(8／44，18．18％)，ventfic- ulardefects(7／44，15．91％)andmitralvalveprolapsewithregurgitation(7／44，15．91％)．Therewere5adverse cardiaceventswhichwerea11congestiveheartfailureand15adverseobstetricevents．Theadverseeventswerelikely tooccurinpatientswithatrialseptaldefects(8／20，40％)，patentductusarteriosus(4／20，200A)andaorticste- nosis(4／20，20％)．neadverseobstetriceventswere3preeclampsia，4pretermdelivery，2smallforgestational age，3neonatalintensivecareunitadmission，2neonatalasphyxiaand1neonatewithCHD．ConclusionsPregnan- cyinwomo．_rlwithatrialseptaldefectsmayincreaseriskstobothmothersandfetus．Nonetheless，favorablematernal andneonataloutconlesachievedinthemajoritypatients． 【Keyworaqcongenitalheartdisease；pregnancy；maternal—neonataloutcome 跚nJClinObstetGyneeol，2010，11：21—24 妊娠合并先天性心脏病(简称先心病)是导致 孕产妇死亡的重要原因之一。随着心脏外科的迅速 发展，先心病手术后合并妊娠的孕妇明显增多，妊 娠合并先心病已跃居妊娠合并心脏病的首位[1]。本 文回顾性分析本院近10年来妊娠合并先心病患者 的临床资料，探讨妊娠合并先心病类型对母儿结局 d面：IO．3969／j．issn．1672—1861．2010．01．007 作者单位：100044北京大学人民医院妇产科 的影响。 资料与方法 一、研究对象 选择1998年1月至2008年12月在北京大学 人民医院产科分娩的妊娠合并先心病患者44例， 平均年龄(27．84+3．7)岁，分娩孕周(38．4+1．4) 万方数据 周。新生儿45例(双胎妊娠1例)，平均出生体重 (31404-506)g。初产妇38例，经产妇6例。孕前 行先心病手术矫正者lo例。在妊娠前或妊娠早期， 根据患者的病史、体征、心电图、超声心动图等辅 助检查，由内科或儿科确诊为先心病。 二、妊娠合并先心病种类及心功能情况 44例妊娠合并先心病的类型，见1，其中10 例在妊娠前已手术矫正。心功能按美国纽约心脏病 协会分级方法分级口]。人院时心功能I级者27例， Ⅱ者12例，Ⅲ级者5例(其中3例在妊娠前已手 术矫正)。 表1先心病类型、孕前手术及人院时心功能情况(例数) 注：“a”表不妊娠前已手术 三、观察指标和不良事件判断标准 记录孕妇年龄、产次、分娩孕周、分娩方式、 先心病类型、心功能及围生儿结局，并统计产科不 良事件和心脏不良事件。产科不良事件包括子痫前 期、早产、胎儿生长受限(FGR)、死胎或死产和 新生儿需入住NICU、新生儿窒息和子代先心病。 心脏不良事件包括产妇死亡、充血性心力衰竭、心 肌梗死、围生期的持续性心律失常需紧急心脏科干 预‘2I。。 结 果 一、妊娠合并先心病的发生率 同期分娩数16632例，合并心脏病者84例， 其中先天性心脏病者44例(52．38％)，妊娠合并 先心病发生率为o．26％。 二、分娩方式及新生儿情况 44例患者中，产钳4例，剖宫产27例，其中7 例同时行绝育术。剖宫产指征中，产科因素10例 (37．04％)，心脏病因素10例(37．04％)，社会因素7 例(25．93％)，见表2。 三、妊娠合并先心病类型与心脏及产科不良事 件 44例患者中，20次不良事件，其中心脏不良 事件5次，产科不良事件15次。5次心脏不良事件 均为充血陛心力衰竭，发生率11．36％(5／44)，其 先心病类型分别为房间隔缺损伴肺动脉高压、室间 隔缺损(修补术后，少量残余分流)、动脉导管未 闭(动脉导管切除术后伴肺动脉高压)、主动脉瓣 狭窄、二尖瓣脱垂。产科不良事件中，子痫前期3 例，早产4例，胎儿生长受限2例，新生儿需人住 NICU3例，新生儿轻度窒息2例，新生儿先心病 1例，见表3。20次不良事件发生于9例孕妇，其 中3例孕妇至孕前已行心脏矫正手术，发生4次不 良事件，6例未矫正者发生16次不良事件。20次 不良事件中，房间隔缺损8例(40％)，其中房间 隔缺损合并肺动脉高压者为6例(75％)，动脉导 管未闭4例(20％)，主动脉瓣狭窄4例(20％)， 室间隔缺损2例(10％)。 表2先心病类型与分娩方式(例数)先心病类型例数顺产产钳芦看西i—意訾箸赢 房间隔缺损 16 动脉导管未闭 8 室间隔缺损 7 二尖瓣脱垂 7 三尖瓣下移 2 法洛四联症 2 主动脉瓣狭窄 2 表3先心病类型与心脏和产科不良事件(例数) 注：“a”表示妊娠前已手术 万方数据 堂垦塑亡叠!逝压盘查；!!!生!旦筮!!鲞筮!塑Q迪』g垫Q坠!!堕鱼z竺箜!』塑坚垒翌!Q!Q!№k!!!垒坠! 讨 论 一、妊娠合并先心病与心脏不良事件 本研究中心脏不良事件5次均为充血性心力衰 竭，发生率11．36％。其中仅2例为本院系统保健 孕妇，3例心衰由外院转入。分析原因可能与本院 妊娠指征把握严格，孕妇在整个孕期系统保健由产 科和心脏科医生共同管理，以及本院先心病孕妇剖 宫产率相对较高(约61．36％)有关。而在美国一 个三级医疗中心其先心病产妇剖宫产率仅为 41．9％。本研究心脏不良事件均发生在妊娠晚期， 无产时产后心衰发生。与文献报道的心脏不良事件 以产后为主不同[2]，可能与发生心衰事件后很快剖 宫产终止妊娠有关，无围生期孕产妇及新生儿死亡 发生。发生心脏不良事件的先心病类型为房间隔缺 损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣脱垂和主 动脉狭窄，其中室间隔缺损和动脉导管未闭均在妊 娠前已手术，但孕期超声心动图发现患者均有不同 程度的返流。由于发生心脏不良事件的病例少且分 散于各个类型，故从本研究对象中较难得出何种类 型心脏病易发生心脏不良事件的结论。但对于妊娠 前已手术矫正但仍有分流或返流者需引起注意。 二、妊娠合并先心病与产科不良事件 随着孕周增加，胎儿需氧量逐渐增加，本研究 44例孕妇先心病发生15例产科不良事件，与孕妇 心排出量不足或紫绀型心脏病时，母亲血氧分压 低，而胎儿需氧量增加，易发生子痫前期、胎儿生 长受限或早产等有关。房间隔缺损占产科不良事件 的一半，对此类孕妇应提高警惕。可能与房间隔缺 损临床症状不严重未引起重视，妊娠前行矫正手术 者较少，长期发展可能导致肺动脉高压，妊娠后由 于血液动力学改变可加重原有的肺动脉高压有关， 从而导致产科不良结局[3]。故对先心病女性来说， 即使孕前心功能良好，围生期由于心脏负荷的加 重，都可能会导致不良事件的发生。因此，对于生 育年龄女性，妊娠前如有可能应尽量手术矫正。手 术后有益于改善母儿结局。 先心病孕妇其子代发生先心病的风险增高，本 文中有1例新生儿经查体和超声心动图证实有先心 病(1／45，2．22％)，而正常孕妇胎儿先心病的发 病率仅为1％[4]。 另外，孕前手术与否是否影响子代的再发率? 有文献报道患有先心病孕妇其胎儿先心病的发病率 比正常孕妇高3～6倍，子代再现率约2％，而孕 前行心脏矫正术者，其子代先心病发病率可以减少 50％[5]。本文子代发生先心病的孕妇(房间隔缺 损)妊娠前并未行矫正术，但仅一例，不能确定两 者的关系。本研究产科及心脏不良事件发生于绝大 多数未经手术矫正的先心病孕妇，故对于有先心病 的妇女，应建议其早期手术以尽量减少妊娠期间不 良事件的发生。 三、妊娠合并先心病分类与母儿结局 有研究报道，孕前心功能不良、紫绀、左室梗 阻、肺动脉高压、左室舒张功能减弱、心肌梗死、 心律失常等是发生妊娠不良结局的高危因素[6~9]。 但由于先心病分类有多种，了解先心病类型与不良 结局的关系尤为重要。本文先心病孕妇按传统分 类，发生不良事件的先心病类型前3位均为非紫绀 型先心病，而不是紫绀型先心病。故按传统血液动 力学分类并不能协助产科大夫识别有不良结局倾向 的先心病孕妇。 最近，美国哥伦比亚大学医学院和马萨诸塞州 综合医院产科及心脏科大夫Ford等[2]将孕产妇常 见的先心病分为5型，见表4，并发现合并分流型 心脏病的产妇更易发生产科和心脏不良事件。若将 此分类方法引入本研究，发现5例心脏不良事件先 心病类型中3例均属于分流型(分别是房间隔缺 损、室间隔缺损和动脉导管未闭)，且合并不同程 度的肺动脉高压，其他2例分别属于返流型(---尖 瓣脱垂)和梗阻型(主动脉瓣狭窄)，发生心脏不 良事件的分型与Ford等[2]的研究结果一致。而发 生产科不良事件的先心病类型更多集中在分流型 表4 Ford先心病分类 先心病类型 疾病 分流型 返流型 梗阻型 圆锥干畸形 其他 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 肺静脉闻流异常 三尖瓣下移(埃布斯坦畸形) 肺动脉瓣返流 二尖瓣脱垂并返流 肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 大动脉转位 法洛氏四联症 右室双出口 发自肺动脉的异常左冠状动脉异常 主动脉窦瘤 万方数据 (73．33％，11／13)。和传统的分类方法相比，这种 分类方法对于产科大夫来说更便于将不同先心病类 型的孕妇归类，并对其预后的判断有初步的倾向 性。但本研究中先心病孕妇的病例数不多，对于该 分类是否值得完全信赖有待于进一步研究。 四、妊娠合并先心病孕妇分娩方式选择 Arafeh等[10]认为，对大多数心脏病孕妇来说 应首选阴道分娩，其优点是失血少，感染、肺水肿 和血栓形成发生率低，产后恢复快，仅在有产科指 征或心脏无法耐受情况下行剖宫产。但国内也有学 者[11]通过超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时心 功能变化，明确显示剖宫产对心功能干扰较阴道分 娩者少。牛秀敏等[12]也认为对于先心病孕妇剖宫 产是比较安全的分娩方式。本研究中先心病孕妇分 娩剖宫产占61．4oA，但其中仅1／3是以心脏因素 为指征，另2／3为产科凶素和社会因素。5例心衰 孕妇均为剖宫产分娩，发生2例新生儿窒息。提示 如先心病孕妇至足月，心功能I～Ⅱ级，无阴道分 娩禁忌可以阴道试产。但在产程中需加强母儿监 护，注意出人量平衡，尽量缩短第二产程，必要时 助产，警惕心衰的发生。 综上所述，随着心脏外科等相关学科的发展， 妊娠合并先心病孕妇日益增多，其中房间隔缺损合 并肺动脉高压可能会增加母儿风险，但大部分孕妇 可获得良好的母儿结局。 参考文献 I-1] 乐杰．妇产科学．7舰北京：人民卫生出版社，2008：134． C2]FordAA，Wylie目，WaksmonskiCA，etaLMaternalcongenital c觚liacdiseaseoutcomesofpregnancyinasingletertiarycare咖· ter．ObstetGynecol，2008，112：828—833． E3]林建华，赵伟秀，苏或，等．妊娠合并心脏病伴肺动脉高压 患者的妊娠结局．中华妇产科杂志，2006，41：99—102． E4]冷金花，郎景和．妊娠合并心脏病的病理生理变化．中国实 用妇科与产科杂志．1993，9：273． E63WhittemoreR，HobbinsJC，EngleEM．Preg∞ncyandits outcomeinwomenwithandwithoutsurgicaltreatmentof congenitalheartdisease．AmJ Cardiol，1982，50l641— 643． [6]DrenthenW，PieperPG，Roos—HesselinkJw，etaLOut— corfleofpregnancyinwomenwithcongenitalheartdiseasela literaturerenew．JAmCoilCardiol，2007，49#2303— 2311． [7]KaemmererH，BauerU，SteinJI，eta1．Pregnancyincon- genitalcardiacdisease：anincreasingchallengeforcardiolo- gistsandobstetricians—aprospectivemulticenterstudy。Z Kardiol，2003。92：16—23． E83McFaulPB，DornanJC，LamkiH，etaLPregnancycompli— catedbymaternalheartdisease：areviewof519women．BrJ ObstetGynecol，1988，95。861—867． [9] KhairyP，OuyangDW，FemandesSM，etaLPregnancy outcomesinwomenwithcongenitalheartdisease．Orcula- tion，2006，113：517—524． [10]ArafehJM，BairdsMCardiacdiseaseinpregnancy．Crit CareNursQ，2006，’29：32—52． [11]翁云霞．产科心衰的监测与治疗．中国实用妇科与产科杂 志，1996，12：73—75． [12]牛秀敏．妊娠合并先天性心脏病165例临床分析．中国实用 妇科与产科杂志，2000，16：408—410． (收稿日期：2009—11—02) ·消息· 《医学参考报妇产科学频道》创刊及征稿通知 《医学参考报》是经国家新闻出版署批准，中华人民共和国卫生部主管、医学参考报社出版的国际医学信息资讯类报 纸(国内统一刊号CNll—0269)。经医学参考报社批准，《医学参考报妇产科学频道》于2009年lO月创刊。《医学参考报 妇产科学频道》由北京大学人民医院妇产科魏丽惠教授任主编，马丁、狄文、王建六、李力教授任副主编，56名全国妇产 科界知名专家和中青年骨干组成编委会。 遵循“全面、快速的报道全球医学信息资讯，搭建与全球医学信息同步交流平台”的办报宗旨，在从妇科、产科、计 划生育、盆底功能障碍性疾病、感染性疾病、内分泌疾病等大量的专业基础与临床信息中，选择最新的(国际期刊3个月 内发表)、具有权威性、循证医学证据的多中心的临床研究及前沿性基础研究成果加以介绍，为广大妇产科医生、研究人员 和医学教师及学生建立专业化、国际化和社会化的学术交流平台，使其快速了解、掌握国际最新知识和动态，更好地为广 大妇女的健康服务。欢迎广大妇产科医生、研究人员和医学院校师生踊跃投稿。不收版面费，并支付稿费。Email：medre- fog(园163．con％ 《医学参考报妇产科学频道》编辑部 万方数据 44例妊娠合并先天性心脏病母儿结局临床分析 作者： 魏俊， 王雁， 刘国莉， 张晓红， 王山米 作者单位： 北京大学人民医院妇产科,100044 刊名： 中国妇产科临床杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 年，卷(期)： 2010,11(1) 被引用次数： 1次 参考文献(12条) 1.Whittemore R;Hobbins JC;Engle EM Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease[外文期刊] 1982 2.冷金花;郎景和 妊娠合并心脏病的病理生理变化[期刊论文]-中国实用妇科与产科杂志 1993 3.林建华;赵伟秀;苏彧 妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局[期刊论文]-中华妇产科杂志 2006(2) 4.牛秀敏 妊娠合并先天性心脏病165例临床分析[期刊论文]-中国实用妇科与产科杂志 2000(7) 5.翁云霞 产科心衰的监测与治疗[期刊论文]-中国实用妇科与产科杂志 1996(12) 6.Arafeh JM;Baird SM Cardiac disease in pregnancy[期刊论文]-Critical Care Nursing Quarterly 2006 7.Khairy P;Ouyang DW;Fernandes SM Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease[期刊论文 ]-Circulation 2006 8.McFaul PB;Dornan JC;Lamki H Pregnancy complicated by maternal heart disease:a review of 519 women [外文期刊] 1988 9.Kaemmerer H;Bauer U;Stein JI Pregnancy in congenital cardiac disease:an increasing challenge for cardiologists and obstetricians-a prospective multicenter study[外文期刊] 2003 10.Drenthen W;Pieper PG;Roos-Hesselink JW Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease:a literature review[期刊论文]-Journal of the American College of Cardiology 2007 11.Ford AA;Wylie BJ;Waksmonski CA Maternal congenital cardiac disease outcomes of pregnancy in a single tertiary care center[外文期刊] 2008(4) 12.乐杰 妇产科学[期刊论文]-北京:人民卫生出版社 2008 引证文献(1条) 1.范淑丽.陈淑娟.金芳芳.刘萍 妊娠合并先天性心脏病伴中重度肺动脉高压患者的护理[期刊论文]-解放军护理杂 志 2011(3) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgfcklczz201001007.aspx