中国脑卒中康复治疗指南

中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com DOI: 10.3969/j.issn.1006-9771.2012.04.001 ·专稿· 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)① 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组， 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 执笔：张通 [中图分类号] R49; R743 [文献码] A [文章编号] 1006-9771(2012)04-0301-18 [本文著录格式] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治 工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践, 2012, 18(4): 301-318. 前言 脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑 卒中患者约 200万人，其中 70%~80%的脑卒中患者因为残疾不 能独立生活 [1]。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有 效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环 节 [2]。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患 者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进 程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[3]。 中国现代康复医学起步较晚，始于 20世纪 80年代初。虽 然近几年发展较快，但由于我国经济和社会等方面的原因，跟 西方国家相比还有较大差距。近十年来，我国在康复医学学科 建设和康复医疗体系建设方面有了较大投入，国家“九五”、 “十五”科技攻关课题脑卒中康复研究相关课题的完成，为脑 卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康 复医学的发展[4-5]。 随着现代科学技术和神经科学的发展，国内外脑卒中康复 领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治 疗新技术等方面进行了深入研究，取得不少新成果。同时，越 来越多的国内外专家从循证医学的角度来选择针对脑卒中的评 价方法和康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等 国家相继出版脑卒中康复治疗指南，用于指导本地区的脑卒中 康复治疗[6-7]。 制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和提 供一个科学的证据基础，规范脑卒中康复的治疗行为，帮助医 疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作，提高康复疗 效，使患者获得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力， 并且改善患者及其家属的生活质量。临床实践指南能够确定新 技术和研究的效果，并合理分配治疗资源。在实践基础上，随 着更多数据和评价结果的收集，将会出现新的证据。 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新进展的循证医 学，推荐临床评价和治疗的共识性意见、证据水平 (A、B、 C、D)以及推荐级别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。见表 1。 表 1 推荐级别和证据水平 推荐级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 治疗措施的证据水平 A级 B级 C级 D级 诊断措施的证据水平 A级 B级 C级 D级 基于A级证据或专家高度一致的共识(如不能做随机对照 试验的情况) 基于B级证据或专家共识 基于C级证据或专家共识 基于D级证据或专家共识 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价、多个随机对 照试验、一个样本量足够大的随机对照试验(高质量) 至少一个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、 病例对照研究 未随机分组但设计良好的对照试验 无同期对照的系列病例分析或专家意见 采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前 瞻性队列研究(高质量) 采用金标准和盲法评价的至少一个前瞻性队列研究或设 计良好的回顾性病例对照研究(较高质量) 回顾性、非盲法评价的对照研究 无对照的系列病例分析或专家意见 注：该表内容参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》的 相关标准[8]。 1脑卒中康复的管理 脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括脑卒 中的三级康复体系、公众健康教育、脑卒中的二级预防和脑卒 中的康复流程[9]。 基金项目：国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病规范化康复方案的研究”(2006BAI01A14)。 参与单位：1.中国康复研究中心，北京市 100068；2.北京协和医院，北京市 100730；3.北京天坛医院，北京市 100050；4.北京宣武医院，北京 市 100053；5.解放军总医院，北京市 100853；6.北京大学第一附属医院，北京市 100034；7.中日友好医院，北京市 100029；8.上海交通大学第一 人民医院，上海市 200080；9.上海中山医院，上海市 200032；10.南京医科大学第一附属医院，江苏南京市 210029；11.四川华西医科大学附一 院，四川成都市 610041；12.广州中山大学附一院，广东广州市 510080；13.广州中山大学附二院，广东广州市 510120；14.广州中山大学附三院， 广东广州市 510630；15.浙江大学附属一院，浙江杭州市 310003；16.浙江省人民医院，浙江杭州市 310014；17.哈尔滨医科大学附属二院，黑龙江 哈尔滨市 150001；18.河北省人民医院，河北石家庄市 050051；19.吉林大学第一医院，吉林长春市 130021。 -- 301 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com 国家“十五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络的 研究表明，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功 能、日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)、生活质 量(quality of life, QOL)，减少并发症，是我国现阶段适合推广 的脑卒中康复治疗体系 [5,10]。“一级康复”是指患者早期在医院 急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复” 是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康 复”是指在社区或家中的继续康复治疗。 卒中单元(stroke unit)是脑卒中住院患者的组织化医疗管理 模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康 复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能 训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和健康教 育等全面的管理和系统的康复。卒中单元模式包括急性期卒中 单元(acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabili- tation stroke unit)等。系统评价已证实，卒中单元可明显降低脑 卒中患者的病死率和致残率[11]。 脑卒中康复的根本目的是最大限度地减轻障碍和改善功 能，预防并发症，提高 ADL，最终使患者回归家庭，融入社 会。规范的康复流程和治疗方案对降低急性脑血管病的致残 率，提高患者的生活质量具有十分重要的意义。 1.1脑卒中后康复治疗机构 1.1.1医院及康复中心 多年来，脑卒中治疗产生了多种组织形式，临床干预强度 也不尽相同。但是循证医学认为卒中单元是有效的治疗模式。 一份汇总 24项试验的系统评价报告显示，卒中单元的康复治 疗较普通病房的常规康复能明显降低脑卒中的死亡率和致残 率[11]。卒中单元提供了组织协调多个脑卒中相关学科参与的评 价和医疗服务。组织化的康复机构中，丰富的医务人员、 更好的服务协作以及更早的介入干预都是脑卒中康复的重要因 素。 张通等开展的国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康 复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患 者获得更好的运动功能、ADL和生活质量，减少并发症[5]。 卒中单元为脑卒中患者提供药物治疗、肢体功能训练、语 言训练、生活活动训练、认知训练、心理治疗和健康教育，既 是脑卒中住院患者医疗管理的模式，又是提高康复疗效的系 统。卒中单元的特征如下： ①卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统， 是整合医疗(integrated care)或组织化医疗(organized care)的特殊 类型，是多元化医疗模式(multidisciplinary care system)，所以 卒中单元具备一支协调合作的多学科团队，以团队方式开展工 作； ②所有工作人员均有志于从事脑卒中的康复工作，系统接 受专业知识培训，定期召开工作例会及家庭会议，讨论相关处 理意见(包括出院)，以达到畅通交流和沟通的目的； ③在整个康复治疗过程中，通过积极鼓励患者本人及其看 护者和家属，体现了以人为本的人文关怀，把患者的功能预后 以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。 推荐意见 ①所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组 成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗(Ⅰ 级推荐，A级证据)。 ②急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或 大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型 康复中心选择建立卒中康复单元(Ⅰ级推荐)。 1.1.2社区康复机构 国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康复治疗的前瞻 性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患者获得更好的 运动功能、ADL和生活质量，减少并发症。即使是在社区康 复或家庭康复过程中，患者的运动功能、ADL和生活质量方 面仍有显著改善[5]。 推荐意见 ①脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复 疗效(Ⅰ级推荐，A级证据)。 ②要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康 复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三 级康复的系统服务，使患者享有终身康复(Ⅰ级推荐，A级证 据)。 1.1.3三级康复网 目前国内适合推广应用三级康复网。“一级康复”是指患 者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗； “二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治 疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。 1.2脑卒中康复的流程 1.2.1各级康复治疗的组织与管理 在发达国家，急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管 病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性 脑血管病的致残率、提高生活质量具有十分重要的意义。张通 等在国家“十五”重点攻关课题对急性脑血管病三级康复治疗 方案的研究中，制定了脑卒中三级康复模型，即综合医院神经 内科—康复中心 (综合医院康复医学科)—社区康复机构的流 程[5]。通过对 1078例脑卒中患者的研究发现，持续规范康复能 够提高脑卒中患者ADL和对自身生活的满意度，降低并发症 的发生率，减少家庭和社会负担，具有良好的经济效益和社会 效益。 1.2.2脑卒中的三级康复 1.2.2.1脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复 一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治 疗及早期康复治疗。脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照 中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。在急性期最重 要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活 动，并给予患者及其家属精神支持。初期评定应包括对患者病 情严重程度的评价，对并发症的评价和预防，以及对功能残疾 的评价。 -- 302 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com 患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评 价、意识和认知功能评价、吞咽功能评价、深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)危险性评价和情绪评价等。对并发症的 评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮 肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是否有疼痛、骨质疏松、癫 痫发作，以及预防摔倒。 功能评价：①功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知 功能，感觉功能和情绪；②个人能力评价：ADL和工具性日 常生活活动能力 (instrumental activities of daily living, IADL)； ③环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度。 一级康复多在发病后 14天以内开始。此阶段多为卧床 期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持 和坐位平衡训练。如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指 导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如 果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复 指导或社区康复训练，建议患者转移至康复医学科或专门的康 复中心继续进行康复。见图 1。 脑卒中急性期患者 是 患者需要康复介入吗？ 患者出院， 回归家庭 或社区 转至康复中心或综 合医院康复医学科 在社区康复 机构进行康 复训练 患者出院，回归 家庭或疗养院 对患者和家属 进行康复教育 严重脑卒中和/或完全依赖 和功能恢复预后差的患者 患者ADL、IADL能自理吗？ 根据脑卒中的严重程度、功能状态和 社会支持度决定康复的性质和程度 启动脑卒中二级预防，并预防并发症 初期康复评定 经急性期规范治疗，生命体征平稳， 神经系统症状不再进展48小时以后 是 否 否 图 1 脑卒中一级康复流程图 1.2.2.2脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复 二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进 行。患者转入康复中心和综合医院的康复医学科后，首先由康 复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、 感觉、交流、认知、ADL及社会支持度等方面进行筛查。根 据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员应当 由有经验的专业人员组成。小组成员分别对患者进一步检查， 确定其障碍的性质和程度。康复小组召开评定会，综合患者的 情况，制定康复计划并开始实施治疗。此阶段的训练内容主要 是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排 泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及 上下楼梯等。经过一段时间的训练，再对患者康复效果进行评 价。如果效果不好，需要查找无效原因，以便决定下一步措 施。如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备，就可以 进入社区进行康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康 复治疗。见图 2。 康复医师对患者全身情况、运动、感觉、 交流、认知、ADL和社会支持度的筛查 继续住院 康复治疗 脑卒中是否严重？ 生活是否完全依赖？ 功能恢复预后是否差？ 查找妨碍恢复的原因： -如果病情变化，建议 返回急性期治疗 -如果有精神方面的原 因，建议先进行抗精 神病的治疗 重新评价进步情况、未来的需求 和危险因素参考并咨询康复小组 康复评定、制定康 复计划和开始治疗 根据患者的障碍决 定康复小组组成 住院康复脑卒中患者 患者准备好社 区生活了吗？ 对患者和/ 或家人进行 康复宣教患 者出院回归 家庭或疗养 院 患者康复有进步吗？ 否 是 否 否 是 进入社区康复 是 图 2 脑卒中二级康复流程图 -- 303 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com 1.2.2.3脑卒中的三级康复——脑卒中的社区康复 患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活， 就可以考虑让患者出院。康复医生应当准备一份患者诊治经过 的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康 复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训 练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行 康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如 果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订 新的康复计划并继续康复治疗。见图 3。 对患者和/或家属进行宣 教，共同制定康复计划， 继续脑卒中二级预防 患者是否达到平台期？ 继续康复治疗 患者出院，回归 家庭或社区，社 区医生定期随访 患者出院，回归 家庭或社区，社 区医生定期随访 否 是 是 否 脑卒中患者回归社区 患者是否需要 社区康复？ 重新评价，继 续康复治疗 图 3 脑卒中三级康复流程图 1.2.3评定和检查 脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都 是十分必要的。美国卫生保健政策研究所(AHCPR)卒中后康复 指南建议，评价卒中患者时，尽可能使用效度好、标准化的量 表，以保证得到可信的资料。推荐使用美国国立卫生研究院卒 中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)。 NIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断 脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。两个回 顾性随机临床研究显示，NIHSS得分与预后密切相关：16分以 上预后极可能是死亡或严重功能不全，而 6分以下则预示恢复 良好 [12]。根据NIHSS测试，神经功能缺损严重的脑卒中患者， 其预后也很差。NIHSS在测试者之间有较高的信度，因此该量 表有很好的重复性[13]。 推荐意见 ①各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的 脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒 中单元进行治疗，再经过康复医学科或康复中心，以及社区康 复，接受全面系统的康复治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。 ②建议在发病后起初 24小时内应用NIHSS评价脑卒中的 严重情况(Ⅰ级推荐，A级证据)。 ③建议应用有效的、标准的筛选工具，并由有经验的临床 人员对患者总体情况、运动、感觉、认知、交流和吞咽障碍等 进行筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订 治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属(Ⅲ级 推荐，C级证据)。 2脑卒中的功能障碍和康复治疗 脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障 碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄 障碍及心肺功能障碍等。 2.1运动功能障碍 2.1.1康复治疗开始时间 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过 去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性脑卒中患 者能否获得最大程度的功能恢复。 尽管多数研究者认为病情不稳定的患者不适合做任何恢复 性训练，但有研究表明，急性脑卒中患者进行早期的活动可以 防止深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩、便秘和肺炎等并发 症。早期康复治疗包括关节活动度训练、床上良肢位摆放和体 位改变等，早期康复还应当包括鼓励患者重新开始肢体活动和 参与社会活动。 文献中关于脑卒中早期开始时间的研究较少，界定也不尽 相同，这就导致对脑卒中最佳康复时机的选择存在争议。以往 根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状 不再进展 48小时以后开始介入康复治疗。 在一项对 969例患者进行观察的队列研究中，Maulden等 发现，脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。这种现 象在严重功能障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的 患者次之。中度障碍的患者开始康复越早，在康复中心的住院 时间越短 [14]。另一项在意大利进行的大型队列研究中，Music- co等发现，脑卒中后 7天内开始康复的患者，其远期预后比 15 天后开始康复者好 [15]。Bernhardt等也证明了早期康复的有效 性 [16]。国家“九五”攻关课题研究结果提示，在脑卒中后 2周 内开始康复，可以获得较好的康复效果[4]。 关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识，目前已 经完成的国家“十一五”科技支撑计划项目“脑卒中康复的规 范化方案研究”将对这一问题具体分析。 推荐意见 脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可 介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减 少并发症(Ⅰ级推荐)。 2.1.2康复治疗强度 -- 304 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com 适当的康复训练能够改善脑卒中患者的功能预后，这是现 代康复实践带给我们的理念，特别是对损伤程度较轻的患者。 有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是由 于众多研究的异质性，以及康复干预的内容或康复治疗强度界 定标准并不统一，所以康复干预的强度同功能预后之间是否存 在强度反应关系的证据不足。同时，由于缺乏对强度下限(在 此之下干预是无效的)和上限(在此之上的轻微改善是微不足道 的)的界定，所以无法给予明确的推荐。 两项Meta分析认为较大的强度对良好的预后影响不大。 Lanhorne等认为，接受较大强度的物理治疗可以使死亡或病情 恶化的发生率减少，同时还能增加痊愈率 [11]。Karges等关于训 练时间、频率等方面的分析认为，多接受训练治疗或许是有益 的，尤其是在提高ADL方面更明显 [17]。Kwakkel等将 101例伴 有上肢和下肢损害的大脑中动脉卒中患者随机分配成 3组(上肢 重点训练组，下肢重点训练组，上、下肢共同训练组)，每次 治疗 30分钟，每天 1次，每周 5天，共 20周。到第 20周，下 肢重点训练组在 ADL、行走和敏捷度方面改善明显，然而上 肢重点训练组只是敏捷度改善较好。 临床试验提供的功能预后-强度反应曲线的证据不足，有 必要谨慎解释这些研究结果。有些患者不能耐受高强度的治 疗，还有一些预后不良的患者不会因增加训练强度而受益。由 于各项研究的特异性，目前没有现成的有关康复强度或持续时 间的准则。 推荐意见 ①脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进 展)后应尽早介入康复治疗(Ⅰ级推荐)。 ②脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力 和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是 有益的(Ⅱ级推荐，B级证据)。 2.1.3肌力训练 肌肉无力是脑卒中后常见的损害，肌肉无力和肌肉痉挛是 影响脑卒中后患者运动功能恢复的主要因素。然而长期以来， 传统的神经促进技术强调对痉挛的控制而忽视潜在的肌肉无力 现象。另一种常见的情况是干预重点常放在功能训练上，有时 也会忽视肌肉无力现象。脑卒中患者的下肢肌力增强与步行速 度呈正相关，而与老年人跌倒风险发生率呈负相关[18]。近期的 一些研究证实了强化肌力训练对脑卒中患者运动功能恢复有积 极作用。Morris等的研究表明，对脑卒中患者进行高强度渐进 式抗阻训练能明显提高患侧和健侧的下肢髋、膝关节周围肌肉 力量，提高运动功能 [19]。Glanz等通过Meta分析证明功能电刺 激能够提高脑卒中患者肌力，并改善运动功能[20]。其他研究也 表明，肌电生物反馈治疗和特定任务训练也能提高肌肉力量和 运动功能[21-22]。 推荐意见 对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的 肌肉给予以下康复训练方法： ①给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(Ⅱ级 推荐，B级证据)。 ②肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(Ⅱ级推荐，B 级证据)。 ③功能电刺激治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。 2.1.4痉挛的防治 痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑 卒中后患者一个最重要的损害。痉挛可以导致肌肉短缩、姿势 异常、疼痛和关节挛缩。由于挛缩会限制受累关节的活动，引 起疼痛，所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力。早期治疗是 关键，公认的治疗措施包括被动扩大关节活动度，促进关节主 动运动，联合应用抗痉挛药物治疗。如果不进行运动治疗，单 纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功 能。 2.1.4.1非药物治疗 痉挛的治疗目的是提高功能，要考虑痉挛发生是局部性还 是全身性，治疗方法是有创还是无创[23]。典型的治疗痉挛的方 法是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式的疗 法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而 且每天应该进行数次训练。挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、 连续性造模和手术纠正。目前还没有对不同运动疗法疗效之间 比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据。现在普遍认 为运动疗法可以单独应用，与其他抗痉挛治疗比较，运动疗法 可以使患者在功能改善方面获得更大的益处。 2.1.4.2口服药物 替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治疗痉挛的口 服药物。脑卒中患者抗痉挛治疗的对照研究很有限，大多数研 究的结论是口服药物可缓解痉挛和疼痛，但没有明显功能改善 的结果。一项开放性药物标示剂量逐步调整的研究显示，替扎 尼定对恢复期脑卒中患者的痉挛和疼痛有改善作用，而且不会 引起运动强度的下降[24]。只有有限临床数据支持丹曲林治疗脑 卒中后痉挛是有效的，并且没有影响认知功能的副作用[25]。有 一些资料支持口服巴氯芬用于脑卒中患者的抗痉挛治疗，但口 服巴氯芬可产生明显的镇静作用，与其他的疾病相比，对脑卒 中患者痉挛的影响要更小[26]。 2.1.4.3肉毒毒素 多个随机对照研究都支持，肉毒毒素注射治疗可以选择性 治疗脑卒中患者的局部痉挛。有研究发现，A型肉毒毒素注射 治疗患者的上肢痉挛，可以降低肌张力，扩大被动关节活动 度，改善上肢的主动关节活动范围[27]。还有研究表明，在脑卒 中后下肢痉挛的患者中，A型肉毒毒素局部注射能有效缓解下 肢肌张力，缓解膝关节僵硬和屈曲受限，从而改善步行能 力[28]。 2.1.4.4其他方法 一些小型试验证实，鞘内注射巴氯芬可以减轻脑卒中后的 痉挛。还有一些外科方法用于治疗痉挛，但是缺乏临床试验证 据[29]，其中最常用的是选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背 根入口区，这些侵入性治疗有明显的风险，包括手术并发症和 -- 305 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com 脊髓的意外损伤。 推荐意见 ①痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐 渐过渡到侵入式疗法(Ⅰ级推荐，B级证据)。 ②治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、 关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方 法(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ③运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患 者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(Ⅱ 级推荐，B级证据)。 ④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型 肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(Ⅰ级推荐，A级证据)。 ⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的 情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(Ⅱ级推荐，B级证据)，或 者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(Ⅲ级推 荐， C级证据)。 2.1.5运动功能障碍康复训练方法的选择 运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节 活动度训练，神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉神经肌 肉促进技术 (proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)等， 以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、 运动再学习方案等。各种方案都有其理论基础和临床应用实 践，并且都有其侧重点和优缺点，在治疗脑卒中运动功能障碍 方面，没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法。治疗师 可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点，以 具体任务为导向，综合实施康复治疗方案[30-33]。 Bobath方法根据运动的神经发育原则，通过抑制运动的异 常反应，促进正常运动模式而达到康复目的。PNF方法是通过 对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉反应能力。强制 性运动疗法、运动再学习方案、减重步行训练属于新兴的训练 方法。 推荐意见 ①建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上 述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效 果(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ②建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和 能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ③功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动 功能和步行能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。 2.1.6强制性运动疗法 强 制 性 运 动 疗 法 (constraint-induced movement therapy, CIMT或 CIT)，又称强制性治疗，是 20世纪 80年代开始兴起 的一种新的康复治疗方法 [34]。该方法通过限制健侧上肢活动， 达到强制使用和强化训练患肢的目的。自从用于治疗慢性脑卒 中患者上肢运动功能障碍以来，强制性运动疗法得到较大发 展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功，受到越 来越广泛的关注。特别是近五年来，大量有价值的临床应用研 究证明了强制性运动疗法治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运 动功能障的有效性。美国 EXCITE多中心、前瞻性临床试验于 2007年结束，结果证明，两周的强化训练能明显提高脑卒中后 3~9个月轻、中度功能障碍患者的上肢运动功能和生活质量， 两年随访发现，这种疗效仍存在 [35-36]。强制性运动疗法的入选 对象必须符合基本的运动标准：患侧腕关节伸展达到 20 °以 上，每个手指伸展达到 10 °以上；没有感觉和认知功能的缺 损；治疗方法是每天 6小时，每周训练 5天，同时使用手套和 吊带限制健侧上肢的使用，连续进行两周强化训练。另有多个 小样本的随机对照实验证明了标准强制性运动疗法治疗方案和 改良方案的有效性。一个小样本(n＝23)的随机对照研究证实在 急性期管理环境中执行强制性运动疗法的可行性和安全性，研 究结果显示强制性运动疗法治疗组的功能有提高的趋势，但是 样本数很小，研究组之间存在显著的人口统计学上的差异[37-39]。 推荐意见 ①符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒 中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天 6小时， 每周训练 5天，连续两周(Ⅰ级推荐，A级证据)。 ②符合强制性运动疗法最低标准 (患侧腕伸展达到 10 °， 每个手指伸展达到 10 °，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急 性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗 或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练 持续时间和限制健手使用时间方面有差异(Ⅱ级推荐，B级证 据)。 2.1.7减重步行训练 脑卒中急性期患者有大约一半以上不能行走，需要一段时 间的功能康复才能获得一定的步行能力。步行训练除传统的康 复方法外，减重步行训练 (body weight support treadmill gait training, BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的 康复方法。减重步行训练最早应用于截瘫的步行训练中，20世 纪 90年代开始应用于偏瘫、脑瘫等疾病的治疗。训练通过支 持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供对称的重量 转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步行周期，延长患 侧下肢支撑期，同时增加训练的安全性。 多个随机对照研究 证明，减重步行训练联合常规康复方法的治疗组在步行速度、 步行持续时间、平衡和步态对称性等方面优于单纯康复治疗 组。一项Meta分析比较了减重步行训练和非减重平板车训练 的研究结果，两种康复效果没有统计学意义。但是确有多个研 究认为，减重步行训练较非减重平板车训练效果好，还有减重 步行训练联合具体步行任务训练优于单纯康复训练[40-42]。 推荐意见 ①推荐减重步行训练用于脑卒中 3个月后有轻到中度步行 障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(Ⅰ级推 荐，A级证据)。 ②若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严 密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法 (Ⅱ级推荐，B级证据)。 -- 306 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com 2.1.8运动再学习方案 传统的中枢神经系统运动功能障碍的治疗方法是基于反射 或分级运动控制的模型。现代康复理论多是任务导向的训练方 法，强调多系统的相互作用。 运动再学习方案(motor relearning programme, MRP)是 20世 纪 80年代由澳大利亚学者 Janef H. Carr等提出，其理论基础是 生物力学、运动生理学和神经心理学。该方法认为，脑卒中患 者的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个 再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活中去。在促进 脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，运动再学习方案显示 出一定的潜力。几个随机对照研究比较了运动再学习方案与 Bobath方法对脑卒中后功能恢复的影响得出相似的结论，即脑 卒中早期两种方法都能显著提高运动功能和 ADL。应用运动 再学习方案，在住院时间、运动功能方面略优于对照组，在 ADL方面无显著性差异。但一项针对脑卒中早期两种干预手 段的 1年和 4年的随访研究提示，两种方法之间没有显著性差 异[43-45]。 推荐意见 有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案 来促进脑卒中后运动功能的恢复(Ⅰ级推荐，A级证据)。 2.2触觉及本体感觉障碍的康复 触觉和本体感觉是进行运动的前提，脑卒中常导致偏身感 觉障碍，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。同时 由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等。 研究发现，触觉(浅感觉)和肌肉运动知觉(深感觉)可通过 特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者功能 的改善。深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来， 如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做 出正确的动作并获得自身体会。浅感觉障碍训练以对皮肤施加 触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、 选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用 Rood疗法 对患肢进行治疗。对于使用非特异性皮肤电刺激联合常规治疗 的疗效尚有争论。此外，国内外的研究均显示，感觉功能改善 的同时也可以改善患者的运动功能[46-48]。 推荐意见 ①建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查(Ⅰ级推荐)。 ②感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以 提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ③采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的 感觉功能(Ⅱ级推荐，B级证据)。 2.3认知障碍的康复 认知障碍：脑卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认 知障碍或卒中后痴呆。主要表现为结构和视空间功能、记忆 力、执行功能、定向力、注意力障碍等。脑卒中患者 3个月时 认知损害的发生率可达 30%。老龄化、受教育水平、糖尿病、 运动障碍、皮质下多发梗死被认为是脑卒中后认知损害的危险 因素。脑卒中的类型、反复发作的次数、损伤部位和体积、内 侧颞叶是否萎缩以及并存的退行性病变等多项因素影响着认知 功能的预后。 认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量 表评价，常用的筛查量表有简易精神状态检查 (Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利尔认知评估量表 (Montreal Cognition Assessment, MoCA)、长谷川痴呆量表(Hasegawa De- mentia Scale, HDS)和基本认知能力测验。韦氏成人智力量表 (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)也常用于认知功能的评 定[49-51]。认知障碍的康复包括非药物治疗与药物治疗。Cicerone 等综述了脑外伤及脑卒中认知障碍的相关研究，肯定了在脑卒 中的急性期及恢复期认知功能再训练的效果[52]。血管性认知障 碍的患者可能从治疗阿尔茨海默病的相关药物中获益，但还需 进一步研究来明确其效果。研究表明，乙酰胆碱酯酶抑制剂可 改善认知功能和全脑功能。系统分析和随机对照研究还发现， 尼莫地平能改善卒中后血管性认知功能，减少患者心脑血管事 件[53]。 推荐意见 ①康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的 评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合 适的针对性的认知康复方法(Ⅰ级推荐)。 ②建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评 估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表 (WAIS)进行认知功能评定(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ③建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知功能 和全脑功能(Ⅰ级推荐，A级证据)；应用钙拮抗剂尼莫地平来 预防和延缓脑卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展(Ⅰ级推 荐，A级证据)。 ④可考虑应用NMDA受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知 障碍(Ⅱ级推荐，B级证据)。 2.4情绪障碍的康复 卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是脑卒中后以持续 情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍 (mood disorder)。 总体发生率高达 40%~50%，其中约 15%为重度抑郁，可伴严 重自杀倾向甚至自杀行为[54]。卒中后抑郁易患因素包括持续加 重的功能障碍，认知障碍和脑卒中的严重程度重。卒中后抑郁 可发生于脑卒中后各时期，显著增加脑卒中患者的病死率、致 残率和认知功能障碍，降低患者的生活质量，给患者及其家庭 乃至社会带来十分沉重的负担，并且在临床工作中容易被忽 视。近年来，越来越多的学者认为对卒中后抑郁进行早期积极 治疗是非常必要的，推荐对所有脑卒中患者进行标准的抑郁筛 查。治疗的目的依次是：①减少并最终消除心理障碍的所有症 状和体征；②恢复心理、社会和职业功能，保持良好心理状 态；③尽量减少复发和再发的可能性。出现卒中后抑郁或情绪 不稳的患者应该尽可能地使用成功把握最大、副作用最小的方 法，可以使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治 疗、心理治疗[55-56]和社会支持等。 推荐意见 -- 307 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com ①所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全 面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、 病前社会地位及相关社会支持情况(Ⅰ级推荐)。 ②建议应用汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)、抑郁量表 (HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(Ⅰ级推荐)。 ③出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性 5-羟 色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。 2.5语言和交流障碍的康复 交流障碍(例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的 问题)及其相关的认知损害存在于高达 40%的脑卒中患者中。 脑卒中后最常见的交流障碍是失语症和构音障碍[57]。必要的干 预措施有助于最大程度地恢复交流能力，并且可以防止习得性 废用或不适当的代偿行为。语言治疗的目标是：①促进交流的 恢复；②帮助患者制定交流障碍的代偿方法；③教育并促进患 者周围的人们与患者进行交流，减少患者的孤独感，并满足患 者的愿望和需求。 脑卒中患者存在一系列交流问题，这些问题或者独立于失 语症之外或者伴随失语症同时发生。由于失语症的病因各不相 同，因而需要一系列有针对性的治疗方法和干预手段。到目前 为止，由于大部分试验或者方法存在缺陷，或者样本太小，失 语症治疗的有效性尚缺乏充分的证据支持。 在失语症介入治疗的时间方面已经开展一些研究，一项包 括失语症患者在不同恢复阶段治疗效果观察性研究的Meta分 析结果显示，如果在急性期开始治疗，经治疗恢复的患者人数 比没有治疗自然恢复的患者人数高近两倍。而如果在急性期以 后开始治疗，虽然改善效果可能不明显，但仍具有统计学意 义。在所有的恢复阶段，经治疗患者的结局均好于未经治疗 者。如果在急性期开始治疗，结局更好。分析结果提示，早期 开展言语治疗更加有效[58]。 关于失语症治疗强度的随机和非随机试验分析显示，每周 大于 5小时与每周 2小时的训练强度比较，前者有较好的阳性 结果。国内亦有研究显示，连续强化训练有助于改善脑卒中后 慢性失语症患者的语言技能，提示高强度的言语治疗似乎比低 强度的治疗更有效[59]。 关于构音障碍的康复，还没有发现任何高质量的研究。但 是有一些关于对其他神经疾病(例如帕金森病)患者构音障碍治 疗的资料。进行针对性治疗或者最大化地保存残存功能，可改 善患者的语言能力，例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗， 或使用手势语。强制性疗法通过主动抑制一些语言，迫使患者 应用卒中后的语言，并集中进行训练[60]。在辅助治疗中，计算 机辅助疗法对患者也有帮助。一项非系统评价报道了增强和替 换交流装置对严重失语的患者有一定作用。 许多文献论述了语言产生涉及的各个方面，包括发音、呼 吸、韵律、发音运动和共振等，并对干预方法进行介绍，包括 肌肉功能的刺激(口部肌肉系统的训练，生物反馈或热刺激)， 增强和替换交流系统，人工发音器官辅助装置(如腭托)，代偿 措施(如减慢语速)，或者辅助翻译构音障碍患者语言的一些方 法[60-61]。 检验这些干预方法的个案研究和病例报道显示，生物反馈 对提高语音和改变强度有效，扩音器能有效提高语音，腭托能 有效纠正腭咽闭合不全患者鼻音过重的现象，并且提高音量。 国内研究显示，康复训练与发音肌肉电刺激的联合治疗对脑卒 中后遗症期运动性痉挛型构音障碍患者可能有效[62]。 推荐意见 ①建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、 说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的 患者进行针对性的治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。 ②建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增 加训练强度(Ⅰ级推荐，A级证据)；集中强制性语言训练有助 于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复(Ⅱ级推荐，B级证 据)。 ③对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器 提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低 语速、用力发音、手势语等方法进行代偿(Ⅲ级推荐，C级证 据)。 ④对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统， 来提高和改善交流能力(Ⅲ级推荐，C级证据)。 2.6吞咽障碍的康复 吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在 22%~ 65%。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在 生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻 塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的 高危险性有关 [63-64]。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时正 确的评价，采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。 但目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处理相对 滞后，指南的目的就是指导临床医生早期发现吞咽异常，采用 适当的方法来增加食物和液体的摄入，以减少吞咽障碍造成的 病死率。本指南适用于脑卒中急性期到恢复期的持续医疗，但 主要侧重于急性期的治疗过程。吞咽障碍的诊断包括筛查、系 统评估。所有急性脑卒中患者均应进行吞咽功能的筛查，对筛 查异常的患者应由专业人员进行临床系统评估，以确定诊断及 制定治疗方案。 吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、 充分、独立摄取足够的营养及水分[65]。吞咽障碍的治疗应是个 体化的，可能涉及代偿性的方法，包括改变姿势，提高感觉输 入，调整吞咽动作，制定主动练习计划或者调整食谱，还包括 非经口进食、心理支持、护理干预等 [66-68]。Mepani等对 Shaker 吞咽功能治疗法进行小规模随机临床试验，结果显示治疗组吞 咽功能得到明显改善[69]。 2.6.1吞咽障碍的筛查 尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能 有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的是发现有误吸、 营养不良、脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者。吞咽 -- 308 中国康复理论与实践 2012年 4月第 18卷第 4期 Chin J Rehabil Theory Pract, Apr. 2012, Vol. 18, No.4 http://www.cjrtponline.com 功能的筛查通常在患者入院 24小时内完成。筛查能帮助临床 医生识别高风险吞咽障碍患者，确定患者是否需要进一步评 价。筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方 法。 推荐意见 ①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞 咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师 或护士)在入院 24小时内进行筛查(Ⅰ级推荐)。 ②两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢 复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之 一。但约有 1/3至 1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的 仪器检查明确诊断(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ③建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进 水，应进行进一步临床系统评价(Ⅱ级推荐，B级证据)。 2.6.2系统评价 对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产 生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床评价及 仪器评价。两个系统评价评价了临床床旁评估(CBA)在口咽吞 咽障碍检测方面的敏感度和特异度。不同医院使用的临床评价 内容不同，目前尚无标准的临床床旁评价工具，需要进一步研 发适当的评价工具，以利于直接进行研究间的比较和积累数 据。临床床旁评价也存在局限性，例如不能发现隐匿性误吸， 对干预措施效果判断提供的信息较少，评价结果的信度较低 等。因此对于急性脑卒中患者，应该有一种可靠、及时并且经 济的仪器评估方法。临床评估还包括评价患者是否存在营养不 良及脱水风险。 电视透视下吞咽能力检查 (videofluoroscopic swallowing study, VFSS)是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管 上部吞咽功能的方法[64]。可以对吞咽功能进行全面评估，明确 患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食 物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目 前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估 VFSS的效 果，不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的 金标准。但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未 完全建立，如何解释VFSS检查中的现象尚未达成统一。尽管 VFSS观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义， 目前的文献报道还存在争论。其他有关 VFSS的缺点还包括： 不能进行床边检查，因存在辐射不适于短期内反复检查，有认 知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态等。 有研究表明，纤维光学内镜吞咽评估(fiberoptic endoscop- ic examination of swallowing, FEES)可以作为价格便宜、便于携 带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留 方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感 性和特异性最好。另外，FEES对于观察食团经过下咽部的运 动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。但是 FEES 不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的 运动情况[65]。 推荐意见 ①吞咽功能障碍的临床床旁