初级验光师培训资料

目录 第一章 视光学简介 第二章 基础检查 第三章 验光介绍 第四章 客观眼光 第五章 主观验光 第六章 屈光不正 第七章 处方原则 第八章 双眼视的一般检查 第九章 双眼视异常的诊断与处理 第十章 视光学 第一章 视光学简介 视光学主要涉及 · 眼镜光学 · 临床视光学 · 隐形眼镜 · 低视力 · 视觉训练（VT） 相同点 · 以人眼为研究对象 · 以提高视觉质量为目的 · 许多眼部检查的仪器及方法相同 · 视光学涵盖了眼科屈光学的大部分内容 不同点 · 眼科学 视光学 研究手段 医学生物学 几何，物理光学 研究对象 眼球、附属器 视觉光学系统 解决方法 生物医学 物理学为主 · 1275-1285年在欧洲出现了眼镜 · 1276年 Bacon首先用凸透镜来矫正老视眼 · 1625年 Christopher首先描述了近视眼的视觉功能状态而被公认为“视光学之父” · 1611年 Kepler第一个用光学仪器来解释眼成像系统，他认为任何物体均可通过眼的屈光系统在视网膜上形成一个倒像，他的理论被后来（1619年）德国Scheiner的实验所证实.( 针孔实验:动态屈光研究的开始) · 19世纪初，英国Thomas Young发现了散光，并计算出非常精确的眼光学常数.颜色视觉理论由他提出 · 1828年 配出了世界上第一副用于矫正散光的眼镜 · 荷兰科学家Donder因其1864年代表作“眼的调节与屈光不正”的发表而被确立为眼屈光不正的奠基人 · Jackson1856-1942:检影镜原理和应用 · Charles致力于争取视光学的法律地位而被誉为美国的“视光学之父” · 1901年美国明尼苏达洲首先颁布了有关视光学的法律，1919年成立美国视光学学会，迄今在欧美国家，视光学已发展成为被法律承认的一门有关眼健康护理的专门科学，视光医师可以用眼药来诊断和治疗眼病 · Helmholtz“生理光学”的发表(1856)，使物理光学与生理光学密切联系起来，推动了现代眼科学及视光学的发展 · Gullstrand（1862-1930）进一步完善眼生理光学理论,把透镜衍射应用于眼（迄今唯一眼科方面诺贝尔奖获得者） 我国视光学的发展 · 我国眼镜的使用可以追溯13世纪初或更早 · 1982年成立的中华眼科学会屈光学组 · 国内的视光学教育(CORD/GIFO/SILMO/ISEE/IACCLE/) · 2004年国家教委/卫生部关于视光学教育的文件---医学相关专业 第二章 基础检查 一些初步的基础检查对于视光学医生来讲有着重要的意义，通过这些检查可以快速掌握患者很多信息。基础检查的目的：对被检者进行全面的眼部初步检查，包括单眼视觉功能检查（视力、眼屈光检查、色觉、调节、对比敏感度）；双眼视觉功能检查：运动性双眼视功能（眼位、眼球运动、调节、聚散），感知性双眼视功能（融像、立体视）；常规的眼部结构性器质性检查（裂隙灯、眼底镜、眼压）。通过这些基础检查我们可以对被检者的眼部症状进行全面的分析和诊断，然后根据分析和诊断进行相应的处理，如：屈光矫正、视功能训练、药物、手术、转科、适当的用眼建议和复查等。 一、问诊 问诊的目的是要收集患者的病史，对于一名视光医师，问诊是非常重要的基本技能，问诊的内容：患者的一般资料和病史。 一般资料：姓名、性别、年龄和职业等 病史：主诉：要明确这次过来检查的原因（视力下降、视物疲劳、发现眼斜/复视、常规检查、定期检查、其他：眼红、眼痛、异物感、分泌物、黑影、闪光感、视野缩窄、夜盲等）。主诉示范：双眼视远不清2个月、发现右眼戴镜视远不清2个月、戴镜视近疲劳2个月、眼镜丢失要求重新配眼镜、常规检查。 现病史：关于主诉何时开始、何时发现、如何发现，在有无特定情况下发生，症状是否明显、加重、改善，有无进行过诊治或处理，有何效果，有无其他伴随症状。如果主诉是定期复查，或眼睛丢失之类，并无任何眼部不适或视力下降的症状，现病史可不写，直接记录戴镜史。如果有眼部症状，要在现病史中详细记录。如果病人无特殊主诉，或以其他主诉来检查，而在检查过程中发现眼镜过矫、眼位异常、双眼视功能异常或调节功能异常等情况，要追加询问有无相关的眼部症状。 戴镜史：有无戴过，从什么时候开始戴，大概多久更换一副眼镜，最近一副什么时候配，最近一副眼镜的清晰度和舒适度，有无经常戴镜。 眼病史：目前有无眼病正在做治疗，如有，记录目前正在使用的眼部药物名称，曾经有何眼病，以前有无因为眼部原因来医院进行诊治，如有，记录治疗情况如何，记录曾做过的手术。 全身病史：询问有无与眼病相关的全身病如高血压、糖尿病、甲亢等，如有，目前治疗、控制情况如何。 家族史：询问与遗传相关的眼部、全身病如高度近视、青光眼、夜盲、色盲、高血压、糖尿病、心脏病等。 过敏史：如有对食物或药物过敏，用红笔记录。 用眼需求：平时看近（看书、看电脑）的时间多不多，如比较多，询问每天看近大约多长时间，觉得现在看近的清晰度是否足够；平时看远（看黑板、幻灯、电视、户外工作、开车）的时间多不多，如果比较多，询问每天看远大约多少时间，觉得现在看远的清晰度是否足够；有无特殊的用眼需求。 所戴镜情况：眼镜类型（单光、双光、渐进）、眼镜度数、光心距、镜片、镜框有无磨花、膜脱落、损坏等。 问诊结束我们要总结两个问，就是患者来诊的主要原因和最想解决的问题。 二、视力检查 先右眼后左眼最后双眼，查裸眼远视力，有戴镜要测戴镜远视力，40岁一下，没有视近症状，不查近视力，可先不查针孔视力。房间照明，远视力暗，近视力亮。远视力用整版视标，不要单个或单行。近视力保持检查距离不变。检查视力要求使用挡板，不用试镜架。视力记录：VAcc：OD 1.0，OS 0.8 @ D，VAsc：OD 1.0，OS 0.8 @ D，指数（FC）@D，手动（HM）@D，光定位：在50cm处检查，记录9个方位的定位，光感（LP），无光感（NLP），cc表示戴镜矫正视力，sc表示裸眼视力，D代表远距离。 三、集合近点（NPC） 测量在维持融像下的最大集合力，被检者戴惯用眼镜，打开头灯照亮注视视标，检查者在40cm的位置手持注视视标，注视视标可以是调节视标或者非调节视标（手电筒，主要用于普查），询问被检者见到几个视标，尽量保持视标是清晰的、单一的，慢慢移近视标，如果发现视标由一个变成两个，或观察到被检者一眼离开注视视标，立即报告 －－破裂点！测量检查终点量度到眼球转动中心，接着你慢慢移远视标，一旦发现视标恢复为一个时，或眼睛回到注视视标，立即报告 －－恢复点！测量检查终点量度到眼球转动中心。记录结果，记录所用视标（调节/非调节视标），有无抑制发生等。正常值：（用调节视标）破裂点：3cm±4cm，恢复点：5cm±5cm，如果检查者将视标移到被检者的鼻梁时被检者都仍保持双眼注视，则记录“TTN” 。 四、调节近点 (NPA) 调节近点病人在使用调节力的情况下能够保持视标清晰的最近距离，通过找出被检眼近点（NPA）的方法来获得被检眼的调节幅度。在单眼情况下测量调节幅度的主观方法。NPA 测量的是“距离”，从病人的眼镜平面到最近的清晰视点。结果可以转化成屈光度单位( Diopters )。 Like: NPA=10 cm，（AMP）调节幅度 = 10 Diopter。被检者注视最佳近视力的上一至二行的视标，尽量保持视标清晰，慢慢将近视力表向被检者移近，一旦发现视标稍有模糊时 －－立即报告！再鼓励被检者尽量使视标变清晰，直至被检者报告视标变模糊后不能恢复清晰为止。测量从近视力表到被检者眼镜平面的垂直距离，即为调节近点 （NPA）。 线性距离的倒数即为屈光度。调节幅度 (AA)最低值，Hofstetter’s 公式：最小值: 15 - (0.25 x age)。记录：调节幅度（AMP）（移近法）OD: 7D OS: 7D，双眼的调节幅度差异应在1个屈光度以内。 五、Worth-4-dot 检查 检查目的是为了了解被检者远近的平面融合（flat fusion）能力，Worth 4 Dot电筒用于近距离的检查，一般从40cm的距离开始检查，也用来检测黄斑中心抑制，红色镜片放在右眼前，绿色镜片放左眼前。Worth 4 Dot摆放的位置为白点在下，红点在上 。 记下检测的距离。若被检者见到4个点，记录为“fusion”。若被检者见到2个点，记录为“左眼抑制”。若被检者见到3个点，记录为“右眼抑制”。若被检者见到5个点，记录为“复视” 六、立体视检查 通过测量被检者融合立体视标的能力，来测量其精细深度觉。 给被检者配戴矫正眼镜，并在此基础上加偏光镜。被检者手持立体检查簿，并将其固定在眼前40cm的位置。确定病人右眼通过右边的镜片只能看见R和竖线，左眼通过左边的镜片只能看见L和横线。以被检者最后一个正确反应（两个连续错误反应之前的记录）的立体视标所对应的立体视弧秒数表示立体视的量。如果被检者不能正确指出任何一个立体视标，记录“无立体视”。记录如，Stereo at N sc：40sec，Randot，Stereo at N sc：20sec，Titmus。正常成人视锐度(60’’ 七、Hirchberg检查 Hirschberg 试验的目的是发现和估计显性偏斜的幅度。检查者观看患者角膜上的反光位置。一般，反光是对称的（同在瞳孔中央，或同时轻度偏鼻侧，或同时轻度偏颞侧）。对于发现10D (5°)以下的偏斜不可靠, 熟练者在5D 以下，所以它的主要应用是在检测儿童或其它不能做复杂检查的患者。但是，它简单快速，对于在任何年龄中筛选大角度的偏斜很有用。检查要求室内照明中等，如果患者有明显的屈光不正，应当在矫正和未矫正情况下同时检查。检查者持一笔式电筒，与被检者相距50厘米。检查者位于被检者正前方，闭上一眼（防止平行误差），电筒恰好置于睁开的眼睛之下。指导患者观看电筒，观察患者角膜反光点的位置。正常角膜反光点是对称的，同在瞳孔中央，或同时轻度偏鼻侧，或同时轻度偏颞侧。记录：偏斜幅度，方向，眼别和偏斜的频度。例如：双眼正位，右眼外斜视10度。 八、遮盖试验 包括交替遮盖和遮盖-去遮盖检查，交替遮盖检查，确定是否有斜视，但不能区分是显斜视，隐斜视。遮盖-去遮盖检查，区分是显斜还是隐斜，确定是交替性的还是单侧性的。 交替遮盖 要求患者注视要求距离的物体，至少遮盖一眼2~3秒来保证遮盖眼达到分离。然后从一眼到另一眼交替移动遮盖器。必须快速转换，使在试验中没有双眼视，也就是说，始终保持分离状态。举例: 右眼外斜（思考），先遮左眼，往内转（往患者的左），遮盖移到右眼暴露左眼：左眼往内转（往右）注视，现在右眼往外转。遮盖移到左眼：右眼往内转（往左）恢复注视。眼睛由外向内转---外斜或外隐斜，由内向外转---内斜 或内隐斜，由上向下转---上斜或上隐斜，由下向上转---下斜或下隐斜。 遮盖去遮盖检查 确定是显性还是隐性斜视，在显性斜视，一眼注视目标而另一眼朝另一方向。如果非偏斜眼被遮盖，偏斜眼被迫注视，产生移动。在隐斜，只有在双眼视打破时发生眼的偏斜。未遮盖眼无需移动。遮盖的眼将在遮盖器后移向偏斜的位置，在双眼视恢复时回复到正确的位置。 进行遮盖试验时，室内照明要充足。作视远遮盖试验时使用高对比的、比被检者最佳远视力大一至两行的视标。作视近遮盖试验，将高对比视力表置于距离眼镜平面40厘米处。为控制调节，视标大小应为6/12 或更小 (N6/J4)。在遮盖试验中有三种观察情况：一眼遮盖时，观察另一眼；去遮盖时，观察未遮盖眼；去遮盖时，观察遮盖眼。遮盖试验应当在患者视力矫正到最佳的情况下进行。远试验时，近视必须矫正；作视近遮盖试验时，应配戴其习惯远用矫正处方（有些近视者看近不用眼镜）。同样的，远视者在试验时可以矫正或不矫正（假设他们能获得良好的裸眼视力）。 九、眼球运动检查（EOM） 大H字检查是用来评估眼外肌的功能。 在该检查中，患者保持头部正位不动。指示其双眼注视和跟随检查者手持的目标。检查者将目标按“H形”路径（如图）运动，从距患者眼睛前方50 cm的中央开始。运动应当扩展至眼球运动的极限（约各方向 45°），检查者观察哪一眼在达到某些位置时是否有困难。如果，举例，患者的右眼不能有效地向上和右，提示右上直肌有问题。检查者面对被检者而坐，能够看清楚被检者的眼睛。室内照明充足，并有一位置可调整的灯，以避免在被检者脸部形成阴影。被检者就坐，注视一与眼睛相距50厘米的位于眼睛正前方的注视视标（笔或类似物品）。有时，检查者也可以用手指作为注视视标。检查时，如被检者因屈光原因不能充分注视，则需矫正。检查可双眼或单眼进行。但是，单眼的注视位置检查不向双眼的那样有价值，但是检查者可以比较双眼的行为。 在检查的过程中还要注意观察：移动的平滑性、跟随电筒光的准确性、移动的幅度。无报告复视或者不适，记录为“SAFE”或者“FESA”。每个字母代表的意思为：S（Smooth）：平滑地A（Accurate）：准确的F（Full）：完整的E（Extensive）：广阔的。举例，EOM：SAFE；EOM：右上注视时出现复视，右眼滞后；EOM：FESA，左注视时右眼痛。 十、瞳距检查 戴镜者视轴和镜片光学中心之间的偏差将会导致棱镜效应，多余的棱镜效应会导致视觉不适、眼睛疲劳和头痛等症状。准确、充分地了解瞳距的涵义对于临床测量、验配工作非常重要。戴镜者视轴和镜片光学中心之间的偏差将会导致棱镜效应，多余的棱镜效应会导致视觉不适、眼睛疲劳和头痛等症状。移心引起的棱镜效应可以根据Prentice公式计算： D = 子午线屈光力 (D) X 偏移距离 (cm)，复合的移心需要两次计算：一次计算水平分量，另一次计算垂直分量。（理论上，可以用矢量法根据子午线屈光力和单方向移心量计算总棱镜效应。但是临床上水平和垂直分量仍然比较常用。） 被检者端坐，头位正，一般无矫正除非不能充分注视40厘米外的检查者的眼睛。检查者与被检者正面相对，相距40厘米。室内照明充足，可调节灯，以消除投射在被检者脸上的阴影。将一小刻度直尺置于被检者的鼻梁上，与前额相平这样直尺就基本位于眼镜平面。 首先检查者闭上右眼，让被检者注视他睁开的左眼（或者置于左眼下方的笔式电筒），直尺的零点对准被检者右眼颞侧角巩缘（如用电筒法则为角膜反光点）。然后仍用左眼注视被检者左眼，读出左眼鼻侧角巩缘位置（如用电筒法则为角膜反光点）的读数。所得读数即为被检者的近用瞳距，因为双眼辐辏于40厘米处（为了注视检查者的左眼）。测量远用瞳距时，第二步时检查者则要睁开右眼闭上左眼，让被检者注视检查者现在睁开的右眼，需要注意此时尺子和检查者的头都不能移动。将被检者左眼鼻侧角巩缘在尺子上定位，则获得远用瞳距。宜重复测量远用瞳距或近用瞳距，直至各次结果比较接近。远用和近用瞳距之间的差距在2~4毫米左右，视被检者两眼间距和工作距离而定。最常用的瞳距测量方法是角膜反光点法，以此为设计原理的仪器比较普遍，测量结果比较准确可靠。如果没有专用瞳距测量仪器，用笔式电筒和瞳距尺也足够了。使用这些瞳距测量方法（电筒照明或注视法）时有一些要求：瞳距尺位于（或非常接近）眼镜平面；检查者的瞳距与被检者的瞳距无明显差异；检查者和被检者之间的距离要足够远，以避免 两人的瞳距差异影响结果准确性；检查者位于被检者正前方，高度相同；在测量时两人的头不能移动；测量时尺子不能晃动。如果被检者为单眼或有斜视，应以鼻梁中央为参考点测量单眼瞳距。应从美容或者其它实用角度如平衡镜片外观或重量出发考虑废眼或斜视眼的镜片中心甚至处方。瞳距单位为毫米，记录时远用瞳距在前，近用瞳距在后，如67/64。女性的远用瞳距一般在55~65毫米之间，男性则在59~70毫米之间。儿童瞳距较小，可小到45毫米。由于看近时双眼辐辏，近用瞳距比远用瞳距通常要小。 十一、简略视野检查（正面相对检查法） 对周边的注意，发现威胁安全和正常工作的因素，或在社交中注意到从一角来的某一人，都需要正常的视野。最初视野的显着缩小可能不容易被注意到，最初的症状可能是患者发现他们走路会踏空或跌倒，尤其是在不熟悉的环境中。视野的异常往往是一些严重的眼部或全身疾病的征兆。正常的视野大约是颞侧900 、上方600 、鼻侧600 、下方700 。和检测周边视野一样，也需要检测较中央的视野的盲区。盲点是正常的盲区，对应视网膜上视神经纤维离开眼睛的区域。盲点的扩大是一些疾病的征兆。（如青光眼） 视力无矫正的被检者端坐，头正位，检查者和被检者正面相对。检查时室内照明均匀、明亮。让被检者用左手掌完全遮盖左眼，但不要压迫眼睛。然后让被检者注视检查者睁开的右眼（有时比较有用的方法是检查者遮盖自己的左眼来演示正确的步骤），用一白色直尺（如房间墙壁和地板为浅色则用黑色尺子，或如图示用两根手指）作为注视视标，从被检者头后（即从未见到的区域）分别进入四个象限（左上、右上、左下和右下）。在检查过程中，让被检者保持笔直注视检查者睁开的眼睛，当一看到尺子的边缘或者手指尖时，立即报告。遮盖另一眼，同法检查左眼。用这种方法检查时总是从看不见的区域进入到看得见的区域。如果将程序颠倒，即注视视标消失，则结果往往偏大。检查者估计被检者的视野各象限是否至少如前述一样大小，同时应考虑可能限制视野的一些面部特征，如：眉弓、脸颊突出或鼻子较大。结果记录为正常或视野缩小，如为后者，则还需注明眼别和受累象限。 正面相对检查法也可用于检查各眼“盲点”的位置，此时要用较小的醒目的视标，如笔尖或笔帽对比鲜明的笔或者带白色橡皮擦的黑色铅笔。被检者和检查者相对而坐，各自遮盖相对的眼睛，如被检者的左眼和检查者的右眼，将注视视标从两人相对两眼中间移入。检查者以自己的“盲点”作为参照（设为“正常” ），让被检者告知视标的出现和消失。这项检查需要被检者足够的理解和配合，而且对于较小的盲点扩大并不敏感。 一般来说，正面相对法检查视野只能检查大的异常。如果发现有异常，则需全面视野检查、评价眼部健康。 十二、主利眼检查 手指法：嘱患者选5m远处的一个竖线为目标，双眼注视该竖线，伸出右手食指，使手指遮挡竖线，这时任意闭上一只眼睛，当某只眼睛睁开时手指没有偏离竖线时该只眼即为主导眼；卡洞法：患者端坐平视选5m远处一物体作为聚焦点，双眼同时注视该物体，双手平举卡片使双眼能同时从洞中将视线集中在聚焦点上，手持卡片慢慢往眼前移动并始终保持双眼能从卡洞中注视到聚焦点上，当卡片触及脸部时卡洞所对之眼即为主导眼；Worth四点仪法：患者端坐在综合验光仪前，每位患者的屈光不正都在综合验光仪上得到充分矫正，将Worth四点视标投射在投影仪上，患者通过综合验光仪看Worth四点视标，下方白色视标如显示偏红色说明右眼为主导眼，显示偏绿色说明左眼为主导眼。 第三章 验光介绍 屈光检查（验光）是眼科学和视光学临床实践中主要的检查手段之一，目前国际上公认的主要和验光设备仍是综合验光仪。验光这部分我们主要是通过光学方法校正病人的屈光不正造成的视力不良。即让位于无穷远的物体通过被检眼眼前的校正镜片后恰在视网膜上产生共轭像。通俗的说法就是给病人配用眼镜使其看清楚想看的东西。 验光最终的目标是：清晰视觉、眼睛舒适和持久用眼。由于我们的研究对象是人，而不是眼球，所以到达到以上的目标并不是一件很容易的事。即使你们通过这个学习，可以了解完整的验眼方法，到临床上也会需要一个经验积累的过程，才能慢慢体会到达到此目的的不容易。 常规远距验光流程图 病史、外部检查 ↓ 开 角膜曲率（双眼） 始 ↓ 部 静态视网膜检影（双眼） 份 ↓ 镜片测度仪 单眼远距主观验光（右眼） ↓ 第一次MPMVA ↓ 第一次双色法检查 精 ↓ 确 停顿、思考 部 ↓ JCC核查 分 用JCC进行柱镜精确 散光表 轴的核查 度的核查 ↓ 再一次单眼MPMVA ↓ 单眼远距主观验光（左眼） 双眼平衡 准备与平衡 主利眼检查 终 棱镜分离的双色法检查 结 双眼MPMVA 部 试镜架测试 份 停顿、思考 回顾起始部分的预测、回顾处理原则 验光是结合心理技巧与临床解决能力的多步骤过程，目标是要在近20万个可能的处方中得到适合个体的唯一处方。验光不仅是一种技巧，而且还解决问题的实践。验光的目的不是完成检查的步骤与过程，而是确定什么样的镜片能为病人提供最佳视觉。 验光分类：客观验光： 检影验光 电脑验光、角膜曲率检查 主观验光： 综合验光仪验光 插片验光 在做验光前，如果是以往有戴镜的患者，我们要先用焦度计测量患者原镜的度数。这样做的目的是：了解病人戴旧镜的度数非常重要，了解其旧镜的散光度数、轴位，了解其旧镜配适是否合适，了解其老视的近附加度数。 第四章 客观验光 客观验光主要有电脑验光、角膜曲率计和检影验光。电脑验光是通过电脑验光仪测量被检眼屈光度数，是一种快捷的验光方法。角膜曲率计是用来测量角膜前表面的弧度（曲率半径mm）、角膜屈光力－屈光度（D）和角膜散光情况的仪器。视网膜检影法（Retinoscopy)最早是法国眼科医师Cuignet于1873年倡导。检影法是目前最准确，最重要的客观验光方法。 检影验光是利用检影镜将眼球内部照亮，光线从视网膜反射回来，这些反射光线经过眼球的屈光成分后发生了改变，通过检影光线反射的影动判断眼球的屈光状态，在被检眼前放置各种镜片，改变影动速度，达到中和。根据中和状态下被检眼前镜片度数得到被检眼的屈光度数。 检影验光的主要工具：检影镜、试镜架和镜片箱。 检影验光按照在检影过程中和影动的顺序，可以分为球球法和球柱法。球球法是分别用球镜中和两子午线的影动，然后根据工作距离计算记录结果。球柱法则是用球镜中和一条子午线上的影动后，再在此基础上加上柱镜中和另一子午线上的影动。按照笔者的工作体会推荐使用球柱法，在综合验光仪上检影，一般采用负柱镜形式。采用负柱镜形式是因为：高正镜度数球镜+负柱镜，反映在验光过程中有利于减少病人的调节，是目前主流的书写形式。但书写形式和检影方法没有对错之分，按照个人习惯可以有不同的选择。用球柱法检影，如果有顺动，先中和各子午线的顺动，如果一开始各子午线都是逆动，则先中和低度数子午线上的逆动（即最先达到中和的逆动），如果有散光，再用负柱镜中和另一子午线方向的逆动,先寻找确定散光轴向,再确定度数,最后复核两子午线的应动情况，根据工作距离计算记录结果。. 对于青少年初次验光，应该先散瞳再做检影验光。散瞳的主要方式有：1%阿托品眼膏：一日三次，滴三天。三周瞳孔恢复。0.5%托吡卡胺滴眼液：5分钟一次，共5次，休息半小时。6~10小时瞳孔恢复。必需要用1%阿托品眼膏扩瞳验光者：小于6岁儿童、≥+3.00DS 远视、共同性内斜。瞳孔恢复后进行主观验光。 散瞳状态检影，排除了调节因素对验光结果的影响，可以排除假性近视。对于某些情况（小儿、眼睛器质性病变、低视力），客观检影是最可靠的验光方法。为主观验光提供一个有价值的起始参考度数。为什么我们做完检影验光还要做主观验光呢？我们要考虑的问题有：客观验光精确吗？客观检影完全客观吗？谁来戴这副眼镜？其实检影验光受客观因素影响，WD，病人调节，等；不同人验光结果可能不同，所以受到个人技能的影响。验的度数是否就是处方？不是，我们要考虑到受用眼需求，戴镜史、个人爱好、习惯等影响。我们的对象是人，不是眼球！所以需要了解病人的主观感受，记住我们验光的目标：清晰，舒适，持久。 所以规范的验光顺序是先做客观验光，再做主观验光。 第5章 主观验光 调整座位和坐姿，调整照明，调整瞳距，调整仪器位置。 雾视法 · 雾视后，调节只会令视标更加模糊 · 被检眼为了使物像看得更清晰些，被迫放松调节 · 先做右眼，再做左眼 · 逐渐增加正球镜，直到视力下降到0.3～0.5 · 所增加的正球镜的度数就称为雾视量 · 一般常用的雾视量为+1.00～+2.00DS · 雾视后，应尽量的鼓励病人看清视标 · 这一过程可以迫使被检眼尽量的放松调节 · 逐渐减少雾视量，使视力慢慢提高达到最佳矫正视力 · 每次只增加-0.25DS的球镜度数 紧记：每增加合理的-0.25D球镜 视力应该提高大约一行 MPMVA 对于近视眼，是指能达到最佳矫正视力的最低负球镜度数 对于远视眼，是指能达到最佳矫正视力的最高正球镜度数 · 目的：通过这样的步骤，找到一个能达到最佳矫正视力的最高正镜度数 如何去判断MPMVA终点呢？ · 变小变黑法 · 红绿色法（双色实验） 变小变黑法 当增加-0.25D球镜时，但视力并没有再提高，病人也许会感觉“更好”了，实际上视标变得“更黑更小” 所加的这-0.25D球镜就是不合理的，应该去掉，保留上一个度数为终点球镜度数 · 过度的雾视，使得视标过于模糊，即使被检眼产生了明显的调节，被检者也不能察觉出物像模糊程度的改变 解决方法：将视力雾视到0.3～0.5，刚好能分辨出视标的方向，但保持视标是模糊的 双色试验 · 白光通过三棱镜后可散开为七种不同的颜色——“色散” · 红色光波长最长，折射率小，聚焦远； · 紫色光波长短，折射率大，聚焦近； · 红橙黄绿青蓝紫 双色实验原理 · 人眼的屈光系统也存在色像差 · 正视眼 · 黄色光的焦点正好落在视网膜上，绿色光聚焦在视网膜前，红色光聚焦在视网膜后。 近视眼 眼轴长，红光焦点较绿光焦点更靠近视网膜； 远视眼 眼轴短，绿光焦点较红光焦点更靠近视网膜。 · 红色滤片色像差值为+0.24D · 绿色滤片色像差值为- 0.21D · 总色像差值为0.50D · 双色试验对应的有效屈光矫正范围约为0.50D · 双色试验前应将矫正视力尽量提高至最佳 操作步骤 · 单眼进行，尽量矫正到最佳矫正视力 · 将视标换成红绿视标，指引被检者先注视绿色上的视标，再看红色上的视标，然后又看回绿色，让被检者比较哪种背景上的视标更清晰或两者一样清晰。 为什么要先看绿色再看红色，然后回到绿色？ 绿色相对于红色聚焦在前，类似于雾视的情况，为了看清绿色背景上的视标，就要放松调节 第一次确定球镜度 查检影的矫正视力 看着最佳视力的一行，加+0.25DS，变清或差不多，继续加正镜，至变模糊。变模糊，问还能不能分辨那行视标的方向，如还能分辨方向，继续加至不能分辨方向，如不能分辨方向，让病人慢慢看，如还是不能分辨方向，则进入下一步。 往负镜方向加至最佳视力 确认每加-0.25D，视力有提高，即使不能提高一行，至少能多看2个或以上的视标；如已能看到1.5，可再多加一片，如更清晰一些，按后者作为视力法的终点，不要继续再加。 红绿试验 在视力法的终点，如红绿一样清，加-0.25DS，进行JCC检查。 在视力法的终点，如红清，加-0.25DS，如红绿一样清，再加-0.25DS，进行JCC检查。如绿清，进行JCC检查。如还是红清，再加-0.25DS，如红绿一样清，进行JCC检查，如绿清进行JCC检查，如还是红清，退回一片进行JCC检查。 在视力法的终点，如绿清，加+0.25DS 如红绿一样清，退回前一片进行JCC检查。如红清，退回前一片进行JCC检查。如还是绿清，查此时视力，若视力下降，退回前一片进行JCC检查。如视力并无下降，再次确认视力法球镜度的终点，再进行红绿试验。 散光的精确 · 交叉圆柱镜法 · 散光表法 · 裂隙片法 交叉圆柱镜法 · 常用的精确散光轴位和度数的方法 · 准确、有效、简单 · 英文缩写为JCC (Jackson cross cylinder) · 需要被检者较好的合作 交叉圆柱镜的结构 · 两个柱镜 · 度数相同 · 符号相反 · 轴位互相垂直 · 常用规格为±0.25D和±0.50D（综合验光仪上为±0.25D） · 无论多少度的JCC，其等效球镜度为0 视标的选择 · 普通的E字视标，有方向性，会影响被检者的判断 · 选择无方向性的圆形视标 · 单眼进行，先右后左，散光用负柱镜的形式表示 · 建议 · 在球镜确定的终点度数上增加－0.25DS · 或取双色试验中达到绿比红清的第一个球镜度 · 这种轻度的过矫有利于保持最小弥散光圈始终在视网膜上 · 使视标看起来更锐利一些，有利于被检者区别细微的变化 · 先进行柱镜轴位的确定 · 再进行柱镜度数的确定 轴位的确定 · 将JCC加在原试镜片前，其手柄与初始柱镜的轴位相一致，这是“1” · 以JCC的手柄为轴，180°翻转交叉圆柱镜，这是“2” · 让被检者比较“1”和“2”哪种情况下视标更清晰或更圆更黑 · 将JCC停留在较清晰的情况下 · 将初始柱镜的轴位向着JCC中红点（负柱镜轴位）的方向旋转5-15° · JCC的手柄的位置跟着初始柱镜轴位一起旋转，保持方向一致 度数的确定 · 调整JCC的位置，使其红点或白点与初始柱镜的轴位相一致，这是“1” · 以JCC的手柄为轴，180°翻转交叉圆柱镜，这是“2” · 让被检者比较“1”和“2”哪种情况下视标更清晰或更圆更黑 · 如为红点与初始柱镜的轴相一致时清，则在初始柱镜的度数上增加-0.25DC · 如为白点与初始柱镜的轴相一致时清，则在初始柱镜的度数上减少-0.25DC · 再重复进行上述的操做，直到被检者认为“1”和“2”的清晰度（或者模糊度）一样，这时试镜架上初始柱镜的度数即为被检眼的散光度数，记录下来 · 再重复“1”和“2”的比较，根据结果继续调整初始柱镜的轴位 · 直到被检者认为“1”和“2”的清晰度（或者模糊度）一样，这时初始柱镜所在轴位即为被检眼散光的轴位，记录下来 · 在进行度数的确定时，要遵循等效球镜法则 · 每增加-0.50D的柱镜度，球镜度数减少-0.25D · 每减少-0.50D的柱镜度，球镜度数增加-0.25D · 当度数始终在0.25DC范围内反复时，选择绝对值较小的度数 · 比较翻转前后两面是否清晰度相同，并非一定指“清楚”，也可以指“模糊度”相同。 · 当度数的调整比较大时，必要时要重新确定一次轴位 Missed Astigmatism · 主观验光的起始度数中没有散光 · 球镜矫正视力不佳（<1.0，或双眼矫正视力相差一行以上） · 散光的遗漏？ · 其他非屈光因素 · 散光表法 · JCC效验试验 · 钟形表（clock－chart） · 粗细均一 · 颜色一致 · 十二个方向 · 间隔均匀 · 30° 原理 · 正视眼所看到的散光表 · 每条线都是一样清晰的 · 散光眼所看到的散光表 · 线条肯定是不一样清晰的 · 如果散光眼的球镜已完全矫正，最小弥散光圈在视网膜上 · 两条焦线离视网膜最远，所对应的线条最不清晰 · 不利于寻找柱镜的轴位 原理 · 如果先将被检眼雾视，使整个Stum光锥在视网膜前 · 一条焦线离视网膜最近，最清晰 · 另一条焦线离视网膜最远，最模糊 · 柱镜的轴与它所形成的焦线是互相平行的 · 所以，我们只需要用负柱镜将离视网膜的焦线移向另一条焦线，最终光锥合为一个焦点 操作步骤 · 单眼进行，一定要先雾视被检眼， 使得整个Sturm光锥移到视网膜前 · 通常雾视量为+1.00DS，视力约为0.5 · 因此该方法只适合低度数的散光 · 让被检者注视散光表，比较各个方向上线条的清晰度是否一样 · 一样，无散光；不一样，有散光 30倍法则 · 病人的散光轴位＝ 散光表最清线的钟点×30 如 诉1点清，1×30＝30 病人散光轴位30 诉2点清，2×30＝60 病人散光轴位60 轴位的确定：最清晰条线上的较小数目字×30 · 散光度数的确定 · 在相应的轴位上加柱镜，-0.25DC/次，并询问是否一样清晰 · 直至各条径线的清晰度一致 · 再增加-0.25DC，则与原方向相垂直的线条较清晰 注意 · 仅用于规则散光 · 散光表所能确定的轴位方向是粗略的 · 散光表本身的结构不够精确 · 被检者难于作出判断 在散光表验出度数的基础上再次JCC精确度数和轴位 JCC效验试验 · 初次MPMVA的结果前人为的增加-0.50DC的柱镜 · 同时球镜减少-0.25DS · 分别在180，45，90和135轴位上用JCC确定散光度数的方法进行效验 · 若病人选择白点与柱镜轴位一致时清，认为该轴位上没有散光 · 若病人选择红点与柱镜轴位一致时清，认为该轴位上有散光 · 保留此时柱镜的度数和轴位，再用JCC精确柱镜的轴位和度数 裂隙片法 · 裂隙片—— · 黑色遮片上有一长1.5cm，宽1mm的裂隙 · 裂隙过小，小于0.5mm · 不易对准被检眼的视轴 · 过多的阻挡光线的通过，视力表的对比敏感度下降，难于辨认 · 裂隙过大，大于2mm · 与人的瞳孔直径相近，失去了阻断光线的作用 · 单独检查出两条主要径线上的屈光力 · 唯一能对不规则散光进行验光的方法 · 视力低下 · 不能理解复杂的主观验光程序 · 类似于针孔镜，鉴别视力差的主要因素 · 先右眼后左眼，单眼MPMVA · 在眼前加＋1.00～＋1.50DS雾视 · 在被检眼前插入一裂隙片，并从0°到180 °进行旋转 · 边旋转边询问被检者视标的清晰度有无变化 · 无变化—无散光 · 有改变—有散光，继续下面的步骤 · 将裂隙片停留在视标最清晰的位置上，该位置即为该眼散光负柱镜的轴位 · 在裂隙片前逐步的增加球镜度，直到视力最佳为止，记录此时所加的球镜度 除去上一步中所加的球镜，旋转裂隙至最模糊的位置上，此时视标是最模糊的，然后在裂隙片前逐渐增加球镜，直到视力最佳为止，记录此时的度数和轴位 将两个结果画在屈光不正的力量图中，根据力量图得到屈光不正的最后结果 －1.00/-2.00*90 · 如两次结果的符号相同，则为复性散光，以小屈光度为球镜度数，差值为散光度数，大屈光度的轴位为散光的轴位 · 如符号不同，则为混合散光，习惯以负柱镜来表示散光 · 两条径线相垂直——规则散光 · 两条径线不相垂直——不规则散光 · 最终的结果需用公式计算 · 例1 · 最差视力裂隙在90，用-5.00D得到最好视力 · 最好视力裂隙在180，用-1.00D得到最好视力 双眼平衡 · 双眼平衡是在双眼同时注视的情况下进行的，这时调节系统比较容易放松 · 与雾视法相结合，能更好的控制调节 · 双眼平衡的目的是平衡双眼的调节刺激，并尽可能地使调节降为零 三棱镜雾视法 · 在完成单眼主观验光的基础上，将两眼雾视+1.00DS · 分别检查两眼雾视后的远视力，调整雾视量，使视力雾视到刚好能看到0.5的视标 · 双眼同时注视视力表，调整雾视量，使双眼视力雾视到0.5左右。 · 从视力表中分离出0.5的单行视标 · 左右眼前分别放置 · 3△ BU · 3△ BD · 双眼同时注视时，由于三棱镜的作用使左右眼的像分离 · BU 下一行视标 · BD 上一行视标 · 比较两行视标的模糊程度度是否一样 · 较清晰的眼前增加雾视量+0.25DS · 直到两行视标的模糊程度一样或很接 · 比较的过程中始终保证视标是模糊但可辨认的 · 再双眼同时减少+0.25DS的雾视量（增加- 0.25DS），再比较双眼的模糊程度是否一样 · 如果双眼的模糊程度还保持一样，则可以认为双眼已达到平衡 · 如模糊程度不同，则要重复前面的步骤，重新进行调整 · 如果始终不能达到两眼一样模糊的状态，可考虑让主利眼稍微清晰一些 双眼MPMVA · 移开三棱镜，检查双眼视力 · 双眼同时减少雾视量，每次-0.25DS · 双眼的MPMVA · 终点的判断（与单眼相同） 三棱镜红绿色法 · 双眼最佳矫正视力不同 · 视力不能做为双眼平衡的参考标准 · 改用红绿视标 · 与三棱镜雾视法相似 · 不同点 · 无需雾视 · 差眼最佳矫正视力上一行视标加红绿背景 · 判断标准 —— 双色试验终点一致 · 两眼用棱镜分离，同时注视 · 交替在两眼之间进行双色试验，每只眼判断一次后转换另一只眼判断 · 达到同一个红绿终点 · 红绿终点 · R>G的最后一个球镜 · R=G的第一个球镜 交替遮盖法 · 单眼主观验光的基础上 · 双眼同时注视 · 所能看到的最小视标 · 交替遮盖左右眼 · 比较左右眼的清晰度是否一样 · 如果清晰度不一样 · 在较清的一侧加+0.25DS · 再交替遮盖，再比较，再调整 · 直到双眼的清晰度一样 · 如果左右眼的清晰度一样，直接进行一下的验证过程 · 左右眼同时加上+0.25DS · 清晰度一样 已平衡 · 清晰度不一样 再调整 注意 · 交替速度要快 · 每眼停留约2秒的时间 · 节奏均 · 以免引起调节反应 · 患者的反应越快，两眼相差越明显 偏振片法 · 无需雾视 · 双眼前加偏振片 · 调至偏振片使用的视标 · 辨别视标的清晰度有无不同 · 进行调整，达到平衡 · 回忆双眼平衡的方法 · 棱镜分光法 · 棱镜红绿色法 · 交替遮盖 · 偏振片法 · 试镜架试镜，根据病人的反应作出调整 · 给出配镜处方 第6章 屈光不正 光 · 可见光 400-750nm · 紫外光 · 红外光 光的折射（Refraction屈光） · 折射率： 入射角正弦与折射角正弦之比 人眼成像与照相机成像 · 角膜：镜头 · 晶状体：调节焦距 · 瞳孔：光圈 · 色素层：暗盒 · 不同点：光电转换/沿视觉通路传导/视皮层分析 清晰视觉的必备条件 · 屈光间质透明 · 视网膜黄斑中心凹成像,成像清晰且足够大 · 视觉分析系统结构完整且功能正常 眼的屈光系统 · 眼的屈光系统的组成 · 眼的屈光：外界光线经过屈光系统将发生折射，在视网膜上形成倒立、缩小的实像,这种生理功能 眼屈光系统的基本光学数据 · 眼球的屈光力 · 58.64D · 角膜44.77D · 晶状体17.35D · 最大可达70.57D · 房水/玻璃体的折射率1.336 · 晶状体核1.43,周边部1.386 · 角膜前后弯曲半径7.7/6.8mm · 晶状体前后弯曲半径10.0/6.0mm · 结点：角膜前表面后7.08mm（晶状体后极） · 前主焦点:角膜前15.7mm · 后主焦点：角膜前表面后24.13mm（中心小凹） 相关概念 · 正视眼 emmetropia · 非正视眼 ametropia (近视眼/远视眼/散光眼) · 调节 accommodation · 集合 convergence · 近反射:near reflex 一种反射性视功能的三联运动 · 远点 far point · 近点 near point · 调节范围 眼的生理性光学缺陷 · 球面像差 · 色像差 · 透镜偏离光心 · 周边像差 · 弥散光环 · 瞳孔大小的影响 常用术语缩写 · V · OD · OS · OU · D · DS · DC · + · - · ( · ( ( · Δ · 屈光不正当眼在调节松弛的状态下，来自5米以外的平行光线经过眼的屈光系统的屈光作用，不能在黄斑中心凹形成焦点 屈光不正 · 分类 · 近视眼 · 远视眼 · 散光眼 · 屈光参差 近视眼（myopia） 眼在调节松弛的状态下，平行光线经过眼的屈光系统后，在视网膜之前形成焦点，称为近视 近视眼分类 · 单纯性／病理性 · 轻度／中度／高度 · 轴性近视 /屈光性近视 （曲率性近视 /指数性近视 ） · 假性／真性／混合性 单纯性 病理性 · 绝大多数起自青春期，且随发育停止而渐趋稳定。主要特点有：进展较慢；近视程度一般为低度或中度；远视力多可理想矫正；视功能多属正常；遗传因素不明显或不肯定 · 主要特点有：早年即开始；持续进行性加深，发展快，成年后变慢或相当静止；一般＞6D；眼轴明显延长；眼底病变早期即可开始，并进行性加重；视功能明显受损；有遗传因素；多伴合并症。 轻度／中度／高度 · 轻度近视眼：－3.00D以下 · 中度近视眼：－3.00D－6.00D · 高度近视眼：－6.00D以上 轴性近视 /屈光性近视 · 轴性近视：由于眼轴延长所致 · 屈光性近视：眼轴正常，由于屈光成分异常所致 曲率性近视：由于角膜晶状体弯曲度过强所致 指数性近视：由于房水晶状体屈光指数增加所致 假性／真性／混合性 · 假性近视眼 ：调节痉挛 · 真性近视眼 ：用药后近视度未降低或降低度数＜0.50D · 混合性近视眼 ：用药后屈光度降低≥0.50D，但未恢复正视者 近视眼的病因 · 遗传因素 · 环境因素 · 视近作业 · 其他 近视眼发生机制 · 调节减退 · 视网膜离焦 · 形觉剥夺 · 信号系统 临床表现 · 远视力下降 · 近视力 · 矫正视力 · 视疲劳 · 眼球改变 · 眼底改变 眼底改变 · 豹纹状眼底 · 近视弧形斑 · 黄斑部病变 · 巩膜后葡萄肿 · 周边眼底病变 高度近视的并发症 · 玻璃体异常：飞蚊症 · 视网膜脱离 · 青光眼 · 其他：白内障，黄斑病变 处理 · 假性近视不需戴镜 · 真性近视眼应及时进行矫正 普通眼镜：正常视力的最低度数的镜片 角膜接触镜：RGP/OK镜 屈光性角膜手术：PRK LASIK LASEK 飞秒激光 · 近视眼并发症治疗 ：出血及网脱 屈光性手术 · 角膜屈光手术 · 晶状体屈光手术 · 巩膜屈光手术 预防 · 减少视力负荷 · 改善视觉环境 · 减少遗传因素的影响 · 定期检查视力，营养，锻炼 · 恶性近视眼,可考虑后巩膜加固手术 远视眼 hyperopia · 眼在调节松弛的状况下，平行光线经过眼的屈光系统折射后，在视网膜之后形成焦点，称为远视，为屈光力小于眼球轴长的一种屈光不正。这种光学状态的眼称为远视眼 远视眼分类 · 轴性／曲率性 · 低度／中度／高度 轴性／曲率性 · 轴性远视 · 屈光性远视 （1）曲率性远视 ：扁平角膜 （2）屈光指数性远视 ：主要由于晶状体引起 （3）晶状体向后脱位或无晶状体眼表现为高度 远视状态 低度／中度／高度 轻度远视眼：＋3.00D以下 中度远视眼：＋3.00D~＋6.00D 高度远视眼：＋6.00D以上 临床表现 · 视力 · 假性近视 · 内斜视 · 视疲劳 · 弱视 · 眼底改变：假性视神经炎 处理 · 睫状肌麻痹剂散瞳验光 · 镜片矫正 · 内斜视 · 视疲劳 · 弱视治疗 屈光不正 · 分类 · 近视眼 · 远视眼 · 散光眼 · 屈光参差 散光眼 astigmatism · 由于眼球屈光系统各径线的屈光力不同，平行光线进入眼内不能形成焦点的一种屈光状态称为散光，这种光学状态的眼称为散光眼 分类 · 规则散光 · 不规则散光 规则散光 · 角膜和晶状体表面的曲率不等，但有一定规律，存在最强和最弱的互相垂直的两条主径线，光线通过这两条主径线，形成互相垂直的前后两条焦线，这种散光称为规则散光，可用柱镜进行矫正 不规则散光 · 眼球的屈光系统的屈光面不光滑，各条径线的屈光力不相同，同一径线上各部分的屈光力也不同，没有规律可循，不能形成前后两条焦线，也不能用镜片矫正 规则散光 · 单纯近视散光 （9.62%） · 单纯远视散光 （13.72%） · 复性近视散光 （38.37%） · 复性远视散光 （27.00%） · 混合散光（11.30%） 规则散光 · 顺规散光 ：最大屈光力主子午线在90+-30度 · 逆规散光 ：最大屈光力主子午线在180+-30度 · 斜轴散光 · 双斜散光？ 病因 · 规则散光：角膜先天性异态变化 · 不规则散光： · 散光随着年龄变化（顺规变逆规） · 85%散光低于1.25D,小于2D占90% 临床表现 · 视力减退 · 视疲劳 处理原则 · 轻度散光无视力下降或其他症状可不需矫正 · 要考虑配镜的实际效果和患者的耐受性 · 用圆柱镜进行矫正，可减少柱镜的力量而转换成等效球镜 · 应对弱视进行治疗 · 角膜接触镜（软镜 RGP镜） 屈光参差 （anisometropia） · 双眼的屈光状态不相等称为屈光参差 · 0.25D 0.5% · 两眼最多能接受5% 临床表现 · 视疲劳和双眼视力降低 · 交替视力 · 双眼单视 破坏 · 废用性性弱视 处理 · 戴镜矫正屈光参差 · 角膜接触镜 · 屈光手术矫正 屈光不正与弱视 · 屈光不正性弱视 · 屈光参差性弱视 · 其他：斜视性弱视/形觉剥夺性弱视 弱视的程度 · 轻度：BCV0.6-0.8 · 中度： BCV0.2-0.5 · 重度： BCV小于等于0.1 弱视需排除下列疾病 · 视网膜疾病（新生儿视网膜病变ROP，视网膜色素变性RP等） · 黄斑疾病(Stargar