9.骨与关节感染性疾病

null第五章 骨关节化脓性感染第五章 骨关节化脓性感染 化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎 是病变涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，病变常见 于长管状骨，依序好发于胫骨、股骨、肱骨及桡骨等 1. 急、慢性骨髓炎 [病因病理]    病菌进入骨髓的途径可为： 1.血行感染：最常见 2.附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延至骨髓 3.感染随外伤由外界进入骨髓 null 骨髓炎好发于干骺端。细菌在此繁殖后，形成局 部脓肿。若细菌毒力小或机体的敏感性不高骨 脓肿可局限化形成慢性骨脓肿。但病灶一般继 续蔓延发展波及整个骨干。其蔓延途径有二： 1.骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。 null  2．感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延， 形成骨膜下脓肿  儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，所以 感染一般不直接穿过骨能进入关节。在成人中由 于缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引起化脓性 关节炎 nullnull 婴幼儿 骨骺与干骺血管相交通 儿 童 骨骺与干骺血管不相连 成 人 骨骺与干骺血管相连null [临床现]     急性起病有高热、寒战，以至昏迷等全身性毒血症状，局部可有红、肿、痛、热等炎症表现，白细胞计数 治疗不及时或不彻底转为慢性骨髓炎。其特征为排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的主要原因是脓腔或死骨的存在。 慢性化脓性骨髓炎一般无明显的全身症状，但病骨局部的肿胀、酸痛、脓肿或窦道形成可以较为明显。null [影像学表现]      软组织肿胀： 7～10天内X线检查无骨质改变，可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失 骨质破坏 ：两周左右，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减 低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘 模糊的斑点 状透亮区null骨膜增生由于骨膜下脓肿的刺激骨皮质周围产生骨膜反 应，呈线状、层状的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳(又称骨柩) 死骨形成由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎骨质血供受阻骨皮质坏死形成大片长条状死骨，周围有脓液将其与骨干分离呈现环形透亮带。长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征 null nullnullnull急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始 慢性期，骨的修复作用占优势 ①骨外膜增生（骨质硬化，外形增粗，密度增高） ②骨内膜增生（骨质硬化、髓腔变窄或闭塞） ③死骨死腔存在 ④邻近部位骨质疏松，远端骨萎缩 ⑤愈合，无死骨存在、破坏区消失 nullnull治疗前治疗3月后nullnullnullnullnull2、慢性骨脓肿： X线表现：  边缘整齐的圆形或卵圆形透光区  透光区反应性骨质硬化 nullnullnull3、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎） 发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。多发生于抵抗力较强的青年人，好发于长骨骨干如胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等处。 病人一般无全身症状，仅见局部软组织肿胀、疼痛，夜间加重，有时可见皮下静脉曲张。症状反复发作为其特征。 X线表现： 骨皮质增厚，髓腔狭窄或消失，广泛性骨质硬化，密度增高 无骨膜反应，无死骨 nullnull 4、化脓性关节炎 病原菌以金黄色葡萄球菌为主，感染途径有： 细菌经血流侵犯关节滑膜 邻近骨软组织感染灶向关节侵犯 关节开放性外伤后直接感染 null 病理： 关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期 的增生修复 早期（2~3天）关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明 显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液 中期（两周左右） 关节软骨可严重破坏，并累及 软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏 死 晚期关节骨性强直 nullnull化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则骨质破坏，破坏区周围骨质硬化增白nullnull化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形null 5、脊柱化脓性骨髓炎 X线表现： 有骨质破坏伴有骨质增生 和硬化现象，最终以增生 为主和脊椎附件发病率高 是化脓性脊椎炎的特征 nullnull 骨与关节结核 骨与关节结核 [病因病理]    骨关节结核多继发于肺结核。多见于儿童及青年时期。结核杆菌经血行至骨或关节，易停留于血管丰富的松质骨内，如椎体、四肢长骨的骨骺与干骺端，以及负重大、活动多的关节滑膜。其中以脊柱最好发，其次为髋、膝、肘及掌指骨，长管状骨及扁骨少见。 病变进展缓慢，常以月计，偶以年计。X线征象迟于临床表现。null [临床表现] 全身症状有低热、血沉增速等。早期的局部症状有疼痛、肿胀和功能障碍等，无明显发红、发热。后期可有冷脓肿产生，穿破后形成窦道，并引继发的化脓性感染。长期病变可导致发育障碍、骨与关节的畸形和严重的功能障碍 骨骺、干骺端结核 骨骺、干骺端结核 [影像学表现]     1.病灶常为一个局限的、边缘较清楚的锥形或类 圆形骨质破坏区 2.病变周围一般无骨质硬化现象。在破坏区中可 见碎屑状或砂粒样死骨，无骨皮质的大片坏死 3.有时多个病灶可发展融合成一个较大的透亮区， 轮廓呈分叶状null 4.这种以破坏为主而无明显增生反应的表现是骨结核 的特征，与慢性骨脓肿不同 5.干骺端结核进一步发展，最易穿过骺板而侵及骨骺 和关节，但极少向骨干发展 6.长骨骨干结核病变破坏的范围通常不如化脓性骨髓 炎广泛，死骨少见。病变破坏区周围无明显硬化现 象 nullnullnullnullnull 短管骨骨干结核 短管骨骨干结核 常见于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指或趾 骨，是儿童骨结核中相当常见的类型。此时 期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶的产 生，大多可自愈。null [影像学表现]      早期X线表现是海绵骨的骨质稀疏，继而吸收消失，在骨内形成囊样改变，由内向皮质侵蚀，因幼儿骨膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现象，称为“骨气臌”。骨膜反应，使病骨更为增粗，形如纺锤，病骨周围的软组织亦有明显肿胀  nullnullnull 脊柱结核 脊柱结核 [病因病理]    好发于儿童及青年，以20-29岁之间发病率最高， 以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。但儿童以胸 椎结核多见，可累及几个椎骨和椎间盘，容易产 生后突。成人多发生在腰椎，一般涉及邻近的两 个椎体，后突多不明显 null [影像学表现]  分中心型、边缘型、韧带下型、附件型 ①骨质破坏 ②椎间隙变窄或消失：是诊断脊柱结核的重要依据 ③脊柱畸形 ④冷脓肿形成（颈椎咽后壁脓肿、胸椎椎旁脓 肿，腰椎为腰大肌脓肿） ⑤死骨较少见，表现为砂粒样死骨 nullnullnullnullnullnullnullnullnull 关节结核 关节结核 根据感染途径，关节结核分为骨型及滑膜型两种 [影像学表现]     骨型关节结核： 1.位于骨骺、干骺端的病灶大都在偏侧产生明显的 骨破坏，或者侵及骺板的边缘而进入关节，或者 直接穿破骨能破坏关节面 2.关节周围软组织阴影肿胀 3.关节间隙早期可以增宽，但一般呈不对称狭窄null膝关节结核（骨型）。胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏。关节囊肿胀null 滑膜型结核： 病变以髋关节及膝关节多见，其次为肘、腕及踝关节。其X钱表现为： 1.发病缓慢，呈亚急性或慢性滑膜炎表现。关节软组 织肿胀和关节腔内大量渗液，关节肿胀    2.病变由滑膜侵犯至关节软骨下面，侵蚀软骨下骨， 使骨端关节面呈模糊、虫蚀样糜烂、破坏  null3. 因病变来自滑膜，故破坏多在关节滑膜附着处，不承重的关节边缘产生，并往往波及关节间隙的两对应面，关节面边缘模糊破坏是关节结核的特征性表现 4.骨质和关节软骨破坏明显时，关节间隙狭窄，关节常半脱位，附近骨质明显稀疏与萎缩 5.关节结核破坏严重的病例可产生纤维性强直，而骨性强直少见 nullnull膝关节结核（滑膜型）。股骨内踝边缘处关节面模糊和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀nullnullnull