脊髓损伤

脊髓损伤 脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床现取决于原发性损伤的部位和性质。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛”、“痿证”、“癃闭”等病证范畴。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。临床特征 （1） 脊髓休克：脊髓遭受强烈震荡后，出现暂时性功能抑制，表现为损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，患者呈迟缓性瘫痪。单纯脊髓震荡者常在数小时或数日后功能大部分恢复，最后完全恢复；脊髓损伤患者在脊髓休克过后出现损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍及痉挛。 （2） 其他：包括大小便功能障碍、性功能障碍及循环、呼吸功能障碍。 （3） 并发症：常见的包括压疮、呼吸系统感染、泌尿系感染、深静脉血栓、自主神经功能障碍、骨质疏松等。 （4） 运动功能障碍：颈段脊髓损伤后，患者出现四肢瘫痪，称为四肢瘫，胸段以下脊髓损伤后，患者出现损伤平面以下的躯干和双下肢运动功能障碍，称为截瘫。 （5） 感觉功能障碍脊髓横断时，损伤平面以下各种感觉功能受损；脊髓半横断时表现为损伤平面下同侧本体感觉障碍，对侧痛温觉障碍；如损伤部位在前，可表现为损伤平面下痛温觉障碍；在后则为深感觉与触觉障碍。 诊断 脊髓损伤神经学分类（ASIA美国脊柱损伤协会） 节段 运动（肌力3级以上） 感觉 节段 运动（肌力3级以上） 感觉 C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间隙 C3 锁骨上窝 T9 第九肋间隙 C4 肩锁关节顶部 T10 第十肋间隙（脐） C5屈肘肌 肘窝桡侧 T11 第十一肋间隙 C6腕伸肌 拇指近节背侧皮肤 T12 第12肋间隙（腹股沟中点） C7伸肘肌 中指近节背侧皮肤 L1屈髋肌（髂腰肌）T12- L2中点 C8中指末节指深屈肌小指近节背侧皮肤 L2伸膝肌（股四头肌）大腿前方中点 T1小指外展肌肉 肘窝尺侧 L3踝背伸肌（胫前肌）股骨内髁 T2 肘窝顶部 L4踇长伸肌 内踝 T3 第三肋间隙 L5踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）足背第3跖趾关节 T4 第四肋间隙 S1 足跟外侧 T5 第五肋间隙 S2 腘窝中点 T6 第六肋间隙（剑突） S3 坐骨结节 T7 第七肋间隙 S4-5 肛周 1、 脊髓损伤程度 脊髓损伤程度的判断依据为脊髓损伤平面下得最低位骶段（S4-5 ）是否保留运动或感觉功能。完全性脊髓损伤是指最低位骶段运动和感觉功能完全丧失，不完全性脊髓损伤是指最低位骶段保留运动或感觉功能。 2、 最低位骶段感觉功能包括肛门皮肤与黏膜交界处的感觉及肛门深感觉，运动功能依据肛门指诊时肛门括约肌是否存在自主收缩判断。 3、 康复评定 4、 脊髓损伤平面 义乌九三医院www.yw93.com专家介绍是指身体两侧具有正常感觉和运动功能最低的脊髓节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低节段，通过身体两侧各28个关键点确定，运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低节段，通过身体两侧各10条关键肌肌力来确定。 脊髓独立性评定量表 自我照顾 1、 进食（切、打开罐装食物、倒、把食物送进嘴里、拿装有液体的杯子） 0需要肠外营养，胃造瘘术或完全帮助经口进食 1饮食需要部分帮助或需要穿戴辅助工具 2独立进食，需要帮助或辅助用具切食物和或倒和或开启罐装食物 3独立进食和喝不需要帮助或辅助工具 2、 沐浴（抹肥皂、洗、擦干身体和头、操纵水龙头A-上半身B-下半身） A、0完全依赖帮助 1需要部分帮助 2在特殊环境下或使用辅助用具独立洗漱 3独立洗 B 0完全依赖 1需要部分帮助 2在特殊环境下或使用辅助用具独立洗 3独立洗 3独立穿脱任何衣服 3、 修饰（洗手和脸、刷牙、梳头、刮胡子、使用化妆品） 0完全依赖 1需要部分帮助 2实用工具独立修饰 3不需要实用工具独立修饰 0--------20分 呼吸和括约肌管理 4、 穿脱衣服（衣服、鞋、永久矫形器、敷料） 0完全依赖 1需要部分帮助穿脱没有纽扣、拉链、帮带的衣服 2独立穿脱没有纽扣、拉链、帮带的衣服；需要使用特殊工具或在特殊环境下 3独立穿脱没有纽扣、拉链、帮带的衣服；不需要辅助用具或特殊环境；仅在穿脱有纽扣、拉链、帮带的衣服时需要帮助和辅助用具或特殊环境 5、 呼吸 0需要气管插管和持续或间断辅助通气 2气管插管下独自呼吸；需要氧气和较多的帮助进行咳嗽和处理气管插管 4气管插管下独自呼吸；需要氧气和较少的帮助进行咳嗽和处理气管插管 6不需要气管插管独立呼吸；需要氧气、面罩或间断辅助通气和较多的帮助进行咳嗽 8不需要气管插管独立呼吸；需要较少的帮助或刺激咳嗽 10独立呼吸 6、 括约肌管理--------------膀胱 0内置导尿管 3残余尿量>100ML；无常规的导尿或辅助性 6残余尿量<100ML或间歇自我导尿；使用排尿工具需要帮助 9间歇自我导尿；使用外部排尿用具，不需要帮助使用外部排尿用具 11间歇自我导尿，导尿期间能自我控制，不需要使用外部排尿用具 13残余尿量<100ML；仅需外部引流，引流无需帮助 15残余尿量<100ML；能控制，不需要使用外部排尿用具 7、 括约肌管理-------------肠 0排便节律紊乱或频率减少（少于3天一次） 5排便时间规则，但需要帮助，很少意外（失禁＜2次每月） 8排便规律，不需要帮助，很少意外（失禁＜2次每月） 10排便规律，不需要帮助，无意外 8、使用厕所（会阴部清洁、便前便后衣服的整理、使用卫生纸或尿布） 0完全依赖 1需要部分能帮助，不能自我清洁 2需要部分帮助，能自我清洁 4能独立使用厕所，但需要辅助工具和特殊环境 5独立使用厕所 0-------40分 移动（室内和厕所内） 9、 床上移动和预防褥疮的活动 0所有活动均需帮助：在床上翻上身、下身、坐起、在轮椅上撑起，需要或不需要工具，但不需要电动工具。 2不需要帮助完成上述一项活动 4不需要帮助完成上述二到三项活动 6独立进行床上所有活动和减压活动 10、床---椅转移（锁轮椅、抬起足托、移动和调节臂托、转移、抬脚） 0完全依赖 1需部分帮助 2独立进行 11、轮椅-----厕所----浴盆转移 0完全依赖 1需要部分帮助 2自理 移动（室内和室外） 12、室内移动 0完全依赖 1需要电动轮椅或部分帮助去操作手动轮椅 2在手动轮椅上独立行动 3步行时需要监护 4借助步行架或拄拐步行（摆动） 5借助拐杖或两根手杖步行（交替步行） 6借助一根手杖步行 7仅需要腿的矫形器步行 8不需要帮助步行 13、适度距离的移动（10-100米） 0完全依赖 1需要电动轮椅或部分帮助去操作手动轮椅 2在手动轮椅上独立行动 3步行时需要监护 4借助步行架或拄拐步行（摆动） 5借助拐杖或两根手杖步行（交替步行） 6借助一根手杖步行 7仅需要腿的矫形器步行 8不需要帮助步行 14、室外移动（超过100米） 0完全依赖 1需要电动轮椅或部分帮助去操作手动轮椅 2在手动轮椅上独立行动 3步行时需要监护 4借助步行架或拄拐步行（摆动） 5借助拐杖或两根手杖步行（交替步行） 6借助一根手杖步行 7仅需要腿的矫形器步行 8不需要帮助步行 15、上下楼梯 0不能上楼或下楼 1在另一人的支持或监护下上下楼梯至少三级 2借助扶栏的支持或拐杖或手杖上下楼梯至少三级 3不需任何支持和监护上下楼梯至少三级 16、转移：轮椅---交通工具 0完全依赖 1需部分帮助和或监护和或辅助工具 2独自转移 转移：地面---轮椅 0需要帮助 1独自转移 0-------40分 基本治疗 1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤 　　一般先用颌枕带亲牵引或持续的颅骨牵引。 　　2、减轻脊髓水肿和继法性损害的 　　（1）地塞米米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，维持2周左右。 　　（2）甘露醇，20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。 　　（3）甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg /h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。 　　（4）高压氧治疗。据动物实验，伤后2小时进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例根据实验经验，一般伤后4—6小时内应用也可收到良好的效果。 　　3、手术治疗 　　手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。 　　手术的指征是： 　　（1）脊椎骨折，脱位有关节突交锁者： 　　（2）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者： 　　（3）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者： （4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。 MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背测正中切开脊髓至中央沟，清除血块与积液，有利于水肿的消退。 手术后的效果术前年年难以预料，义乌九三健康网www.ywnk120.com陈教授介绍说，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完成性截瘫而言，提高一级并不能解决多少问，对于不完全性截瘫而言，提 高一级移意味着可能改善生活质量。为耍?杂诓煌耆?越靥闭吒?Τ只???取U庖辉?蚋?褂糜诔戮尚怨钦邸? 分期康复 早期康复 　　脊髓损伤一发生，在临床治疗同时就要及早进行康复干预，预防并发症和减轻残疾程度。脊髓损伤早期康复见。 　　1、自我照料 　　评定和训练洗澡、入厕、更衣、进餐、修饰及个人卫生等，C4及C4以上损伤，训练环境控制系统（ECU）的使用，即供在床上或轮椅上的全瘫患者靠吹气或下颌活动等开关电灯、电视、电话等。C6以下训练进食，梳洗、穿衣；C8以下训练进食、梳洗、穿衣、大、小便。 　　2、预防褥疮 　　教会病人自己检查受压皮肤情况，每小时轮替抬臀式双手支撑抬臀，卧位要经常翻身，更换体位。 　　3、残留肌肌力的加强 　　主要是三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等的训练，采用抗阻训练，渐进性抗阻训练，但为加强肌力最好用CybexⅡ等运动训练仪进行训练最有效。肌力训练可加强上肢支撑力和维持坐、立姿势的能力，为日后手控制轮椅或用拐杖步行打下基础。 　　4、初步的转移训练 　　 　　C1用以水平损伤训练患者由轮椅→←治疗床、轮椅→←治疗平台，汽车、轮椅→←厕所的转移训练。 　　5、平衡再训练 　　C6及以下水平损伤，首先从坐位平衡训练开始让患者能直腿坐在床上后，进一步训练其稳定性，令其两臂伸直前平举，维持坐位姿势，又可突然对患者身体施以少许推力，使患者用力维持平衡，还可以在坐位下与同伴或治疗师传球或两手轮流流向前击拳等。 　　6、基本轮椅运动 　　 　　初做轮椅运动时，学习如何控制和推动，使之前进，后退、转弯、接着学习如何上坡、下坡，最后学习如何离开轮椅到床上和地板上，然后又回到轮椅上。 　　7、理疗 　　病变部位无热量超短波疗法，紫外线疗法，直流电碘离子导入、超声波疗法等，促进受伤脊髓炎性渗出物的消散，防治粘连、促进神经功能的恢复。 中后期训练 　　经初期训练、在轮椅上已基本能独立，并已学会一些生活自理方法之后，除巩固和加强这些训练之外，对有可能恢复步行的患者可开始进行以站立和步行为特点的训练，对于不能步行的患者，则训练其熟练地在轮椅上生活的多种技巧，加强其残存肌的肌力和全身的耐力的训练。 　　1、转移及轮椅的进一步训练 　　 　　根据脊髓损伤的不同水平（C5-T1以下水平）可训练利用滑板进行床→←轮椅的转移，轮椅→←浴 盆，轮椅→←厕所的训练，训练上、下马路镶边石，训练在后轮上的平衡。 　　2、站立及步行的训练 　　 　　根据SCI损伤水平不同（T2以下水平）可训练患者配带腰骶矫形器及KAFO在扶持下做治疗性站立。在平行杆内步行训练，损伤水平在T6水平以下可配带KAFO在平坦的地面上训练步行。 　　脊髓损伤（截瘫、四肢瘫）并发症的预防和处理 脊髓损伤（截瘫、四肢瘫）并发症的预防和处理 脊髓损伤（截瘫、四肢瘫）并发症的预防和处理 　　脊髓损伤后截瘫及四肢瘫病人，一般不直接危及患者生命，但其并发症则是导致截瘫病人死亡的主要原因。我国截瘫病人多死于肺部感染、泌尿系感染、肾功能衰竭及压疮。所以，对并发症的预防和治疗，是一个值得高度重视的问题。 　　1.肺部感染 为颈髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。应尽早应用有效抗生素及化痰药物治疗，加强护理，必要时行气管切开。 　　2.泌尿系感染及结石 骶髓2-4为排尿的脊髓反射中枢，圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿 道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。防治方法包括：伤后2-3周开始将导尿管加闭，定期开放放 尿，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩；需长期留置导尿管而又无法控制泌尿道感染者，可做膀胱造瘘术。一旦发生膀胱感染，则应留置导尿，定时冲洗膀胱，应用抗生 素并碱化尿液。待脊髓损伤4-6个月损伤平面稳定后，应尽早行人工体神经内脏神经反射弧手术治疗，从根本上解决排尿功能障碍。 　　3.神经源性膀胱 神经源性膀胱是指中枢神经和周围神经疾患引起的排尿功能障碍。正常排尿有赖于膀胱逼尿肌和括约肌的松弛，两者相互协调。神经源性膀胱的临床表现为排尿功能 紊乱，包括：①运动障碍暨反射性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁；②感觉障碍暨尿频、尿急、膀胱充盈感，排尿后有不同程度缓解。治疗可采用膀胱训练、 膀胱引流等。人工体神经内脏神经反射弧手术可解决由神经源性膀胱引起的排尿功能障碍。 人工体神经-内脏神经反射弧（人工反射弧）通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制，能较好地解决脊髓神经损伤引起的大小便失禁。义乌九三微创医院www.93fk..com 专家介绍说，基本原理是：将 1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合，体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维，形成人工‘皮 肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧。实验研究显示：体神经能够再生并替代内脏神经节前纤维而形成人工反射弧，杂交再生的神经纤维具有独特的形态结构，人工反射弧 中有正常的神经递质产生和转运；体神经运动神经元所产生的神经冲动可循人工反射弧通路引起膀胱的排尿反射。 　　4.大便功能障碍 脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的 食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进 胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大部分患者大便功 能恢复正常。 　　5.压疮 压疮是截瘫病人最常见的并发症之一。截瘫病人长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压，发生神经营养性改变致皮肤出现坏死即为压疮。最常发生 的部位为骶部、跟结节后方、坐骨结节区等。防治办法为:2小时一翻身、局部皮肤按摩、使用气垫床、红外线灯烘烤等。 　　6.深静脉血栓及肺栓塞 截瘫病人下肢无自主活动，特别是腓肠肌部受压不动，可发生静脉血栓，并导致下肢深静脉血栓形成，血栓多发生再股静脉及髂静脉。临床表现为瘫痪肢体出现肿 胀，伴不明原因的发烧和白细胞计数增高。肢体深静脉造影可明确诊断。深静脉血栓脱落可发生肺栓塞，较大者可突然死亡。预防的办法是每日活动下肢数次，定时 翻身，不使腓肠肌持续受压。治疗应及时溶栓，如尿激酶或肝素静脉点滴。 　　7.体温失调 截瘫病人交感神经受损，皮肤排汗功能及体温调节功能丧失，常出现高热，可达39-40°C以上。预防办法是调节室温，对体温过高者可采用物理降温。 　　8.异位骨化 脊髓损伤后发生的异位骨化属于神经源性，好发于髋关节前方，继以膝、肩、肘和脊柱。开始表现为软组织炎症反应，肢体肿胀，局部发热，几天后在肿胀区摸到坚 实的肿块，关键被动活动逐渐减少，血碱性磷酸酶升高。1~2周时X线片常无表现，以后肿块越来越硬，X线片显出骨化块。异位骨化的形成原因可能为：痉挛性 截瘫患者被动活动下肢时，撕伤软组织所致炎性反应引起水肿及细胞化生，形成不成熟结缔组织、软骨及骨。异位骨化离关节尚有一定距离，故关节囊及关节隙不被 累及。 　　9.性功能障碍 通常男性颈段损伤阴茎异常勃起率高，圆锥马尾损伤患者大都发生阳痿，女性脊髓损伤患者不论节段平面和损伤程度，其卵巢功能很少发生长期紊乱，大多于伤后6 周左右即恢复月经，可以正常怀孕和分娩，但性交时不会引起快感。截瘫患者性生活频率均普遍下降，多与运动受阻，缺乏性欲及外生殖器疾患等有关。根据我们针 对接受“人工体神经—内脏神经反射弧”手术后成年男性患者随访，部分患者在大小便失禁问题得到解决之后，性功能也有所改善。