第7章 输血（吴志勇）

null第7章 输 血 Blood Transfusion第7章 输 血 Blood Transfusion吴 志 勇 上海交通大学医学院附属仁济医院第1节 输血的适应证及方法第1节 输血的适应证及方法null适应证 大量失血：①血红蛋白（Hb）＜80g/L或急性失血病人具有以下2项或以上者：急性出血＞15%血容量，舒张压＜60mmHg，与基础血压比较收缩压下降＞30mmHg，心率＞100次/分，少尿或无尿，精神状态的改变。②失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全患者，Hb＜100g/L。 纠正贫血：①心率＞100次/分；②精神状态改变；③具有心肌缺血包括心绞痛的证据；④轻微活动即感气短或眩晕；⑤直立性低血压。 凝血异常 补充血浆蛋白及提高机体抵抗力 null 途径 静脉输血 动脉输血 输血速度 成人5ml/min，老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/min 大出血时要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、病人的意识状态等调节输血的量和速度 若无失血情况，术前输血速度一般宜为1～2ml/min 术后无明显失血，输血速度应予控制 null注意事项 严格输血查对 严密观察病人有无输血反应 血袋送回血库保存至少1天，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱至少7天，以便必要时对输血不良反应的原因追查 第2节 大量输血第2节 大量输血null定义 大量输血是指一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml null对代谢的影响 低体温 电解质、酸碱平衡紊乱 枸橼酸中毒 2,3-DPG的变化 凝血功能的变化 预防 输血适当加温（不超过40℃，以免溶血） 及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱 每输500～1000ml血液宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml预防枸橼酸中毒 及时纠正凝血功能障碍 第3节 输血并发症及防治第3节 输血并发症及防治null非溶血性发热反应（non-hemolytic febrile transfusion reactions，NHFTR） 原因：是指与输血有关，但不能用任何其他原因解释的1℃或1℃以上的体温升高。 临床表现：寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，有时伴有恶心和呕吐，症状多在输血后1小时发生。 治疗重点：①无致热原技术与消毒技术；②输血前哌替啶（杜冷丁）50mg或异丙嗪25mg，或选用洗涤红细胞；③减慢或停止输血，适当应用退热药物。一、免疫相关性输血反应null过敏反应 原因：可能是抗原抗体反应或是一种蛋白质过敏现象。 临床表现：皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹（轻）；喉头水肿、呼吸困难甚至过敏性休克（重）。 治疗重点：①供血者排除过敏性疾病；②输血前异丙嗪50mg，选用洗涤红细胞 ；③停止输血，抗过敏，纠正休克（异丙嗪、肾上腺素、氢化可的松等），必要时行气管切开以防窒息。一、免疫相关性输血反应null溶血反应 原因：常见为误输ABO血型不匹配的红细胞所致。 临床表现：头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战高热、恶心、呕吐、呼吸急促、脉搏细速甚至休克；血红蛋白尿甚至少尿，无尿；异常出血或手术野渗血。 治疗重点：①抗休克 ；②保护肾功能 ；③维持水电解质与酸碱平衡； ④防治DIC；⑤换血治疗；⑥急性肾功能衰竭的治疗。 null输血相关的急性肺损伤 原因：与供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体相关。 临床表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。 治疗重点：禁用多次妊娠供血者血浆制作的血液制品。 null输血相关移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host dieases，TA-GVHD） 由存在于血制品中含有免疫能力的异体淋巴细胞所介导，受体相关,针对宿主体内细胞和组织的免疫反应。免疫缺陷或免疫功能低下患者为高危人群。死亡率高（＞90%），死亡的主要原因为严重感染。 免疫抑制 输血可使受血者非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。故肿瘤病人受血应尽量小于3个单位。一、免疫相关性输血反应null细菌污染反应 原因：由于无菌操作技术不严格，保存不等原因所致。 临床表现：寒战、发热（轻）；呼吸困难、发绀、腹痛，甚至可发生休克、急性肾功能衰竭等（重）。 治疗重点：①严格执行各项规章制度 ；②血袋怀疑有细菌污染不能使用；③应立即停止输血，抗感染和抗休克治疗（具体与感染性休克的治疗相同）。null循环超负荷 大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。临床表现为肺水肿、颈静脉怒张、中心静脉压增高等。预防在于严格控制输血速度，适当加温，若已发生心力衰竭、肺水肿、心律失常等，应积极抢救。 输血对肝的影响 当输入较多库血时，可使血内胆红素含量增加。肝功能正常的病人，肝有能力将其排出，但肝功能不全的病人，可出现或加重黄疸。二、非免疫相关性输血反应null病毒和细菌性疾病均可通过输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ型等。细菌性疾病包括梅毒、疟疾、布氏杆菌等。其中以输血后肝炎和疟疾最常见。 预防措施有：①严格掌握输血适应证；②严格献血者体检；③在血制品生产过程中采用有效手段灭活细菌和病毒；④自体输血等。三、疾病传播第4节 自体输血 Autologous Blood Transfusion第4节 自体输血 Autologous Blood Transfusionnull 自体输血（autologous blood transfusion）是收集病人自身血液进行回输，主要优点是既可节约库血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需要检测血型和进行交叉配合试验。 主要分以下三类： 1.回收式自体输血（salvaged autotransfusion） 2.预存式自体输血（predeposited autotransfusion） 3.稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion） null回收式自体输血 将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。此法主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血，大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内的引流血液回输等。 null预存式自体输血 是指择期手术病人估计术中出血量较大需予输血者，只要病人无感染且红细胞比容≥30%，根据所需的预存血量不同，从择期手术前的一个月开始采血，每3～4天一次，每次可采300～400ml，直到术前3天为止。采得的血液存储以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。 null稀释式自体输血 一般是在手术当天早上，从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉以3～4倍的的电解质溶液及血浆增量剂等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采800～1000ml，一般红细胞比容不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100g/L左右为限。采血速度约为每5分钟200ml，采得的血液备术中回输用。null自体输血的禁忌证 血液已受胃肠道物、消化液或尿液等污染者 血液可能含肿瘤细胞者 肝、肾功能不全者 已有严重贫血者 有脓毒症或菌血症者 胸、腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔中存留的血液超过3天者 第5节 血液成分制品和 生物工程制品第5节 血液成分制品和 生物工程制品null 血液成分（blood components）输血具有疗效好、副作用少及节约血液资源等优点，应用越来越广泛。常见的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类： 1.血细胞成分：红细胞制品、血小板制品、白细胞制品等 2.血浆成分： 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）、冷沉淀（cryoprecipitate）等 3.血浆蛋白成分：白蛋白制剂及其他 一、血液成分制品null红细胞制品 一、血液成分制品null血小板制品 主要适应证为：①24小时内血小板计数≤10×109/L，用于预防出血；②24小时内血小板计数≤50×109/L，具有微血管出血征象或已做外科手术或其他侵入性操作者；③已有微血管出血征象且血小板计数持续下降者；④手术病人已输注10U血液，具有微血管出血征象者；⑤具有血小板功能障碍史（如出血时间＞15分钟，血小板功能试验异常）者伴瘀点、瘀斑、微血管出血或需外科手术及侵入性操作者。 null白细胞制品 主要用于粒细胞减少症（＜0.5×109/L）病人伴有感染征象如血培养阳性，体温持续高于38.5℃而对抗生素无反应者，需每日输注浓缩粒细胞直至感染控制或粒细胞计数﹥1×109/L。 新鲜冰冻血浆 主要适用于：①补充凝血因子；②大面积烧伤、创伤。 null冷沉淀 是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，如血友病、获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏症等。 白蛋白制剂 可用来补充血容量；适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。null红细胞生成素（EPO） 主要适用于：①恶性肿瘤、风湿病等多种疾病所致的贫血;②用于提高肿瘤放射治疗和化学治疗的疗效，如配合应用G-CSF尚可产生协同作用；③增加手术病人术前的自体捐血量，减少术中输血及输血风险和费用。 血小板生成素（TPO) 主要适用于： ①大多数骨髓源性血小板减少症；②用于血小板减少症、贫血和白细胞减少症的治疗；③加速肿瘤放射治疗、化学治疗或干细胞移植后血小板、红细胞系和白细胞系的造血恢复。二、造血生物工程制品null粒细胞集落刺激素（G-CSF) 主要适用于：①各种原因所致的粒细胞减少症；②用于骨髓移植，加速粒细胞的恢复，增强粒细胞的功能，缩短发热天数和抗生素的应用时间；③配合EPO用于肿瘤的放射治疗和化学治疗。 凝血因子Ⅶa 主要适用于：①有凝血因子Ⅷ和Ⅸ抗体的先天性或后天性血友病病人的出血；②预防在外科手术过程中的过量出血。null第6节 血液代用品 Blood Substitute null全氟化碳 为一种具有携氧及快速运输功能的氟碳化合物，但全氟化碳的氧离曲线为直线型，不利于组织摄氧。 血红蛋白氧载体（hemoglobin-based oxygen carriers，HBOCs） 是指利用不同方法对人或动物血红蛋白进行化学修饰后制备的以血红蛋白为基础的载氧溶液，主要分为三种：牛血红蛋白氧载体、人血红蛋白氧载体和重组血红蛋白氧载体。目前已进行了Ⅱ期或Ⅲ期临床试验。 一、血红蛋白代用品null右旋糖酐 中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐等 羟乙基淀粉 贺斯、万汶等 明胶 聚明胶肽注射液（海脉素，血脉素）、琥珀酰明胶注射液（佳乐施）和氧化聚明胶注射液等 二、血浆代用品nullEND 结束