糖尿病足诊断筛查评估体系

nullnull糖尿病足诊断筛查 评估体系 糖尿病足(diabetic foot)糖尿病足(diabetic foot) 是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一 定义： 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足临床现糖尿病足临床表现湿性坏疽null干性坏疽null混合坏疽糖尿病足的严重性糖尿病足的严重性糖尿病患者足病的终身发病率高达15%-20%。 每年非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美国，每年有86000例患者因糖尿病足截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足病治疗花费巨大，少则几千，多则数十万元。 早期正确的预防和治疗，45-85%的患者可以免于截肢。不仅减轻病人的痛苦，而且节约大量的治疗费用。 引发糖尿病足的主要原因引发糖尿病足的主要原因下肢周围血管病变 下肢周围神经病变 外伤、溃疡、感染糖尿病患者截肢的原因糖尿病患者截肢的原因保护性感觉减弱或丧失 下肢周围神经病变下肢供血不足下肢周围血管病变容易受外伤 → 溃疡 → 经久不愈 → 感染 → 坏疽截肢肌肉萎缩 足部畸形 2005年世界糖尿病日宣传口号2005年世界糖尿病日宣传口号“糖尿病与足病”拯救因糖尿病而截肢至残的患者糖尿病足的临床检查糖尿病足的临床检查 在糖尿病足的诊断治疗中，除需详细了解患者的病史、症状、体征外，还要涉及以下各种临床检查： 下肢周围血管检查 下肢周围神经检查 足底压力、步态检查糖尿病足周围血管病变检查糖尿病足周围血管病变检查糖尿病足下肢血管病变检查尽可能采用无创方式。 一般有5年以上病史的糖尿病人都有不同程度的下肢血管病变。 一、足背/胫后动脉搏动触诊一、足背/胫后动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50％的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。 二、足踝血压、足趾血压 踝肱血压比值（ABI）检查二、足踝血压、足趾血压 踝肱血压比值（ABI）检查快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。 无创、操作方便，经济。足踝血压、足趾血压足踝血压、足趾血压足踝血压 < 50mmHg表示严重的肢体缺血 因下肢血管钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。 足趾血压 < 30 mmHg表示严重的肢体缺血  踝肱指数(Ankle-Brachiallndex，ABl)  踝肱指数(Ankle-Brachiallndex，ABl) 狭窄部位以下的动脉压 狭窄部位以上的动脉压踝部动脉收缩压 (ASBP) 肱部动脉收缩压 (ASBP)A B I: = 定义:nullABI检查单多普勒ABI检查结果的临床评价多普勒ABI检查结果的临床评价1.30以上 提示下肢动脉显著钙化 1.00 – 1.30 基本正常 0.80 – 1.00 轻度的下肢动脉病变 0.50 – 0.80 中度病变 0.50 以下 严重病变 评判周围动脉病变的严重程度ABI 值* 意义Reference: Techniques in Noninvasive Diagnosis: Protocol and Procedures Guideline Manual. R.J. Daigle BA, RVT. Academy Medical Systems 1999. P. 134*ABI结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性 *糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出动脉不能收缩，出现假 性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化。三、多普勒（Dopplex）超声检查 三、多普勒（Dopplex）超声检查 检测踝肱比值（ABI） 检测足背动脉/胫后动脉血压（ASBP） 足趾血压（TBP） 多普勒血流声音分析 血流速度波形分析 RI(血管弹性指数)、PI(血流阻力指数)等参数分析null美国Nicolet彩色 双向多普勒探测仪日本ES-1000多普勒血流探测仪日本ES-1000多普勒血流探测仪 血流速度波形分析 血流速度波形分析正常波：峰值尖锐，下降支陡峭，有二相波，三相波，间距平均相等。 中度梗阻：峰值圆钝，无二相波，两峰之间距不均衡。 重度梗阻：基本已无明显峰值。 ——摘自<<血管外科无创检查>> 正常足背动脉波形梗阻情况多普勒血流声音分析多普勒血流声音分析  正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：   第1声，大而快速的收缩期前向血流   第2声，舒张早期较小的反向血流。   第3声，舒张晚期小而平坦、低速的前向血流。 在狭窄或闭塞的远端，典型的血流信号是低音调，单相的。 多普勒信号消失提示该段动脉闭 。四、糖尿病足表皮温度检查四、糖尿病足表皮温度检查红外线皮肤温度检查是一项简单、实用的评判局部组织血供的方法。 常用患处与健处的表皮温度对比。五、经皮氧分压（TCPO2）监测五、经皮氧分压（TCPO2）监测原理：氧pO2(动脉)tcpO2pO2(毛细血管)热量使得血 液pO2升高皮肤氧消耗 使得pO2降低皮肤加热，氧通过毛细血管渗透组织，经过皮肤后的氧气张力经皮氧分压（TCPO2）经皮氧分压（TCPO2）全球通用的三大评估血管疾病金之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用 丹麦雷度TCM400经皮氧监测仪丹麦雷度TCM400经皮氧监测仪tcpO2的临床应用tcpO2的临床应用检测肢体缺血 伤口的诊断，预测伤口的愈合情况 选择血运重建的病人 决定是否截肢和截肢平面 慢性脚伤的研究 静脉溃疡的诊治 治疗定量评价null危重的肢体缺血tcpO2<10 tcpO2>30尽可能外科手术内科保守治疗截肢手术null10 < tcpO2 < 30进行加强试验，判断下肢缺血程度！walkingnull截肢后康复 tcpO2 > 30 to 40Ito et al, Int Surg 1984Katsamouris et al. Am J Surg 1984Mc Collum et al, Br J Surg 1986Ratliff et al. Br J Surg 1984null溃疡愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率较高Bachrach et al J V S 1992Burgess et al J B J S 1982 Dowd et al J B J S 1983Ratliff et al Br J Surg 1984六、动脉血管造影（arteriography） 六、动脉血管造影（arteriography） 血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。 七、其它血管影像检查七、其它血管影像检查多普勒彩色超声、MRI、扫描等。彩色多普勒MRI核磁X光糖尿病周围神经病变的检查糖尿病周围神经病变的检查糖尿病神经病变早期以感觉障碍为主，下肢较上肢为重，呈手套或袜状分布，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉，对称性疼痛，疼痛性质为刺痛、灼痛、锐痛、痛觉过敏。 运动神经受累时有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩 一、肌电图检查及神经传导电位检查一、肌电图检查及神经传导电位检查检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，但与临床相关性低。二、触觉检查——10克尼龙丝感觉检查二、触觉检查——10克尼龙丝感觉检查检测小纤维感觉神经 保护性触觉检查 简单便捷定性检查null尼龙丝检查部位 三、保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查 三、保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。一头为金属 凉感觉一头为聚脂 温感觉定性检查糖尿病患者因凉热感觉障碍而引起的烫伤糖尿病患者因凉热感觉障碍而引起的烫伤炉边取暖引起的烫伤四、保护性疼痛觉——局部针刺痛、热痛检查四、保护性疼痛觉——局部针刺痛、热痛检查临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。 定性检查null糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病患者疼痛感觉的丧失！五、凉、热、痛浅感觉定量检查五、凉、热、痛浅感觉定量检查专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛、震动阈值。美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统六、震动感觉检查六、震动感觉检查代表大纤维感觉神经，深感觉检查。 与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。 音叉震动感觉检查音叉震动感觉检查定性检查不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差震动感觉阈值（VPT）定量检查震动感觉阈值（VPT）定量检查震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，已渐渐成为了诊断糖尿病神经病变的一种标准。 基于Bio-thesiometer检查的定量感觉阈值（VPT， Vibration Perception Threshold），由于其简单直观，结果可靠，已经在国际学术上被认可作为评价糖尿病神经病变的一种标准。Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):474-7. Diabetes Res Clin Pract. 2003 Apr;60(1):57-61. Diabetes Care. 2002 Aug;25(8):1410-7. Diabet Med. 2001 Jun;18(6):469-75. J Diabetes Complications. 2000 Nov-Dec;14(6):295-300. Diabetes Care. 2000 Jun;23(6):750-3. J Pediatr Endocrinol Metab. 1999 May-Jun;12(3):411-22. Diabetes Res Clin Pract. 1999 Oct;46(1):19-22. Diabetes Res Clin Pract. 1995 Mar;27(3):211-9. ……null震动大小控制旋纽震动定量读数表感觉震动头振幅 精确到微米(万分之一厘米)Bio-thesiometer 震动感觉阈值（VPT）检查Bio-thesiometer 震动感觉阈值（VPT）检查早期发现周围神经病变 已经成为一种评判标准。 预测糖尿病足溃疡风险 0-15V - 低风险 16-25V - 中度风险 >25V - 高风险 (x7) Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率 Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 足底压力检查和步态分析足底压力检查和步态分析 研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受高压力直接相关。 不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激影响局部循环，引起皮肤损伤表皮角化增生，压力刺激恶化局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽糖尿病患者足底压力评估糖尿病患者足底压力评估筛查高危人群，防患于未然。 诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。 指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)鞋垫式足底压力分析系统平板式足底压力分析系统null红色显示溃疡风险区域null分析动态的步态时间和压力改变null足底各部位的压力时间分布null三维显示压力分布null基于足底压力风险分析的鞋垫 ——着重于溃疡的预防nullnull糖尿病人专用的鞋null在许多经济发达国家，专门适合糖尿病人穿的足病预防保护鞋已经非常普遍，糖尿病人一经诊断有足病发生的危险，其医疗保险体制允许患者免费购得1-2双经过认证的糖尿病鞋和鞋垫，以保护患者，预防发生严重足病。糖尿病鞋有助与缓解足底压力 ——预防溃疡发生null美国 糖尿病鞋医疗保险认证书糖尿病足临床检查糖尿病足临床检查 周围血管病变： 触诊、ABI检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA 、核磁MRI 周围神经病变： 肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查 足底压力检查： 风险筛查、预防治疗null谢谢大家欢迎访问：http://www.bjdmde.com