3.基本检查法全身状态皮肤淋巴结检查

null第二篇 体 格 检 查第二篇 体 格 检 查（physical examination） 体格检查 体格检查 是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、压舌板等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断（physical diagnosis）。 null体格检查时注意事项-1体格检查时注意事项-11.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。 2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。 体格检查时注意事项-2体格检查时注意事项-24.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。 5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。 6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。 体格检查时注意事项-3体格检查时注意事项-37.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。 9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。 基本方法基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。 视 诊（inspection） 视 诊（inspection） 医师用眼睛观察病人全身一般状态或许多局部体征的诊断方法。 视诊的包括：性别、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态, 皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况. 对特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）则需用某些仪器（如眼底镜、内镜等）帮助检查。 Inspection Inspection Inspection Inspection 触诊 (palpation)触诊 (palpation)医师通过手（指腹、掌指关节部掌面皮肤及手掌尺侧缘）接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊方法 触诊方法 1.浅部触诊法（light palpation） 2.深部触诊法（deep palpation） (1)深部滑行触诊法（deep slipping palpation） (2)双手触诊法 (bimanual palpation) (3)深压触诊法 (deep press palpation) (4)冲击触诊法 (ballottement) palpationpalpationnullLight palpationLight palpationnulldeep slipping palpationnullbimanual palpation liver and spleen nulldeep press palpation tenderness pointballottementballottement触诊注意事项 触诊注意事项 1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。 2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。 3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。 4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。 5.触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源。 叩诊（percussion） 叩诊（percussion） 用手指叩击或手掌拍击被检部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。 叩诊方法 叩诊方法 直接叩诊法 （direct percussion） 间接叩诊法 （indirect percussion） Direct PercussionDirect Percussionnull叩 诊 锤Indirect percussionIndirect percussionnullnull叩诊注意事项 叩诊注意事项 1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。 3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。 4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。 5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5~7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。 null 叩诊音（percussion sound） 被叩击 部位产生的音响。因被叩击部位组织器官的 密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同 可产生不同的音响。 1.清音（resonance） 见于正常肺组织，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。     2.鼓音（tympanitic resonance） 正常 见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下， 可见于肺内空洞、气胸、气腹等。    null 3.过清音（hyperresonance） 正常儿童可叩出相 对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减 弱时，如肺气肿。  　　　4.浊音（dullness） 如叩击心或肝被肺组织所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎所致小面积肺实变（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。     5.实音（flatness） 亦称重浊音或绝对浊音， 叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理 状态下，见于大量胸腔积液或大面积肺实变等。 听诊（auscultation） 听诊（auscultation） 概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。听诊方法 听诊方法 直接听诊法（direct auscultation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。 间接听诊法（indirect auscultation）：用听诊器进行听诊的一种检查方法。 nullnull听诊注意事项 听诊注意事项 1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风 　 以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。 2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮 　肤以获取确切的听诊结果。 3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当 　的体位。 4.要正确使用听诊器。 5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音 　的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必 　要时嘱病人呼吸配合听诊。 嗅诊（olfactory examination） 嗅诊（olfactory examination） 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等． 临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。 嗅诊-1嗅诊-1正常汗液无特殊强烈刺激气味 酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者 特殊的狐臭味见于腋臭等患者。 嗅诊-2嗅诊-2正常痰液无特殊气味 若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿 恶臭的脓液可见于气性坏疽 嗅诊-3嗅诊-3呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者 呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽 嗅诊-4嗅诊-4粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者 腥臭味粪便见于细菌性痢疾 肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致 嗅诊-5嗅诊-5呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒 呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者 呼吸呈氨味见于尿毒症 呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。 一般检查一般检查一般检查一般检查一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。 一般检查内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。 第一节 全身状态检查 第一节 全身状态检查 1、性别 2、年龄 3、生命征 4、发育与体型 5、营养状态 6、意识状态 7、语调与语态 8、面容与表情 9、体位 10、姿势 11、步态 一、性别 一、性别 1.   某些疾病的发生率与性别有关 2.   某些疾病对性征的影响 3.   性染色体异常对性别和性征的影响 二、   年龄 二、   年龄 年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。 三、生命征三、生命征   生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。     体温、呼吸、脉搏、血压 体温测量及正常范围体温测量及正常范围       (1)口测法：5min后读数。正常值为36.3~37.2℃ (2)肛测法：5min后读数。正常值为36.5~37.7℃ 肛测法一般较口测法读数高0.3~0.5℃ （3）腋测法：10min后读数。正常值36~37℃ 体温测量误差的常见原因 体温测量误差的常见原因 (1) 测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际温度。 (2) 采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际温度。 (3) 检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。 null 呼吸：观察患者呼吸的节律性及 每分钟次数 脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及 每分钟次数 血压：观察动脉血压的高低 null 触诊----脉 搏     心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。脉搏亦可用脉搏仪描记。脉搏反映血液循环系统的功能状态。 null(一)脉搏检查要点 1.脉搏检查主要是用触诊方法,也可用床边监护仪连续显示和记录脉搏搏动情况，直接观察脉搏波形、节律、频率等变化。 2.检查脉搏时，必须选择浅表的动脉，一般多用桡动脉。在特殊情况下，也可检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。 null 肱动脉 肱动脉 腘动脉 腘动脉 足背动脉 足背动脉null 3.检查者手指拼拢，以示指、中指和无名指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。 4.两侧均须触诊，以作对比。正常人两侧差异很小，难以查觉。某些疾病时，两侧脉搏出现明显差异。两侧脉搏强弱不等，或一侧无脉搏。 5.上下肢脉搏应作对比性检查，并应同时作上下肢血压测量。以发现某些疾病。如多发性大动脉炎、主动脉缩窄等。 null(二)脉搏检查的内容      1.脉率(pulse rate)脉搏跳动的频率。     (1)正常值 成年人的脉率为60～100次／分钟，平均为72次／分； 儿童较快，平均约90次／分； 婴幼儿平均可达130次／分；  老年人较慢，平均约55～60次／分； null(2)脉率增快或减慢 1)生理情况下  女性较男性为快，白昼较快，夜间睡眠时较慢，餐后、活动后或情绪激动时增快。  2)病理情况下  ，发热、贫血、疼痛，甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内压增高、阻塞性黄疸、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退等，或服用某些药物如地高辛、安等，脉率减慢。 null (3)脉率与心率不一致  某些心律失常时，如心房颤动、频发室性过早搏动等，脉率少于心率。这是由于部分心搏的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，故每分钟的脉搏次数少于心搏次数，且脉搏强弱不等，快慢不一。这种现象称为脉搏短绌(pulse deficit)又称“短绌脉”。null 2.脉律 指脉搏的节律，是心搏节律的反映。正常人脉律较规整。 1)生理性 正常儿童、青少年和部分成年人可见到窦性心律不齐 即吸气时脉搏增快，呼气时减慢，因而脉律稍有不整。无临床意义。 null (2)病理性 各种心律失常时如心房颤动和过早搏动时出现的脉搏短绌，早搏时形成的二联律、三联律等，都可出现脉律皆不整。Ⅱ度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律不规则，称为脱落脉(dropped pulse)，它与短绌脉有根本区别。 Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞null 3.强弱 脉搏的强弱决定于心搏出量、脉压和周围血管阻力大小。某些病变可引起脉搏的强弱明显改变，常见的有洪脉和细脉。 null①洪脉(pulse magnus) 又称跳脉(bounding pulse)一种易于感觉到的脉搏。指触诊时动脉搏动幅度大而有力，且来势盛，满于指下者。洪脉是由于左心血液搏出量增加，脉压增大，血流加快，周围阻力降低充盈度较好所致。可见于完全性房室传导阻滞、高动力循环状态、焦虑、贫血、运动、发热、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等。 null ②细脉(small pulse)又名丝脉(thread pulse)。指动脉搏动幅度小而弱，细而软，脉窄无力，来势不盛，重按时指下才明显者。 出现细脉常提示病情重，多由于左心血液搏出量减少，脉压减低、血流减慢和周围阻力增高、充盈度较差所致。见于各种原因所致的休克、心脏填塞、心力衰竭、二尖瓣狭窄等。 null4.波形 脉搏波形是指将血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况，用脉搏计描记出来的曲线。临床上也可利用触诊来粗略估计其波形。以了解脉搏搏动情况。 null (1)正常脉搏波形 由一升支、波峰和降支构成。升支较陡直，乃因左室射血，主动脉压骤然升高引起；降支较平缓，是由于左室舒张，主动脉内仍维持一定压力，推动血液继续流向周围动脉而产生。降支上有一切迹，继之以小的波峰，这是由于主动脉瓣关闭，部分血流冲向主动脉瓣以及主动脉弹性回位所致。 null (2)水冲脉(water hammer pulse)又称“陷落脉”、“Corrigans脉(科里根脉)”、“水槌脉”。指脉搏骤起骤落，有急促而有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。当被检者手臂抬高过头时，冲击感明显。 null 水冲脉是由于收缩压增高，舒张压降低，脉压增大所致。多见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主－肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘等先天性心脏病。亦可见于重症发热疾患、甲状腺功能亢进、情绪激动等。 null (3)交替脉(pulse alternate) 指脉搏节律正常但搏动强、弱交替出现，即触到一强脉，随后为一弱脉，再一强脉，再一弱脉，周而复始。 null 　　交替脉的产生是由于左心收缩力呈强弱交替变化所致，是心肌损害的表现，为诊断左心衰竭的一个有价值的线索。有时交替脉是阵发性心动过速及心房扑动发作时，或发作后出现的一过性表现，此时病人并无心力衰竭。 null (4)重搏脉(dicrotic pulse) 指在一次动脉搏动中，触到双重的搏动，其中后一个动脉搏动较前一个搏动为弱。     心室舒张早期主动脉内部分血流冲击关闭的主动脉瓣，使脉波下降支有一小的回升波，但其明显低于第一个波，一般不能触及。当血管紧张度降低时，此回升波增高则可触及，似双峰脉波，称重搏波。常见于伤寒及长期发热性疾病，亦可见于梗阻性肥厚型心肌病。在颈动脉和股动脉处易触及。 null (5)奇脉(paradoxical pulse) 又称“吸停脉”。指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失，而呼气终了时增强。 null 奇脉是急性心包填塞征之一，对于心包积液和缩窄性心包炎有较大的诊断价值。其产生与吸气时肺循环血容量增加和体静脉向右心回流量的增加不相适应有关。心包积液和缩窄性心包炎者，由于心脏舒张受限致使体循环向右心回流的血量不能相应的增加，导致肺静脉流入左心室的血量较正常时减少，左室的搏出量因而减少，所以脉搏变弱或不能触及。 奇脉亦发生于急性肺梗死、末梢循环衰竭、咽喉及气管狭窄、哮喘以及高度肺气肿等。 null5.动脉壁的状态 一般检查颞动脉、桡动脉等浅表易触知的动脉。 正常人动脉壁光滑、柔软，有一定弹性。动脉硬化者可表现有动脉壁弹性消失，呈索条状，甚至迂曲和呈结节状。 血压(blood pressure)血压(blood pressure)测量方法； 直接测量法： 间接测量法：袖带加压法，以血压计测量。 操作规程 被检者半小时禁烟、安静休息5-10分钟 坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平 气袖松紧适宜 听诊器胸件置于肱动脉搏动处 充气后缓慢放气 柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压 测量2次，间隔2分钟血压血压标准血压变动临床意义血压变动临床意义高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过140/90mmHg。 低血压：血压低于90/60-50 mmHg。见于休克、心肌梗死等 多发大动脉炎、先天动脉畸形双侧上肢血压差别大于10 mmHg。 主动脉缩窄、胸腹主动脉炎下肢血压低于上肢血压达20-40 mmHg。 脉压增大>40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小<30mmHg，主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰。 四、发育与体型 四、发育与体型 发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。 成人发育的正常指标包括：①头部的长度为身高的1/7~1/8；②胸围为身高的1/2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。 正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。 null病态发育与内分泌的改变密切相关 巨人症（gigantism）垂体前叶机能亢进 垂体性侏儒症（pituitary dwarfism）垂体前叶机能减退 呆小病（cretinism）甲亢 “阉人”征（eunuochism） 当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变 佝偻病（rachitis）维生素D缺乏 null 体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。 1. 无力型 亦称瘦长型，腹上角小于90° 2. 正力型 亦称匀称型，腹上角等于90° 3.  超力型 亦称矮胖型，腹上角大于90° 五、营养状态五、营养状态营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。 前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。 营养状态的描述营养状态的描述①良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 ②不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。 ③中等：介于两者之间。 营养状态异常营养状态异常 1. 营养不良 由于摄入不足或（和）消耗增多引起。 消瘦（ematiation）当体重减轻至低于正常的90% 恶病质（cachexia）极度消瘦者 常见原因 (1)      摄食障碍 (2)      消化障碍 (3)      消耗增多 营养状态异常营养状态异常2. 营养过度 体内中性脂肪积聚过多。 肥胖（obisity） 超过标准体重的20%以上或体重 质量指数[体重（kg）/身高的平方（㎡）] 　　　　　大于2８ (1)  外源性肥胖：为摄入热量过多所致 (2) 内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致 肥胖性生殖无能综合征（Frohlich 综合征） 肾上腺皮质功能亢进（Cushing 综合征） 六、意识状态 六、意识状态 意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。 意识障碍的程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷 七、语调与语态 七、语调与语态 语调（tone）指语言过程中的音调。 咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。 语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。 语态（voice）指言语过程中的节奏。 八、面容与表情 八、面容与表情 面容（facial features）是指面部呈现 的状态 表情（expression）是在面部或姿态 上思想感情的表现 面容改变 -1面容改变 -11.急性病容 面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动， 口唇疱疹，表情痛苦。 （多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟 疾、流行性脑脊髓膜炎） 2.慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华， 目光暗淡。 （见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严 重结核病等。） 3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。 （见于各种原因所致的贫血） 4.肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐 色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病。） 面容改变 -2面容改变 -25.肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾脏疾病。 6.甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。 甲亢面容null7.粘液性水肿面容 面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大见于甲状腺功能减退症。 粘 液 性 水 肿 面容null8.二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄 9.肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 见于肢端肥大症面容改变 -3面容改变 -310.伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者 11.苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。 见于破伤风。 12.面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。 见于震颤麻痹、脑炎等。 null满月面容13.满月笑容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。 见于Cushing 综合征及长期应用糖皮质激素者。九、体位 （position）九、体位 （position） 患者身体所处的状态。 1.自动体位（active position）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。 2.被动体位（passive position）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。 3.强迫体位（compulsive position）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。 强迫体位 -1强迫体位 -1(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。 (2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。 (3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 (4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。 强迫体位 -2强迫体位 -2(5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。 (6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。 (7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。 (8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。 十、姿 势十、姿 势姿势（posture）是指举止的状态。 颈部活动受限提示颈椎疾病； 充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难； 腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲， 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。 十一、步 态 十一、步 态 步态（gait）指走动时表现的姿态。 1.蹒跚步态（waddling gait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。 2.醉酒步态（drinken man gait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 3.共济失调步态（ataxic gait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。 null4.慌张步态（festinating gait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。 5.跨阈步态（steppage gait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。 6.剪刀步态（scissors gait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。 7.间歇性跛行（intermittent claudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。 第二节 皮肤 第二节 皮肤 皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。 一、颜色 一、颜色 皮肤的颜色（skin color）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。     1、苍白（pallor）      2、发红 (redness)     3、发绀 (cyanosis)   4、黄染 (stained yellow) （1）黄疽 （2）胡萝卜素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物 一、颜色一、颜色        5、色素沉着 (pigmentation) 6、色素脱失 （1）白癜 （vitiligo） （2）白斑 （leukoplakia） （3）白化症（albinismus） 二、 湿度二、 湿度  皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。 三、弹性三、弹性 皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 四、皮疹（skin eruption）四、皮疹（skin eruption）1、斑疹 （maculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。 2、玫瑰疹 （roseola）为一种鲜红色圆形斑疹，直径2~3mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 四、皮疹（skin eruption）四、皮疹（skin eruption）   3、丘疹 （papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。    4、斑丘疹 （maculopapulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。   5、荨麻疹 （urticaria）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。 null丘疹斑丘疹null荨麻疹五、脱屑五、脱屑 皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。 六、皮下出血六、皮下出血     皮下出血（subcutaneous hemorrhage）根据直径大小及伴随情况分为以下几种， 小于2mm称为瘀点（petechia）, 3~5mm成为紫癜（purpura）， 大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）； 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿 （hematoma） null过敏性紫癜七、蜘蛛痣与肝掌七、蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma） 一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liver palms）。 null八、水肿八、水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。 八、水肿八、水肿轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平 复较快。 中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明 显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发 亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔 等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水 肿。 九、皮下结节九、皮下结节皮下结节（subcutaneous nodules）较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。 *注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。 *位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿 小结； *位于皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦 虫囊蚴结节； *如结节沿动脉末梢分布，可为结节性多动脉炎； *如指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压 痛的小结节 ，称为Osler小结，见于感染性心内膜炎 *游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫 *无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转 移。 十、瘢痕十、瘢痕 瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。 十一、毛发十一、毛发 毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。 一般男性体毛较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可沿至肛门前方；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。 十一、毛发十一、毛发病理性毛发脱落常见于以下原因： (1) 头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发，以顶部为著。 (2) 神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。 (3)  某些发热性疾病：如肠伤寒 (4) 某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。 （5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。 第三节　淋巴结检查 第三节　淋巴结检查 淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。 表浅淋巴结分布-头颈部表浅淋巴结分布-头颈部（1） 触诊耳前淋巴结:耳屏 （2） 触诊耳后淋巴结：乳突 （3） 触诊枕后淋巴结：斜方肌起点与胸乳肌止点 （4） 触诊颌下淋巴结：颌下腺 （5） 触诊颏下淋巴结：颏下三角 （6） 触诊颈前三角淋巴结：胸乳肌表面及下颌角 （7） 触诊颈后三角淋巴结：斜方肌前缘 （8） 触诊锁骨上淋巴结：锁骨上和胸乳肌夹角 null表浅淋巴结分布-上肢表浅淋巴结分布-上肢（1）腋窝淋巴结 1）外侧淋巴结群 2）胸肌淋巴结群 3）肩胛下淋巴结群 4）中央淋巴结群 5）腋尖淋巴结群 （2）滑车上淋巴结群 表浅淋巴结分布-下肢表浅淋巴结分布-下肢（1）腹股沟淋巴结群 1）上群 2）下群 （2）腘窝淋巴结群检查方法检查方法*检查淋巴结的方法是视诊和触诊。 *检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、 部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 检查顺序检查顺序 *全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。 *头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。 *上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。 *下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。 淋巴结肿大病因及表现淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大 （1）非特异性淋巴结炎 （2）淋巴结结核 （3）恶性肿瘤淋巴结转移 2、全身性淋巴结肿大 见于各型急、慢性白血病，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，系统性红斑狼疮等。 第 三 章 头 部第 三 章 头 部null头发和头皮 头颅 注意大小、外形、异常活动（34,58） 1小颅 过早闭合，智力发育障碍 2尖颅 先天性尖颅并指畸形 3方颅 小儿佝偻病，先天性梅毒 4巨颅 脑积水(落日现象) 5长颅 马凡综合症 6变形颅 变形性骨炎 活动受限--脊椎疾患 颤动--震颤麻痹 随动脉搏动点头--严重的主动脉关闭不全 null眼 眼眉 眼睑 上睑下垂，闭合障碍，水肿，内翻 泪囊 结膜 充血，颗粒滤泡，苍白黄疸 巩膜：黄染 角膜：云翳，白斑，溃疡，新生血管，环 虹膜：纹理 瞳孔：扩大缩小，不等大 对光反射，集合调节反射 眼球：眼征和运动 nullnullnullnullnull耳 -耳廓 外形，大小，位置，对称性 痛性结节--痛风 牵拉疼痛--感染，炎症 -外耳道 注意耳道皮肤是否正常，流脓脑脊液 -中耳 -乳突 皮肤是否红肿，有无压痛，瘘管 -听力 null鼻 -外形 注意鼻的皮肤颜色和外形改变 酒渣鼻 红斑狼疮 蛙状鼻 鞍鼻 -鼻翼扇动 -鼻中隔 偏曲-呼吸障碍，头痛，出血 穿孔-哨声，透光 -鼻出血 局部，全身 -鼻粘膜与鼻腔分泌物 鼻窦鼻窦1上颌窦 2额窦 3筛窦 4蝶窦null口 唇 健康：红润光泽 观察有无皲裂，糜烂，疱疹，歪斜 口腔黏膜 观察有无色素沉着，出血 麻疹粘膜疹（koplik斑） 粘膜疹 雪口病（鹅口疮）--白色念珠菌感染 牙及牙龈 有无龋齿，残根，缺齿，义齿 舌舌 1干燥舌 2舌体增大 粘液水肿 呆小症 先天愚型 3地图舌 维生素B2缺乏 4裂纹舌 5草莓舌 猩红热 发热 6牛肉舌 糙皮病 烟酸缺乏 7镜面舌 恶性贫血 8毛舌 9舌的运动 震颤--甲亢 偏斜--舌下神经麻痹 null 咽和腭 鼻咽口咽喉咽 口咽位于软腭平面之下，会厌上缘上方，前方直对口腔，软腭向下延续形成前后两层粘膜皱襞，前为腭舌弓，后为腭咽弓。 扁桃体 位于二弓之间的扁桃体窝中，正常不易见 检查：腭咽弓后方即咽后壁 方法：坐位，头后仰，发“啊”，压舌板在舌的前2/3和后1/3处迅速下压，此时软腭上抬,可检查硬腭，软腭，腭垂，扁桃体，咽后壁，注意有无充血，溃疡，分泌物或假膜nullnull--喉 ---口腔气味 ---腮腺 肿大见于：急性流行性腮腺炎，急性化脓性腮腺炎，腮腺肿瘤颈部颈部外形与分区 颈部的姿势与运动 皮肤与包块 颈部血管 甲状腺 检查法 甲状腺疾病的临床特点 气管null一颈部外形与分区 正常：直立，对称，男/女 头部后仰--颈部包块，瘢痕，两侧对称性 正常静坐时，颈部血管不显露null二颈部姿势与运动 斜颈--颈肌外伤，瘢痕收缩，先天性颈肌痉挛，斜颈 颈部强直--脑膜刺激征之一，见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血null三 颈部皮肤和包块 包块是颈部检查的重要体征，注意其部位，数目，大小，质地，活动度，与邻近器官的关系，有无压痛 非特异性的淋巴结炎，恶性肿瘤的淋巴结转移，血液系统疾病，囊状瘤，甲状腺null四颈部血管 坐位立位塌陷，平躺充盈仅限于锁骨上缘至下颌角下1/3处 超过--颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉综合症 颈静脉搏动正常不易见，心排量增多如高血压，主动脉关闭不全，甲亢贫血可见五 甲状腺五 甲状腺null1视诊 观察大小和对称性 2触诊 注意大小，轮廓，质地，表面有无压痛结节 峡部和侧叶nullnullnull3听诊 低调连续性静脉“嗡鸣”音--甲亢 4分度 一 不能看出但能触及 二 看并触及，胸锁乳突肌内 三 超过胸锁乳突肌外缘 null5肿大的意义 1）甲状腺功能亢进 2）单纯性甲状腺肿 不伴甲亢体征 3) 甲状腺癌 4）慢性淋巴性甲状腺炎 鉴别六 气管六 气管位于颈前正中部 检查方法：右手中指置于 胸骨上切迹气管正中，食 指与环指在左右侧胸锁关 节处观察中指与其他两指 的距离 null气管移位的意义 一侧胸腔积液，积气，纵隔肿瘤，不匀称的甲状腺肿大-----将气管推向健侧 一侧肺不张，胸膜粘连增厚，肺硬化---气管被拉向患侧 Oliver征---主动脉弓动脉瘤时，心缩时瘤体膨大，气管向后下压迫，因而每随心脏搏动可以触到气管向下曳动。 nullnullnull