破伤风的应急预防方法

破 伤 风 的 应 急 预 防 方 法 破伤风是一种创伤感染疾病 , 临床上表现 为牙关紧闭、 角弓反张 、 四肢抽搐、 苦笑面容 等特殊症状 , 此早已为人们所认识 。 在祖国医 学 《内经 � 灵枢经 》内已有类似破伤风症状的 记载 。 它是由破伤风杆菌引起的以随意肌痉挛 为特征的疾病 。 当创伤受泥土及其它物污染 , 特别是较深的穿刺伤或伤 口伴有其它化脓菌感 染造成局部缺氧 , 则易发生破伤风 。 多见于战 伤 , 而和平时期小的外伤同样有发生破伤风的 危险 。 该病具有很高的病死率 , 据 � � � � � � � � 年统计 , 全世界每年死于破伤风的 约 � �� , �� � 人 , 最近资料近 �� , �� �人 , 远超过鼠疫 、霍乱、 天花 、 狂犬病死亡的总和 ��。、绷。 � � �� � 。 在 亚洲、 非洲 、 拉丁美洲新生儿破伤风发病率很 高 , 常成为小孩死亡的主要原因之一 。 如巴西 每年约� , �� �个新生儿死于破伤风 � � , �� �个新 生儿中占�� 个以上 � , 非洲国家 �塞内加尔 、 尼 日利亚 、 摩洛哥等 � 破伤风病占所有新生儿 死亡率的�� � , 在印度个别省 � , �� �个破伤风死 亡中有� � �个新生儿 ��� � � � � � , 日本在� � �年 病死率仍有 �� 多 , 其中�� 多以上是�� 岁以下的 儿童 。 匈牙利 � � � �� � � � 年 破 伤 风 病 死 率 � � � �拓 , 美国� � !� � � ��年破伤风病死率 ��多 , � � !年为 � �拓 , 德国� � � �� � � 年破伤风死亡 率为十万分之� � � �一 � � � � 。 破伤风发病率与各 国治疗设施 , 生活水平 , 破类普种均有一定关 系。 按英国资料分析 , 性别方面男性较女性多 � � � 倍 。 美国自�� 年代开始在婴儿及儿童中 施行破类免疫以后 , 儿童和青年人的破伤风死 亡率就下降得比中年人及老年人快 , 近年来�� 岁以上的人破伤风死亡率 �� 倍于 � � � 岁者 。 和平时期破伤风特点 � � � 发病的春夏季节性 � � � 主要感染是居住农村地区 , � � 绝大多数患病 小孩年龄�� 岁以下 � � � 和职业有关 , 如水利工 程 , 矿山建设 , 耕种土地和动物管理等某些职 业发病为多见 � � � 引起破伤风主要是日常小的 外伤。 国内破伤风发病及死亡情况尚无综合报 导 , 但从 医院住院病人统计中破伤风病例并不 罕见 , 如湖北 � � 县人民医院只有� �� 张病床 , 每年皆有 �� 多例破伤风 , 又 � 县人 口只有 �� 多 万 , 这数字是相当高的。 因此 , 为了保障劳动人 民身体健康 , 促进社会主义建设 , 加强战备等 方面 , 破伤风的预防有其重要意义 。 引起破伤 风主要原因是创伤污染 �包括 日常小的创伤 � , 在创伤中破伤风的应急预防很重要 , 特别是当 前破伤风类毒素尚未做到全民普种的情况下显 得特别重要。 应急预防法是指对受伤而有感染 破伤风危险的患者 , 采取紧急的预防措施 , 可 包括 ��� 类毒素补加注射 � ��� 动物抗毒素预 防 � ��� 人免疫球蛋白预防 � ��� 自动—被动联合免疫 � ��� 抗菌素预防 � ��� 单纯的外科处 理 。 下面综合介绍已有的 , 但不包括外科处理 的各类方法及抗菌素预防方法。 类毒素补加注射 破伤风类毒素在� � � �年已试制成功 , � � � � 年 � � � �� 氏在 巴黎应用于人类 , 第二 次世 界 大战军队里大量推行破类自动免疫法。 从战伤 者的破伤风发病率大大下降的事实 , 更证实了 类毒素预防破伤风的良好效果 。 第一次世界大 战中英军方面正式的 � , �� � , � �� 名战伤者 中有� , �� �名破伤风患者 , 第二次世界大战中美 国军队发表的材料 , 由于进行了预 防注射 , 只 有极少数破伤风病 例 发 生 , 入 院 的 战伤 者 � , �� � , �� �名中只有 �� 名发生破伤风 , 而其中 有 � 名是未经过类毒素基础免疫的。 反之在马 尼拉战役中 � � , �� �名战伤者中有 � �� 名破伤风 患者 。 此外英国统计了� � � �一 � � � �年经自动免 疫的 �� 万 部队中破伤风发病率 为 � �万名战伤 者 , 而曾经 自动免疫的 �� 厂部队中破伤风发病 率为 �� 万战伤者 。 德国统计 , 未经 自动免疫的 部队破伤风发病率平均为 � �� 万 而经 自动免疫 的部队为� � 万 。 � � � 年 ��� ��� � 和� 。� � ��� ��二 氏报告为预防破伤风于受伤前进行自动免疫是 最好的方法 。 做为应急预 防措施对已经过基础 免疫 , 甚至是只注射一针的外伤患者均可采取 类毒素补加注射以预防破伤风 。 � � 口� � 二�。。 研究了不同地区类毒素补加注射的效果 , 统计 了补加注射 �� � 名外伤者 , 这些人在 � � � 年 都经过破伤风类毒素免疫 , 年龄 �� !! 岁 , 其 中� �人是重伤患者 , 补加注射�� � 。 �结合力单 位 �类毒素 , 一般注射后第 � 天抗体增长 , �一 � �天达高峰 , �� 万的人于补注后 � � � � 天 � 形成很高的效价 �� � 单位 � � �� , 多数人补加 注射可迅速增高抗毒素效价 �》 � � �单位� � �� , 亦有 � � �厂的人补注后 �� 一 �� 天未达到保 护 水 平 , 同时指出为盲目应用类毒素于 应 急 预 防 时 , 有少数人可产生过剩的抗毒素以造成严重 的全身和局部过敏反应。 补加注射在整个免疫 过程中是非常必要的 , 它可诱导产生免疫的持 久性 。 ��� �� 曾断言用于补加注射的类 毒 素 类型 影响着加强反应的速度 , 而 � � � �� � 皿不 同意 其看法 , 认为基础免疫时所用类毒素的类型则 关系到反应的速度和延续性 , 不管用何类补加 注射 , 如初次免疫是液体类毒素 , 则反应就表 现迟缓 , 如为吸附类毒素则反应快且明显 , 甚 至接受过一次类毒素注射者也可显现出补加注 射反应 , 即使第二次注射在数年之后 。 补加注 射有两类情况 , 一是常规补加注射 , 它是为了 对若干年前经过 自动免疫者建立应急免疫 , 常 规间隔为 � 年 。 近年来愈来愈多的证据说明曾 经免疫过的人 , 其免疫力可保持 �� 年之久 。 因 此 , 提出每隔�� 年增强免疫一次即可 。 二是创 伤性补加注射 , 它是为了保护受伤者 , 当受伤者 经注射破类最后一针已经超过 �� 个月则需补加 注射 , 如果受伤者的基础免疫泛完全的并且不 超过 �� 年则其效果是可以肯定的。 � · � �� � �� 氏做过这样观察 , 注射过破类的人 , �� 年期间 中任何时候再注射都可发生二次免 疫 回 忆反 应 , 从 � � !� � � !年 , 每年当中分别对� � �年 只注射过一次类毒素而以后未再注射过的人再 注一次吸附类毒素 , 注射后 � � � 天抗体水是 � � � � � 个单位以上 。 由此看出 , 补加注射 类 毒素可引起机体的免疫回忆反应 , 这种反应来 的快、 效果高 。 必须指出 , 如未经过破类免疫 的或免疫史不清的患者 , 单用类毒素进行补加 注射是极不可靠的 。 动物抗毒素预防 � � � 年 �� ��山 � 发现破伤风抗毒素开始在 动物身上 , 其后在人体证实它可以预防破伤风。 大规模使用抗毒素是在第一次世 界 大 战 中 , � � !年 � �� �� 报告英军受伤者应用抗毒素获得 满意的效果 , 从战争爆发后 � 个月应用破抗 , 显著地减少破伤风病例 , 从受 伤 的 � 编 降到 � 编 � 德军发病率从 � � �编降到 � � �编 , 法军从 � 编降 到 � � ��。 , 但在第一次世界大战后一些 国家使用破抗预防破伤风没有 成 功 。 �� �� 曾 报告接受一次抗毒素预防的受伤者 � , � �� 名 中 , 有 � , � � 名患了破伤风 � � � � �多 � , � � �� � � �� � � � � � � 报告 � , � � �例 , � � � � � � � ! � 报告 � � 例 , � �� � �� � � � � ! � 报告 � , � � � 例 , �� � �� 和 � � ��� �� � � � � � � 报告 � 例 , � � � ��报告过� �例 均是经破抗注射仍然发生破 伤 风 。 � � � � 年在 �� �� �� 氏报导的被动免疫失败的 � �� 例中有些 注射剂量在�, � �� 单位以上 , 说明增加抗毒素的 剂量不能明显减低发病率 , 相反抗毒素单位增 加往往增加合并症的产生 。 多次反复注射则加 快抗毒素的排泄或出现变态反应 , 而应用脱敏 法也不能有效的预防 , 关于破伤风血清被动免 疫的持续时间报导中差异很大 。 ��小��� � , �� � � �� � 和 � � � �� , � � � ���� 等 �� � � � , � � � ��� � � � � , ��� ��� ��� � � � � � � , �� � � ��� � � � � � � � 认为注 射 � , �� � � � , �� � 单位抗毒素后血液中可 保 持 。� � � 。� �单位不超过 � � � 天 , 只是某些著者 证明可保持�� 天 。 卫�� ��� � � � � � � 推荐对患者 于 � 、 � 日后再次注射抗毒素 , 但重复注射破 伤风抗毒素常可引起血清病 , 甚至引起过敏性 休克 , 因此反复注射并不总是有益的 , 有时甚 至是危险的 。 许多实验证明 , 马抗毒素可保护动物耐受 致死量的破伤风毒素的攻击 , 但这些都是在人 工条件下 , 而临床破伤风的形成是由于细菌感 染而不是由于注入毒素 。 事实上实验应用破伤 风菌芽胞诱发的破伤风证明 , 马抗毒素不能充 分保护不同动物由于细菌感染而造 成 的 破 伤 风 , 有趣的是自动免疫却在这种情况下获得充 分保护 。 有足够的材料表明自动免疫所得到的 血液抗毒素水平远较被动免疫所得到的相似抗 毒素水平的保护力 强 。 �� � � 、 � � � � 年 � � � � � 在马匹上使用的经验证明自动免疫的效果较被 动免疫好 。 他统计了�� 年使用破抗及破类免疫 马匹的资料 , 用自动免疫法注射 � � , � � �匹马无 一例破伤风 , 而被动免疫的�� , � �� 匹马 中 , �� 匹马得破伤风 , 其中 �� 匹死亡 , 占 �� 多 。 应 用马抗毒素所受到的另一方面的限制是约�� 多 的受伤者 , 经相应的敏感试验后对马血清呈变 态反应 , 因此不能使用 , 应用牛抗毒素代替也 不能解决此问 , 因为此类致敏性反应常对两 者都出现 。 注射马抗毒素经常出现合并症 , 从 局部反应至死亡 , 尽管皮试是阴性仍可发生过 敏性休克 , 甚至皮试剂最本身即可产生 。 根据 推算每 �� � , � �� 注射中就可有一例死亡 , 死亡 也可因发生脑炎而发生。 其它的神 经 性 合 并 症 , 包括末梢性和 中枢性神经 炎 、 脑 脊 髓 膜 炎 , 脊髓炎 , 还有报告出现心膜炎 、 心肌炎和 结节性动脉周 围炎以及其它迟发性反应 , 如血 清病 � � � � �万 � 。 � � � ��� � � � � � !! ∀ 和 F urs te ( 1967 ) 报导 , 在美国到1963年每年用血清近 2 , 00 。万剂次 , 其中 10 一60 万人观察到明显的 过敏反应 , 并有 20 例死亡 。 F r i k s so n ( 1 9 6 7 ) 报导瑞典注入马血清后80 , 。00 个人 中有一个致 死性危险 。 R u b b o ( 1 9 6 5 、 1 9 6 7 ) 报 告 澳大利 亚为预防可能发生破伤风患者 , 每 年 要 消 耗 192 , 00 0 剂次的破抗血清 , 伴随有严重血清反 应者有5 , 0 0 0 人 。 S ha r ra rd ( 1 9 6 5 )也 阐明其危险 性 , 在英国应用血清预防中因注入血清过敏死 亡者超过破伤风死亡数。 在血清疚后 , 部分人 尚可产生顽固的膝关节炎 。 据 T oo goo d 报告 , 经 1 , 50 0 单位马抗毒素注射后而由于出现严重 反应而丧失工作能力达 四天和更长时间; 在加 拿大每年约有 8 , 00 0 人出现此类 严 重 反 应。 E d sa ll 推 算 , 1 9 6 3 年 在 美国用马抗毒素造成 50 , 0 0 0 到200 , 0 0 0 例血清病 。 C o x , Cn , K n o w e l d e n 和 Sha rra rd 等在英国的一个统计 , 2 75 名患者 中的59多 (244)接受了 i , 5 0 0 单位的抗毒素 , 发生血清病19 名 , 其中15 名需卧床外 , 总的丧 失活动能力66 天 , 从以上报告推算每注射一次 1 , 50 。单 位抗毒素因丧失劳动力而不能工作的 约为 1/4天 。 对那些马血清敏感的患者进行脱 敏方法经注射的抗毒素很快就被排除了 。 破伤风抗毒素被动免疫与破伤风类毒素 自 动免疫的优缺点比较: 破抗被动免疫其优点是 血内抗体浓度很快达高峰 , 机体立 刻 得 到 保 护 ; 缺点为有过敏性体 克 的 危 险 , 保护时间 短 , 尤其是对于曾注射过血清的病 人 来 说 更 短 , 保护机体不发病的效果不如破 类 自 动 免 疫 。 破类自动免疫优点是反应 少 , 保 护 时 间 长 , 保护率高 , 一般经全程免疫者只要受伤后 再注一次就可保证不发病 。 至多 5 年注射一次 是可靠的 , 妊娠期间免疫可顶防新 生 儿 破 伤 风 。 缺点: 免疫后较长时间才起保护作用 。 人免疫球蛋白的预防 由于在应急预防中马抗毒素效果差 , 特别 是引起严重过敏反应 , 近十多年来国外渐多应 用人免疫球蛋白于破伤风的应急预防 , 这方面 最早工作有澳大利亚 R ub bo 和 Sur i, 英国的 E llis, 美国有 Rubinste呈u , M e e o m b , L e v i n e 及其 它一些报导 。 破伤风免疫球蛋白为一种含有 165土 15 毫 克/毫升丙种球蛋白的抗破伤风抗 毒 素 , 是由 人体经多次免疫获得高效价破伤风抗毒素的人 血浆所制备。 一般只供肌肉注射 , 发生过敏反 应的可能性极少 。 使用剂量 , 用于被动免疫虽 然可以使用大剂量 , 但成人和儿童的通常用量 是每公斤体重 4个单位 (一个成人可用 250 单 位 ) , 用于破伤风治疗给予3 , 00 0 到6 , 00 0 单位 就获得满意效果 , 也可使用更高剂量 。 人体免 疫球蛋白较马抗毒素具有效果好 、 反应小之优 点 。 R u b i n s t e i n ( 1 9 6 2 ) 在自愿者身上 进 行 观 察 , 证明人免疫球蛋白较马抗毒素的保护水平 可高两倍。 人免疫球蛋白半衰期3.5~ 4.5周 。 su ri 和 R ub bo 在实验中证明豚鼠每公斤体重含 2.5 单 位同种血清可保护20 个致死剂量破伤风 毒素达21 天 , 而马抗毒素量大 100 倍尚不能保 护超过 14 夭 。 L · E ck ma n 在试验中观察过 4例 注射人免疫球蛋白200 ~ 250 单位后 , 血清中抗 体单位大于0.1单位/毫升 , 60 天后所有 4 例血 液中尚残有血清单位的一半 。 近年来人免疫球蛋白应用很广 , 在美国很 多医院中只用此制剂 (Shirk ey 1965) , 在加拿 大人免疫球蛋白已 供 过 于 求 (Pe rey , 1 9 6 6 ; Gr ee nb er g , 1 9 66 ) , 在澳大利亚和奥地利都制造 大量的人免疫球蛋白 (Ru bbo , 1 9 6 7 ) 。 很多欧洲 国家如英国 、 瑞典 、 挪威 、 丹麦 、 瑞士 、 民主 德国 、 西德等现在已用人免疫球蛋白代替马破 抗血清 (Eri kss on , 2 9 6 7 ; S e h e i b e l , 1 9 6 7 ; K e g a - ma g , H e a s u T h o m s s o n , 1 9 6 7 ; U n g a r , 1 5 6 7 等)。 从而看 出在国外用人免疫球蛋 白代替马抗毒素 的倾向性很大 。 我 国近儿年来也正在推行全民 接种破类以作为预防破伤风的主要措施 。 因此 为制备破伤风免疫球蛋白创造了有利条件 , 这 种制剂在我国使用是有很大希望的 。 自动—被动联合免疫法 对已经进行过破伤风基础免疫的人们 , 当 其受伤时采用破类补加注射做为应急预防法是 极为有效的。 但是世界各国的成年人甚至相当 一部分儿童都未进行过破伤风的预防免疫 , 一 旦受外伤采用类毒素补加注射法是无效的 , 以 往人们多采取动物抗毒素注 射 做 为 应急性预 防 。 前面已述及 , 动物抗毒素是一种异源性蛋 白 , 不但易于引起严重的合并症 , 而其效果也 是可疑的 , 何况此类血清蛋白在人机体内存留 时间短 , 即使有一定的预防效果也只不过是短 时间的 , 远不能在破伤风感染的整个潜伏期中 发挥保护作用 , 特别对那些受伤后需长期治疗 并有反复感染危险的患者更难起到预防作用 。 人免疫球蛋 白固然是一种较好的预防制剂 , 反 应小 , 效果好 ; 但此种 制 剂 的 来源还是困难 的 , 除少数国家较多使用外 , 还 不 能 推 广使 用 。 因此 , 在破伤风的应急预防中采用 自动一 被动联合免疫法就倍受注意 。 自动一被动联合免疫法是指合并应用类毒 素和抗毒素的预防法 , 注射抗毒素是为了取得 预防的即时效果 , 合并注射类毒素是为了在被 动抗体的即时效果的基础上发挥产生较慢的 , 但效果强并且可持久保持自动免疫 的 预 防 作 用 。 近年来关于抗毒素和类毒素合并应用于破 伤风应急预防已较普遍 (M aTBeeB , 1 9 7 0 ; M e e o m b 1 9 6 7 ; R u b b o 1 9 6 7 等 。 ) 1 9 7 0 年 M 二BeeB 氏 曾 对39 例以往未进行过破伤风免疫者合并应用 自 动一被动免疫法 (一次 注 入 20 E 。 类 毒 素 和 3 , 00 0 单位抗毒素 ) 产行应急预防 , 结 果是好 的 , 在体内呈现出良好的保护抗体水平 。 同时 还证明45 多的病例 3个月 , 73 形的病例经过12 个月于再次受伤时 , 不再注射抗毒素而只补加 注射一针类毒素 ( 20 E 。 ) 即可 。 实 验 中还 证 明 , 经过一次破类 20 E 。 注射后 , 于 8 ~ 12 个 月后补加注射时 , 1 00 多 的人可产生 良好的反 应 。 此点也可说明一次注射破类后再次注射破 类的间隔至少可延长 8 ~ 12 个月以上 。 1 9 6 3 年 M cc 二b 氏等报告应用人免疫球蛋白和类毒素 合并注射进行自动一被动免疫预防 , 实验也得 到了良好的结果 。 合并应用抗毒素和类毒素做 为应急预防 , 一般认为抗毒血清并不抑制自动 免疫的产生 ( R am on 1925, S a e gu 叩ee 1937 ; R am on 1 9 39 , Co ok 等 1943; D · An t o na 1 9 5 2 ; L y o ns 等 1954; B 。。g : u k o B i 9 5 e , Ka t i e 1 9 5 7 ; M a T a e e B 1 9 6 0 ; M e e o m b 1 9 6 7 ; R u b bO 1 9 6 7 ) 。 但 M aTBee。 ( 1 9 7 0 ) , L e v i n e ( 1 9 6 6 ) 等认为抑制作 用还是有的 , 但这种作用发生于注射早期 , 由 于早期被动免疫抗体的存在 , 其结 果 不 易 查 出 , 而这种初期的抑制作用并不妨碍类毒素的 自动免疫效果 。 按照 E ck ma 。 氏 (196 4) 的意 见 , 抗毒素血清对自动免疫的抑制作用对初次 免疫反应的影响是不重要的 , 但对第二次免疫 刺激的影响是明显的 , 也就是说对已有了第一 次类毒素免疫注射基础的人 , 如受伤时再同时 合并注射类毒素和抗毒素 , 则后者会对前者产 生不利的干扰作用 。 下面引用 E ck m an 氏的实 验材料 。 为了得到最大效果 , 著者意见认为补加注 射时合并应用抗毒素是不可取的 , 只要能证明 患者是注射过类毒素 , 就不应再给血清 。 总 结 受试者的抗毒素水平 A 组谷单位/毫升 0。 0 0 5 0 。 0 0 5 0 。 1 5 0 。 0 5 0 。 0 1 0 。 0 1 0 。 0 1 0 。 0 5 0 。 0 1 0 。 1 B 组+ 0.5 0.1 > l > 1 0.5 > 1 0 。 0 5 1 0 。 5 > 1 朴 受试者10 人在接种第二针吸附类毒素同 时注射3 , 0 00 单位抗毒素 87 天后抗体水 平 。 十 10 名受试者在同样情况下接种第二针吸 附类毒素而不注射血清。 综合以上所述及根据最近 st ern 氏的意见 , 对破伤风应急性预防提出以下建议供参考 。 1 .无免疫力者一即患者未经 自动免疫或自 动免疫不全者 , 或免疫史不明者 , 受伤后及时 施行自动一被动联合免疫法做为应 急 预 防措 施 , 即同时注射破伤风类毒素和抗毒素 ( 动物 血清或人免疫球蛋白 ) 。 2 .有免疫力者一即患者已经基础免疫且又 经过加强注射者可采取如下程序 : (1) 如受伤一 日以内者只补加注射一针破 伤风类毒素即可 。 ( 2) 受伤超过一 日则除注射破伤风类毒素 外 、 还应同时注射破抗(包括人免疫球蛋 白)。 ( 3) 如伤势很重 , 估计破伤风感染的潜伏 期可能在 2 ~ 6 日以内者可 同时应用破抗和破 类注射 。 3 . 除以上两项外 , 有的报导认为对无免疫 力者单用人免疫球蛋 白即可达到满意的预防效 果 。 有的还认为对免疫不全者 (如只注射过一 次破类或进行过基础免疫但未经加强注射者 ) 于受伤时注射一次破类也可起 到 良好 预防效 果 , 不过对此尚须慎重实施 , 积累经验。 ( 参考资料从略 ) (汪玉兰译述 ) 转载自武汉 《生物制品参考资料 》 1 9 7 4 年 2 期