糖尿病相关检查

null糖尿病实验室检查糖尿病实验室检查 实验医学科 临床　＋　实验室临床　＋　实验室糖尿病:胰岛素绝对或相对缺乏的代谢紊乱综合征1 血糖1 血糖标本 全血、血浆、血清 静脉血浆血糖 － 美国糖尿协会(ADA)1997 － WHO/IDF 2005 －中国糖尿病防治指南 血浆 草酸钾—氟化钠作抗凝剂(灰头管）null1 全血血糖与血浆血糖 一般而言，血浆血糖比全血血糖高11％。这种差异与红细胞压积有关，当红细胞压积为0.55时，这种差异增加到15％，当红细胞压积为0.3时，差异下降到8％。 2 血清血糖与血浆血糖 由于在血清的形成过程中会有少量的葡萄糖降解，使血清血糖低于血浆血糖；但由于抗凝剂对血浆中多种酶有抑制作用，因此不适合大型生化仪多项目同时检测。 3 静脉血糖与毛细血管血糖 毛细血管全血相当于末梢动脉血，清晨空腹与静脉相同，餐后高于静脉血糖 null测定方法 葡萄糖氧化酶法 己糖激酶法 影响因素 具有强还原性的维生素C、多巴胺、左旋多巴、去甲肾上腺素等均可抑制生化反应 ，引起测定结果呈负偏差 null稳定性 血清 每小时下降5％～7％ 血浆 室温可稳定24h 4～8℃可稳定48h 血糖自我监测 （self-monitoring of blood glucose SMBG) 血糖自我监测 （self-monitoring of blood glucose SMBG) 快速血糖测定（血糖仪） 指末全血血糖 准确，快速、稳定 仪器之间差别，血量影响 不能用来诊断口服葡萄糖耐量试验 （oral glucose tolerance test,OGTT）口服葡萄糖耐量试验 （oral glucose tolerance test,OGTT）null试验方法 1 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 2 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不宜作OGTT 3 试验前一天晚餐后禁食，禁食>8h； null试验方法 4 实验当天空腹取静脉血2ml； 5 口服葡萄糖75克（溶于200-300ml水中，5-10分钟喝完）； 6 服糖后30′、60′、120′、180′各取血2ml测血糖。 特殊可延长（如低血糖时）null100g馒头餐试验： OGTT试验中的75g葡萄糖和馒头餐试验中100g面粉热卡含量相同 已经确诊糖尿病或怀疑有高血糖的患者，为了避免OGTT试验中糖的使用带来的高糖刺激，造成对胰岛细胞的进一步损伤，推荐100g馒头餐试验。 OGTT(2007ADA)OGTT(2007ADA)适应征： 空腹血糖受损（IFG）、可疑糖尿病 、妊娠糖尿病（GDM）正常人OGTT血糖曲线正常人OGTT血糖曲线nullOGTT重复性不理想 饮食因素、体力活动、精神因素、药物、应激、疾病 、妊娠 OGTT结果的重复性与空腹和2h血糖本身的变异相关。 空腹血糖在个体内的变异比2h血糖要小，而且血糖的变异度与空腹血糖水平相关，空腹血糖越高、其变异度越大，血糖的变异度也越大。 糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查null 2 尿 糖 测 定当血糖＞10mmol/L时可出现尿糖阳性。 假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿） 滋养性糖尿（小肠吸收糖过快如胃切除、甲亢） 假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病） 尿糖升高只是反映血糖是否超过肾糖阈值的一个指标，并不是血糖的真正反映，只能作为糖尿病的一个线索。 3 糖化血红蛋白（HbAlc） 3 糖化血红蛋白（HbAlc）糖化血红蛋白是糖尿病患者的一个重要监测指标 美国糖尿病协会(ADA)已经将HbAlc作为糖尿病血糖控制的金标准 临床意义临床意义 前4-8周血糖控制评估的指标 糖尿病慢性并发症发展的独立危险指标 设立糖尿病血糖控制的靶目标 HbA1c不能用来诊断糖尿病HbA1c控制目标HbA1c控制目标HbA1c(%)亚太地区糖尿病政策组 <6.5 ADA <7.0 IDF <6.5 中国糖尿病指南 <6.5HbA1C水平与非糖尿病心梗患者的预后的关系HbA1C水平与非糖尿病心梗患者的预后的关系 HBA1C水平增加1％，非糖尿病心梗患者死亡率增加24％ 作者建议监测严重冠状动脉综合征患者的血糖水平 Am Heart J 2007;154:470-476.null2007ADA推荐： 所有糖尿病患者均应常规测定HbA1C 血糖控制稳定达标者每年至少测定２次 治疗方案变动或血糖未达标者，至少需要季度检测A1C糖化血红蛋白糖化血红蛋白测定方法 高压液相色谱法 表示方法 目前以HbA1c在血红蛋白所占的百分率表示 null影响因素 1 慢性酒精中毒可使HbA1c值升高 2 血红蛋白变异、尿毒症时HbA1c值升高 3 溶血性或出血性疾病时，HbA1c值降低血糖与糖化血红蛋白血糖与糖化血红蛋白即时性 及时性 治疗方案调整参考长期性 稳定性 预测终点事件null 4 血胰岛素、 C-肽检测 null 胰岛β细胞 胰岛素原 胰岛素 C肽 胰岛素结构:51个氨基酸的蛋白类激素 等摩尔血胰岛素检测血胰岛素检测检测方法：电化学发光免疫分析法 选用两种不同的单克隆抗体识别待测胰岛素的两个不同的抗原表位,增强了方法的特异性，与胰岛素原和C肽几乎无交叉反应血C－肽检测血C－肽检测 外源性胰岛素不影响C－肽测定，但影响胰岛素测定。 C－肽评价胰岛β细胞分泌胰岛素能力的价值超过胰岛素检测。 注射胰岛素的患者建议检查C肽水平 胰岛素或C肽释放试验胰岛素或C肽释放试验实验方法 与OGTT方法相同，口服75克葡萄糖,于0分、30分.、60分、120分和180分钟采血测胰岛素和C肽 null临床意义临床意义1 衡量β细胞的功能 分析胰岛素（及C肽）测试5个点的数值与同时测试血糖的关系，判断是否有胰岛素抵抗。 胰岛素（及C肽）分泌高峰低平时，表明β细胞高度抑制或损害，是应用胰岛素的指征null 2 糖尿病分型 T1DM 空腹胰岛素低，行OGTT后胰岛素（或C肽）变化缓慢，甚至无变化； T2DM 空腹高胰岛素，行OGTT后胰岛素（或C肽）释放延迟，随着病程延长，内源性胰岛素降低。 null3 肝硬变 空腹胰岛素高于正常2－3倍。 OGTT试验中各个时相胰岛素升高，C肽正常，外周血C肽／胰岛素比值降低。 4 甲亢 初期空腹胰岛素水平高，血糖水平与正常人相似；长期严重甲亢可导致胰岛β细胞功能衰竭，发展为糖尿病。5 胰岛自身抗体5 胰岛自身抗体1 谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab） 2 胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA ） 3 胰岛素自身抗体（Insulin autoantibody，IAA） 谷氨酸脱羧酶抗体 （glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab）谷氨酸脱羧酶抗体 （glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab） 谷氨酸脱羧酶（GAD）是抑制性神经递质γ氨基丁酸的合成酶，GAD除了在脑内表达外 ,在胰岛细胞表达丰富。 1990年发现其为1型糖尿病的抗原。 null临床意义 新发T1DM中GAD抗体阳性率74％～84％ T1DM一级亲属阳性率15％，其中1/3在6～ 8个月发展成1型糖尿病 T2DM阳性率为3.2％，对于初诊为2型糖尿病的患者，GAD-Ab阳性则提示胰岛β细胞将逐渐破坏，最终可能发展为T1DM 正常人中有2％阳性率 null特点 GAD抗体可以在1型糖尿病发病前10年检出，在诊断后的10－20年仍可检出，滴度下降较慢 GAD是1型糖尿病的关键始动靶自身抗原 与其他抗体相比GAD-Ab有与β细胞慢性损伤相关性好、持续时间长、阳性率高的特点 胰岛细胞抗体 （islet cell antibody，ICA ）胰岛细胞抗体 （islet cell antibody，ICA ） ICA是针对胰岛细胞内多种抗原的一组抗体，表现为胰岛β细胞功能的进行性减退,即胰岛素早期释放反应的破坏 null临床意义 新发生1型糖尿病中ICA阳性率约80～90％ 1型糖尿病一级亲属中2%-5% 2型糖尿病中 5％ 正常人中 0.5％null特点 ICA可在1型糖尿病发生8年前检出 随着病程的延长, ICA的阳性率逐渐降低, 诊断后2～5年阳性率降至20% 胰岛素自身抗体 （Insulin autoantibody，IAA）胰岛素自身抗体 （Insulin autoantibody，IAA） IAA是由979个氨基酸组成的I型跨膜黏蛋白，代表胰岛素β细胞特异性免疫 null临床意义 在新发T1DM儿童中阳性率达50%～70%， 而在新发成年 T1DM 患者中阳性率仅为20%～30%。 正常人群中有3.3%阳性 null特点 应用外源胰岛素可能会产生胰岛素抗体 目前方法不能有效地将两种胰岛素抗体加以区分 IAA 不是糖尿病特异抗体, 单纯IAA 阳 性不能作为T1DM的标志, 仅表明有进展为糖尿病的免疫倾向4）评价4）评价 1. ICA-Ab、GAD-Ab、IAA 的联合检出有利于糖尿病的预测、早期诊断及正确分型 2. GAD-Ab 出现早、持续时间长，阳性率高于ICA和IAA ,但三者阳性率并不一致,多项抗体联合检验可提高试验诊断的敏感性null3 预测β细胞功能衰竭 ICA 和GAD-Ab水平与C 肽水平呈负相关， 且β细胞受损程度可能与自身抗体的种数 有关 6 肾病指数（Alb/Cr）6 肾病指数（Alb/Cr） 24小时尿白蛋白定量是诊断微量白蛋白尿的金标准 ，但标本收集烦琐 尿白蛋白／肌酐与24小时尿白蛋白一致性好null优点 准确 由于尿白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响，但在个体中尿白蛋白／肌酐比值相对恒定，因此能更准确诊断出糖尿病早期肾损害 敏感 尿素氮、肌酐出现异常的时间明显滞后于尿白蛋白／肌酐比值，定期检测糖尿病患者尿白蛋白／肌酐比值有助于及时发现早期肾损害 　2007 年ESH/ ESC 高血压指南　2007 年ESH/ ESC 高血压指南尿微量白蛋白是评估靶器官损害的 基本项目之一 影响预后的因素： 尿微量白蛋白: 30～300 mg/24 h； 或白蛋白与肌酐比值: 男≥22 mg/g , 女≥31mg /g糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1糖尿病病程（年）Ritz E, et al. NEMJ 1999, 341: 1127null蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）蛋白尿病程与肾衰患病率Ritz E, et al. NEMJ 1999, 341: 1127Type 2Type 1冠心病风险比与肾病指数冠心病风险比与肾病指数Yuyun M F,et al. Am J Ep idem iol, 2004,159:284-293.冠心病生存率与肾病指数冠心病生存率与肾病指数Yuyun M F,et al. Am J Ep idem iol, 2004,159:284-293.糖尿病肾病筛查 －2007ADA糖尿病肾病筛查 －2007ADA 对于T1DM 病程≥5 年者及所有T2DM 患者,应该 每年检测有无微量白蛋白尿；在确定糖尿病诊断 时和妊娠期间也应检测有无微量白蛋白尿。 建议反复监测微量白蛋白尿/肌酐，以便评估疗效和肾病进展 null筛查方法： 收集随意尿，测定白蛋白/肌酐的比 或收集24h尿评估每分钟白蛋白排泄率 或收集定时尿（4h或过夜尿）筛查每分钟白蛋白排泄率。 多数专家推荐收集随意尿，测定白蛋白/肌酐比 值即可null 尿白蛋白排泄异常的定义 类型 随机尿alb/Cr（mg/g） 正常 <30 (糖尿病初期 间断白蛋白尿期） 微量白蛋白尿 30～299 (早期糖尿病肾病期) 大量白蛋白尿 ≥300 (临床糖尿病肾病期)null影响因素 24 h内运动、感染、发热、发生慢性心功能不全、显著高血糖以及高血压均可使尿白蛋白排泄高于正常值null注意事项 由于尿白蛋白排泄存在变异，3～6 个月内三次尿样本检查有两次异常,才考虑患者存在异常。7 游离脂肪酸( FFA) 7 游离脂肪酸( FFA) 游离脂肪酸( FFA) 在一定程度上可反映2型糖尿病患者体内脂代谢状况. FFA的升高与胰岛素的抵抗之间有很强的相关性, 是导致胰岛素抵抗的重要原因。 YANG Y,et al.Conemp Med Health,2004,20(2):80-81nullnull在T2DM诊断之前已存在脂代谢障碍。 在反映机体脂代谢方面，FFA的变化较甘油三酯和胆固醇更为敏感 FFA水平升高是心血管疾病的重要危险因素,并参与动脉粥样硬化的发生发展　 　Gary FL,et al.Endocrine Reviews,2002,3(2):201-229.nullLi L,et al.Journal of Chinese Physician,Ap ril, 2007,9(4):466-468P<0.05null标本要求 冰水送检 血浆（不能使用肝素抗凝） 影响因素 食物、药物影响 如喝含咖啡因饮料，可使FFA增加；肝素治疗的患者，FFA增加 温度影响 8 其它8 其它1） 酮体1） 酮体对于糖尿病患者,酮体测定已普遍被应用于辅助诊断和监测糖尿病酮症酸中毒(DKA) 所有糖尿病患者在急性病、应激、持续性高血糖[(≥16.7mmol/L (300 mg/dL)]、妊娠或有酮症酸中毒的临床表现均应检查尿酮体 禁食、低血糖、长期体力劳动、酒精性酮症酸中毒可以增加，新生儿和孕妇可以增加。 2） 乳酸2） 乳酸意义： 用于乳酸酸中毒诊断 双胍类药物治疗 高乳酸血症患者血乳酸浓度多超过5 mmol／L，有时可达35 mmol／L，>25 mmol／L者大多预后不佳 3）血脂3）血脂筛查 成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次 处于低危状态的成人(LDL-C < 100 mg/ dl ,HDL-C > 50 mg/ dl ,TG< 150 mg/ dl) ,血脂测定可以每两年测定一次。 4) 肝功，肾功4) 肝功，肾功 意义： 疾病评估、指导用药null