年轻恒牙外伤的牙髓处理

年轻恒牙外伤的牙髓处理 华西口腔医学杂志第27卷第3期2009年6月 WestChinaJournalofStomatologyVol27No.Jun2009?专家论坛?文章编号 10001182200903027-4收稿日期2008-09-08修回日期2009-04-08作者简介秦满19-女北 京人教授博士通讯作者秦满Tel10-2179977-20牙齿外伤是仅次于龋病造成儿童恒牙 永久性缺损和缺失的第二大疾患。715岁是恒牙外伤的高发年龄此时其牙齿还处于生 长发育中外伤后的治疗和预后评估远比成人复杂。牙齿外伤的形式和程度具有多样 性和复杂性为了描述牙齿外伤的临床现和预后关系目前国际上有超过5种的牙外 伤分类。Andreasen分类法是以世界卫生组织牙外伤分类标准2为依据衍生而来 因其全面性和科学性被广泛认可在世界范围内应用最为广泛在文献中的采用频率最 高采用频率占所有分类法的32。我国《儿童口腔医学》教科所介绍的是李宏毅分 类法4。各分类标准间的不一致导致了研究数据间的差异常引起临床医师的困惑。牙 齿外伤包括牙体硬组织损伤、牙髓组织损伤和牙周组织损伤。牙髓组织损伤可存在 于牙齿折断、牙齿移位和牙齿全脱臼。外伤后牙髓组织的转归可分为牙髓存活、髓 腔钙化、牙髓坏死。牙髓存活表现为牙冠颜色正常牙髓有正常感觉X线片上髓腔和 根尖周影像无异常。牙髓坏死表现为牙冠变色牙髓感觉丧失X线片上根尖周可存在 低密度影像。髓腔钙化表现为牙冠颜色正常或轻度变色X线片上部分或全部髓腔钙 化根管影像不可见。1牙齿外伤中牙髓组织损伤的风险性儿童牙齿外伤后牙髓组织的 转归与以下因素有关1外伤本身的冲击力对牙髓组织的损伤包括因牙齿折断导致的 直接牙髓暴露因牙齿震荡和移位造成的根尖血管扭曲、拉伸或断裂。损伤程度较轻 时牙髓充血、牙髓血流减少和减速也会导致牙髓组织的坏死。牙髓坏死通常出现在 牙齿外伤后3个月左右5。牙冠折断类损伤的牙髓预后要好于脱出性损伤这是由于牙 冠的折断过程吸收了大部分外力从而对牙周组织及牙髓组织造成的创伤大大减小牙 髓预后较好而对于未发生牙冠折断的损伤所有外力都作用于牙周组织对牙髓预后不 利。牙外伤种类与牙髓损伤风险的关系见表1。2外年轻恒牙外伤后的牙髓处理秦满 北京大学口腔医院儿童口腔科北京181摘要牙齿外伤包括牙体硬组织损伤、牙髓组织 损伤和牙周组织损伤。牙髓组织损伤可存在于牙齿折断、牙齿移位和牙齿全脱臼。 外伤后牙髓组织的转归可分为牙髓存活、髓腔钙化、牙髓坏死。715岁是儿童恒牙外 伤的高发年龄此时其牙齿尚处于生长发育中牙外伤的治疗和预后远比成人复杂。本 文针对年轻恒牙的特点提出外伤后牙髓损伤判断和处置的对策。关键词牙齿外伤年 轻恒牙牙髓损伤中图分类号R7812文献标识码 APulptreatmentofyoungpermanentteethaftertraumaticdentalinjuryQINManDept.ofPediatricDentistrySchoolofStomatologyPekingUniversityBeijing181ChinaAbstractDentaltraumacouldbelargelyclassifiedintothreegroups:Hardtissueinjuriespulpinjuriesandper-iodontaltissueinjuriesSincepulpinjuriesarereportedintoothfracturedisplacementandavulsionitiscommonlythoughtthatpulpinjurieswereinvolvedinalmosteverytypeofdentalinjuriesThesequelaeofpulptissueafterdentalinjuriesincludepulpsurvivalpulpcalcificationandpulpnecrosisDentaltraumamostlyoccursin7-year-oldchildrenThetreatmentandprognosisofdentaltraumainchildrenaremorecomplicatedthanthoseinadultsbecauseofthedevelopmentalnatureoftheyoungpermanentteethTheevaluationofpulpdamageandtreatmentafterdentalinjuriesingrowingyoungpermanentteetharediscussedinthispaperKeywordstraumaticdentalinjuryyoungpermanentteethpulpinjury237--华西口腔医学杂志第27卷第3期2009年6月 WestChinaJournalofStomatologyVol27No.Jun2009伤后外界不良刺激对牙髓组织的损 伤如长时间的牙本质外露、咬合创伤等。3外伤牙的自身情况如牙齿发育程度、个体差异等。临床上应结合上述因素综合评价外伤后牙髓组织受损的风险和程度制定合理的治疗。一般来说所有医师都会发现和处理直接露髓但在牙齿折断未露髓和牙齿移位时牙髓组织损伤的风险会被临床医师忽略。非直接露髓冠折牙也存在牙髓损伤的风险。北京大学口腔医院对2000年1月1日—200年12月1日在儿童口腔科注册的恒牙外伤系统病历中观察期在个月及以上的415颗未露髓冠折牙进行回顾性研究发现单纯釉质折断的4颗患牙中牙髓坏死发生率为87髓腔钙化发生率为22牙髓存活发生率为891单纯牙本质折断的275颗患牙中牙髓坏死发生率为251髓腔钙化发生率为04牙髓存活发生率为745。Logistic回归模型分析发现牙根发育情况和外伤类型与牙髓组织预后有显著相关性牙根发育成熟的牙齿发生牙髓坏死的危险性是牙根未发育成熟牙齿的28倍牙本质折断牙发生牙髓坏死的危险性是釉质折断牙的71倍。牙齿的移位也会造成牙髓组织的损伤。北京大学口腔医院对28颗脱出性损伤牙齿研究表明牙髓坏死发生率为髓腔钙化发生率为21牙髓存活发生率为819。种脱出性损伤中挫入移位牙的牙髓坏死发生率最高7其次为侧方移位0牙震荡最低。牙髓坏死多出现在外伤后个月内7。例髓腔钙化均发生在牙根未发育成熟的牙齿中例发生在不全脱位2例发生在部分脱出。Logistic回归模型分析发现牙根发育情况、是否有移位、患者年龄与牙髓坏死的发生具有显著相关性。牙根发育成熟的牙齿发生牙髓坏死的可能性是牙根尚未发育成熟牙齿的8倍存在移位部分脱出、侧方移位和挫入移位的牙齿发生牙髓坏死的可能性是没有移位牙齿的倍患者年龄每增加1岁其发生牙髓坏死的可能性便增加12倍7。2外伤后牙髓组织状态的判断外伤后牙髓组织状态的判断包括两部分1外伤即刻牙髓状况的判断2外伤牙愈合过程中牙髓状况的判断。牙外伤即刻时血管受损会出现牙髓休克、牙髓血管变形、牙髓血管断裂同时受到细菌及其毒素的不良刺激。一般来说越是年轻的牙齿越能抵抗牙髓的损伤。外伤牙愈合过程中咬合创伤可造成牙髓血管的进一步损伤同时牙本质和牙髓外露后会受到细菌及其毒素、物理如过大的温度变化等及化学因素等的刺激。随着牙齿的发育牙髓会出现变性、坏死。在临床上通过询问病史和临床检查来判断牙髓的状态。应向患儿及家长或陪伴来院者详细了解患儿的年龄外伤的原因和经过、时间、地点以及受伤状况等。同时询问受伤后做过何种处理确认全身状态并了解患儿有无自发痛、冷热刺激痛、咀嚼痛等自觉症状。临床检查应包括视诊、叩诊、牙齿动度、牙髓感觉测验、X线片检查等。在牙外伤即刻和牙外伤愈合过程中检查的侧重点各有所不同。牙外伤即刻检查中应着重检查1牙齿的完整性和变色如有折断应确认折断的部位、范围、程度和有无露髓2牙齿的位置有无改变如有改变应确认牙齿移动的方向和程度、是否伴发牙槽骨骨折、牙周组织损伤和咬合创伤等牙齿的动度、对叩诊的反应X线片检查应主要观察牙根有无折断、牙周间隙有无改变、是否存在牙槽骨折断等并观察牙根发育情况。有时牙髓感觉测验也被纳入检查项目值得注意的是牙髓电感觉测验并不适合牙根尚未发育完成的年轻恒牙。另外由于牙外伤即刻时可能存在牙髓休克状态此时牙髓感觉测验无反应并不能判断为牙髓坏死同时患儿情绪不稳定可能会影响对牙髓感觉测验的反应。外伤牙愈合过程中应着重检查1牙齿修复体是否完整以便及时发现微渗漏2牙齿是否有变色如有应分析牙变色的原因牙齿的动度、对叩诊的反应牙髓感觉测验检查咬合特别是正中牙合时是否存在咬合创伤X线片检查应对比外伤即刻片观察外伤即刻片中存在的病理性改变的转归以及是否出现新的病变和牙根继续发 育的情况。一般来说临床医生常对根尖周低密度影表1牙外伤种类与牙髓损伤风险Tab1Theriskofpulpdamageindifferenttypesofdentaltrauma牙外伤种类牙髓损伤的风险牙髓治疗的必要性牙齿震荡牙齿折断釉质折断牙本质折断冠折露髓牙齿移位亚移位移位全脱臼238--华西口腔医学杂志第27卷第3期2009年6月 WestChinaJournalofStomatologyVol27No.Jun2009像、根内外吸收等情况保持高度警惕不易漏诊但是易忽略根管内密度异常增高和髓腔异常变窄等髓腔钙化的表现。单独牙髓感觉丧失、牙冠变色或根尖区低密度影像并不足以诊断为牙髓坏死只有在牙髓感觉丧失的同时伴有牙冠变色或根尖区低密度影像中的一项才能确认牙髓坏死的存在8。亦有研究发现即便上述种症状牙冠变色、牙髓感觉丧失、根尖区低密度影像同时存在其牙髓组织仍可能具有修复的潜能9。临床实践中可能会将部分本可以恢复牙髓活力的牙齿误判为牙髓坏死而进行了牙髓治疗。Andreasen9指出914的牙齿虽然在临床和影像学上都有发生牙髓坏死的证据但组织学检查却显示其仍有愈合的可能这提示传统的牙髓检查方法在牙外伤后牙髓坏死的诊断上存在不确定性因此在临床中对于出现了牙髓症状的年轻恒牙可以适当延长观察时间。近年来由于激光多普勒血流仪laserdopplerflowmetryLDF等新检查手段的应用使得客观地评价牙髓状态成为可能可帮助提高临床诊断水平10。髓腔钙化倾向于出现在根尖孔开放且牙髓组织受中等程度损伤的牙齿中不全脱位、部分脱出、侧方移位等11-1在外伤后1年左右可以通过X线片判断。髓腔钙化时临床上表现为牙冠变黄、不透明X线片上可见髓腔和根管影像明显缩窄直至髓腔和根管影像均不可见11。Andreasen1认为髓腔钙化的发生与牙髓血运系统有关也可能是牙髓内神经系统重新分布造成的。对髓腔钙化的预后学者存在较大分歧有学者11认为髓腔钙化发展为牙髓坏死或根尖病变发生率仅为1亦有学者114认为其发生率为71。国内研究中髓腔钙化的检出率较低为2左右7这可能是由于所采用的X线片为普通偏角投照非定位器下的平行光投照片未采取精确测量X线片上髓腔宽度和密度的方法对髓腔钙化仅是常规读片法判断因此敏感性较低。3外伤后年轻恒牙的牙髓治疗外伤后年轻恒牙的治疗根据外伤状况的不同而采取不同的治疗方法1牙髓未暴露时可通过保护暴露的牙本质或者采用间接盖髓术进行治疗2牙髓暴露时可采用直接盖髓术、冠髓切断术、根尖诱导成形术或根管治疗术等方法。保护暴露的牙本质、间接盖髓术、直接盖髓术、冠髓切断术的目的是避免外伤后外界不良刺激对牙根的形成造成影响以使牙根按矸绞叫纬伞,庥盏汲尚问踔饕糜谕馍思纯萄芩鹕思油馍撕笫艿酵饨绮涣即碳ば纬陕愿庵苎椎那榭鱿麓耸毖栏赡馨捶巧矸绞叫纬伞,苤瘟剖踔饕糜谘栏丫纬傻耐馍寺端柩馈,话憷此抵苯痈撬枋鹾凸谒枨卸鲜鹾笥捎诟鼙诘暮穸瓤杉绦黾邮鹾蠡静换岢鱿旨谭?愿邸,浅,昵岬摹?馕罄瓤谧吹难莱菰谑?辛烁庥盏汲尚问鹾蟾鼙诘暮穸炔荒茉僭黾铀孀哦隍?低车姆?狭υ黾颖?醯母鼙诓豢爸馗嚎沙鱿旨谭?愿墼斐啥嗄甑闹瘟剖О堋,虼嗽し劳馍撕蠹谭?愿鄣挠行Х椒ㄊ窃诳赡艿那榭鱿戮】赡芏嗟乇,艋钏琛,枰赋龅氖潜;け?兜难辣局识厦娑曰佳朗?屑浣痈撬枋酢?苯痈撬枋鹾凸谒枨卸鲜醯哪康氖潜;ぱ浪枳橹馐芡饨绮涣即碳は妇捌涠舅于?砘碳さ鹊挠跋毂,婊钏枋寡栏芄徽,?,庑?瘟贫酝馍思纯淘斐傻难芩鹕宋薨镏瘟坪笕孕杳芮泄鄄煅浪枳橹淖椤,纱丝杉谘现氐难莱菀莆惶乇鹗谴怪狈较虻难莱菀莆皇闭庑?瘟剖О艿目赡苄越洗蟆,丫誓昵岷阊朗?性僦彩鹾蟮难浪璐沓,岩匝?褚环矫嫦,,婊钏枋寡栏绦? 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