九台市中医院医院戒烟咨询门诊登记表九台市中医院医院戒烟咨询门诊登记表
时间: 年 月 日
姓名 性别 年龄 婚姻 状况 工作单位 家庭 联系方式 住址
吸烟多少年
卷烟______支 雪茄______支 了 每天吸
烟斗______斗 烟的支
以前戒过烟1,从未 数 么,请在相关2,1-2次
内容后打?, 3,3次及以上
(具体约_____次)
是否患有某 戒烟的 种疾病 目的
吸烟的危害和戒烟的益处
戒烟后会发胖么,
咨询内容 戒烟后会生病么, ,请在相关
内容后打?, 复吸怎么办
其他:
依靠毅力戒烟~一天比一天吸烟少
戒烟方法,...
九台市中医院医院戒烟咨询门诊登记表
时间: 年 月 日
姓名 性别 年龄 婚姻 状况 工作单位 家庭 联系方式 住址
吸烟多少年
卷烟______支 雪茄______支 了 每天吸
烟斗______斗 烟的支
以前戒过烟1,从未 数 么,请在相关2,1-2次
后打?, 3,3次及以上
(具体约_____次)
是否患有某 戒烟的 种疾病 目的
吸烟的危害和戒烟的益处
戒烟后会发胖么,
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内容后打?, 复吸怎么办
其他:
依靠毅力戒烟~一天比一天吸烟少
戒烟方法,请让家人~朋友~同事监督 在相关内容
后打?, 时常与戒烟医生保持联系~参加戒烟俱乐部
推荐戒烟药物
其他 是否要求推荐戒烟药物 接诊医生
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