关节活动技术

null关节活动技术关节活动技术广东省中医院 王秋纯null 关节是人体运动的枢纽，人类的一切运动都是通过关节发生的，一旦关节活动发生故障，躯体的运动必然受到影响。一、关节活动基础一、关节活动基础 全身的骨借关节相连，构成骨骼。关节亦称骨连结，是骨与骨联系的纽带，可以分为直接连结和间接连结两种形式。直接连结是骨与骨借致密结缔组织、软骨或骨组织紧密地连结起来，两骨之间没有关节腔。这种关节基本上不活动或活动甚微。根据连结两骨的组织不同又可分为纤维连结（包括韧带连结和缝两种形式）、软骨结合和骨性结合三种。间接连结又称滑膜关节或关节，骨与骨之间没有直接的连结，活动度大且结构复杂 （一）关节的构成（一）关节的构成1.基本构造　　 包括关节面、关节囊和关节腔。  2.辅助结构　　 有关节盘(或称关节内软骨垫)、关节盂缘、 滑膜皱襞和关节韧带等。 null（二）关节的类型（二）关节的类型１．根据关节的运动分　　 不动、少动、活动三种类型。 ２．根据关节运动轴心或自由度多寡分　　单轴、双轴、多轴关节。（三）关节的运动（三）关节的运动 １．运动轴 关节运动通过关节轴线进行，由于关节在结构上不同，运动轴可以有一个、二个或三个。 根据运动轴的多少，关节运动有以下三种情况： 单轴运动 双轴运动 三轴运动 null ２．运动平面 关节有的只能在一个平面运动，有的能在几个平面运动 （1）矢状面：关节在矢状面的运动为伸，屈运动。围绕冠状轴进行。 （2）冠状面：关节冠面的运动为内收，外展运动。围绕矢状轴进行。 （3）水平面（横断面）： 关节在水平面的运动为旋转运动。围绕垂直轴进行。null ３．运动方向　关节的运动方向包括屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等。null ４．关节活动的类型　关节活动依用力程度分为主动关节活动、主动-助力关节活动和被动关节活动三种类型 (1)主动关节活动: 作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧为主动关节活动。 (2)主动-助力关节活动: 作用于关节的肌肉随意收缩，外加一定助力使关节运动所通过的运动弧为主动-助力关节活动。 (3)被动关节活动: 完全由外力使关节活动所通过的运动弧为被动关节活动。null 5． 关节的活动度和稳定性 关节的功能取决于其活动度和稳定性：一般情况下，稳定性大的关节活动度小。上肢关节有较大的活动度，而下肢关节有较大的稳定性。影响因素影响因素两个关节面的弧度之差 关节囊的厚薄与松紧度 关节韧带的强弱与多少 关节周围肌群的强弱与伸展性 关节盘的介入 年龄、性别及训练水平 生理状态 二、影响关节活动的主要因素二、影响关节活动的主要因素 正常各关节的屈伸或旋转均有一定的角度范围，即关节活动度，各关节都有其正常活动范围，也就是关节活动度的正常值。 关节活动范围（ROM）是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角。 关节活动度的正常值根据个体、性别、年龄、职业、人种、运动史等而有所不同。正常活动度的维持正常活动度的维持与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系 胶原纤维具有抗伸展性 疏松结缔组织可缩短和固定 网状纤维可收缩而致密、坚实 每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键（一）生理因素（一）生理因素1．拮抗肌的肌张力 2．软组织相接触 3．关节的韧带张力 4．关节周围组织的弹性情况 5．骨组织的限制 （二）病理因素（二）病理因素1．关节周围软组织疼痛 2．关节周围软组织挛缩、粘连或痉挛 3．肌力降低 4．关节本身病变 三、关节活动障碍的原因三、关节活动障碍的原因肢体制动 肢体失用----神经损伤、畏惧活动等 关节内外创伤或炎症 疼痛、肌肉痉挛、软组织挛缩、肌肉无力、关节内异常、关节僵硬等。 一、制动导致关节活动受限一、制动导致关节活动受限 关节创伤的愈合过程中经常活动会产生疏松结缔组织，如果限制关节活动就会在关节囊、筋膜、肌肉、韧带等处出现疏松结缔组织的短缩，变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性，从而限制关节的活动。null 研究发现，正常的关节固定4周时间就能够形成致密结缔组织。肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定3周需300天才能恢复。null 此外，关节活动受限有时并不是关节本身的损伤，而是继发于关节周围组织的损害。因此，利用关节活动度维持技术，防止关节挛缩要比发生挛缩后的治疗省时、省力而且简单得多，是保证运动功能的重要。 二、 关节挛缩二、 关节挛缩 关节挛缩是指包括关节囊、韧带等软组织在内，导致被动关节运动受限的状态。也有人将其定义为由皮肤、肌肉、肌腱、神经等关节结构以外的软组织失去原有弹性的状态，导致关节活动范围受限。关节挛缩可由多种原因形成。关节挛缩可分为先天性挛缩和后天性挛缩。（一）关节性挛缩（一）关节性挛缩 由关节囊、韧带、滑膜等因炎症及损伤所形成的关节挛缩 因炎症、不恰当的牵张及制动致胶原纤维缩短，逐渐丧失活动性，形成关节活动受限。关节囊挛缩时表现为关节各个方向的运动均受限。 （二）软组织性挛缩 （二）软组织性挛缩 由关节周围软组织、皮肤、皮下组织及肌腱与韧带等软组织产生的挛缩。 1．关节周围软组织的挛缩　因结缔组织中的胶原纤维缩短、排列混乱、桥联增多所致。常形成单方向的运动受限。 2．皮肤、皮下组织的挛缩　因烧伤、烫伤、炎症后皮肤的瘢痕形成所致 null 3．肌腱、韧带的挛缩　可因肌腱炎，滑囊炎，韧带损伤及纤维化所引起。一类是炎症与创伤修复过程中成纤维肌细胞的增殖和收缩，因炎症和外伤所致。另一类是因制动而没有炎症、没有成纤维肌细胞参与的胶原结构性改变所致。 （三）肌源性挛缩（三）肌源性挛缩 １．肌肉自身因素致肌源性挛缩　包括外伤、炎症、变性、缺血等。 ２．肌肉以外因素致肌源性挛缩　包括神经源性及肌源性 （1）痉挛性瘫痪致挛缩 （2）弛缓性瘫痪致挛缩 （3）力学因素形成的挛缩 四、改善关节活动的技术与方法四、改善关节活动的技术与方法 关节活动技术是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。包括手法技术，利用设备的机械技术，利用患者自身体重、肢体位置和强制运动的训练等。 基本原理基本原理正常关节活动度需要关节、关节囊、韧带、肌肉等组织保持良好的弹性，使结缔组织处于一种疏松的网状状态，这需要每天多次全关节活动范围的正常活动。null一旦关节活动度障碍，尤其是因关节内外纤维组织挛缩或瘢痕粘连引起的关节活动度障碍，通常需要反复的关节活动度训练来展长短缩的关节周围软组织，恢复软组织的弹性。 基本原则基本原则逐步、反复的原则： 由于短暂的牵张只能产生弹性展长，而只有反复多次的、持续较久的牵张才能产生较多的塑性展长，因此关节活动度训练必须采用反复多次或持续一定时间的牵张方式；而且为了避免在训练过程中发生疼痛或新的软组织结构的损伤，这一训练还应循序渐进地逐步开展。null安全的原则： 训练应在患者舒适体位下进行，并尽量使所训练的肢体处于放松状态； 训练应在无痛或轻微疼痛、患者能耐受的范围内进行，避免使用暴力，以免发生组织损伤； 存在感觉功能障碍的患者进行关节活动度训练时，由于患者对疼痛的敏感性较差，因此应特别谨慎。null顺序原则： 数个关节活动度都需训练时，可依次从远端向近端的顺序进行逐个关节或数个关节一起的训练。 综合治疗的原则： 关节活动度训练中若配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。null功能活动的原则：完成主要功能活动所的关节活动度如下： 进食： 肩关节：屈曲5˚～45˚（总活动度40˚），外展5˚～30˚（总活动度25˚），内旋5˚～25˚（总活动度20˚）； 肘关节：屈曲70˚～130˚（总活动度60˚）； 前臂：旋前40˚，旋后60˚（总活动度100˚）； 腕关节：屈曲10˚，伸展20˚（总活动度30˚），尺侧偏20˚，桡侧偏5˚（总活动度25˚）。null步行： 髋关节：屈曲30˚，后伸20˚（总活动度50˚）； 膝关节屈曲0˚～65˚（总活动度65˚）； 踝关节：背屈15˚，跖屈15˚（总活动度30˚）。 其他日常生活活动要求膝关节和髋关节至少屈曲90˚。（一）被动关节活动度训练（一）被动关节活动度训练1、定义1、定义是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。2、目的2、目的增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动； 牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。适用于肌力在3级以下患者。 3、适应证3、适应证不能主动活动身体的患者 昏迷 麻痹 完全卧床休息 存在炎症反应 主动关节活动导致疼痛null身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备 卧床患者避免关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。4、禁忌证4、禁忌证各种原因所致关节不稳 骨折未愈合又未作内固定 骨关节肿瘤 全身情况极差、病情不稳定等。 若运动破坏愈合过程、造成该部位新的损伤、导致疼痛、炎症等症状加重时，训练也应禁忌。5、体位5、体位患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线； 除去影响活动的衣服、夹板等固定物。 治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。6、治疗师操作6、治疗师操作扶握被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。 对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。 施力不要超过无痛范围的极限，平滑、有节律地重复5～10次。 训练时，通过该关节的肌肉不产生主动抗阻和辅助运动。 运动不应超过可动关节活动范围或在此其间产生疼痛。nullnullnullnullnullnull髋关节屈曲被动活动髋关节伸展被动活动null髋关节外展被动活动踝关节背屈被动活动（二）关节持续性被动活动（二）关节持续性被动活动1、定义1、定义CPM （continuous passive motion） Salter Robert 在1970年提出并运用于临床 肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围 null 80年代初用于膝关节人工关节术后，以后应用渐广，主要用于防治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨和韧带、肌腱的修复，改善局部血液、淋巴循环，促进消除肿胀、疼痛等症状。 下肢CPM治疗图示下肢CPM治疗图示2、生理效应2、生理效应可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复 可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症3、适应症3、适应症关节内手术后 骨折内固定术后 肌肉/肌腱/韧带损伤术后 关节松解术后 人工关节置换术后等 4．禁忌证　　4．禁忌证　　 连续被动运动产生对应关节面有害的应力时或造成正在愈合组织过度紧张时，不宜采用。 5．注意事项5．注意事项 术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要夹闭引流管。手术切口如与肢体长轴正交者不宜采用。肩袖广泛修补术后，不宜开展肘关节连续被动运动。注意避免合并使用抗凝治疗，否则易造成血肿。程序的设定应根据患者反应、外科手术方式或疾病的整体情况调整。 6．操作程序 6．操作程序 （1）使用时间：可在术后即刻，甚至患者仍处于麻醉状态下进行；即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3天内开始。 （2）确定关节运动弧的大小和位置：术后即刻常用20°～30°的短弧范围；关节活动度可根据患者的耐受程度每日渐增或恰当的时间间隔渐增，直至最大关节活动范围。 （3）确定运动速度：可耐受的速度为每1～2min一个运动循环。 （4）疗程：根据不同的程序，使用时间不同。可连续24h；或每次连续1h，3次/日。疗程至少1周或达到满意的关节活动范围。 null CPM与一般被动运动相比，其特点是作用时间长、运动缓慢、稳定、可控，因而安全、舒适。与主动运动相比，CPM不引起肌肉疲劳，可长时间持续进行，同时关节受力小，可在关节损伤或炎症时早期应用且不引起损害。（三）主动-辅助关节活动度训练（三）主动-辅助关节活动度训练1、定义1、定义是在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成关节活动的运动训练方式。 助力可由治疗师、患者健肢、器械（如棍棒、滑轮和绳索装置等）、引力或水的浮力提供。 这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式，兼有主动运动和被动运动特点。2、目的2、目的增大关节活动度 同时也可逐步增强肌力，建立协调动作模式。 3、适应证3、适应证患者可主动收缩肌肉，有或无辅助条件下可活动肢体的该部分； 肌力相对较弱，患处关节不能完成全关节活动范围的运动； 有氧训练时，多次重复的主动-辅助关节活动度训练改善心血管和呼吸功能； 身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备； 卧床患者避免关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。4、体位及操作4、体位及操作体位：同被动关节活动度训练。 治疗师操作： 训练时，要求患者完成所需的关节活动，必要时，治疗师手置于患者需要辅助或指导的部位；助力提供平滑的运动；肌力偏弱时，仅在关节活动范围的开始或末端施加助力。（四）主动关节活动度训练（四）主动关节活动度训练1、概念1、概念主动关节活动度训练主要通过患者主动用力收缩完成关节活动的运动训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。 最常用的是各种徒手体操。根据关节活动受限的方向和程度，一些有针对性的动作，可以个人练习，也可以把有相同关节活动障碍的患者分组集体练习。 2、目的2、目的改善与恢复关节功能 还可改善和恢复肌肉功能和神经协调功能等。 3、适应证3、适应证患者可主动收缩肌肉，且肌力大于3级； 改善心血管和呼吸功能（多次重复的主动关节活动度训练）； 身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备； 卧床患者避免关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。null禁忌证 同被动关节活动度训练。 体位： 能使活动的关节充分放松和便于主动施力的体位。 五、其他改善关节活动度的训练五、其他改善关节活动度的训练主要包括主要包括牵张训练 摆动训练 持续性关节功能牵引 （一）牵张训练（一）牵张训练1、定义1、定义是使关节周围软组织松弛的一种牵拉矫正方法。 常常利用治疗师的手法、训练器具、患者自身重量、体位等方法进行牵张。 目的：持续牵张关节周围组织，缓解关节肌肉痉挛，扩大维持关节活动范围。2、外力牵张2、外力牵张利用患者自身重量 利用重物重量 利用体位 治疗师徒手治疗 利用器械 利用拮抗肌收缩的方法nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull3、自我牵张训练3、自我牵张训练髋膝关节屈曲动作的自我牵张用力将下肢拉起 屈曲下肢尽量靠近自己的胸部null髋关节外展外旋动作的自我牵张null腘绳肌的自我牵张null（二）摆动训练（二）摆动训练null是一种手臂和腿部前后摆动，放松肢体的训练方法 目的：牵拉关节周围组织，改善关节的运动范围，并可使肢体放松。null将上肢或下肢置于下垂体位，做前后放松摆动，直至肢端有麻木感觉为止。 摆动时可在肢体上加1~2kg重物，再做摆动。可拉大关节间隙，加大摆动趋势，带动肢体超出关节的受限范围，对短缩的关节组织起到牵拉作用。 多用于肩、髋、膝关节的训练。null（三）持续性关节功能牵引（三）持续性关节功能牵引目的目的通过持续牵引松解关节周围的粘连组织，但不破坏其组织弹性，增加关节活动范围。方法方法手法牵引困难或效果欠佳时，可利用重锤滑车等方法做较长时间的牵引。注意事项注意事项牵引力应稳定而柔和，并应持续一定时间 关节周围有炎症时，牵引力要轻柔，使紧缩的肌肉和受限的关节缓慢放松伸展。 牵引时要根据患者疼痛限度及忍耐程度调整牵引强度 牵引的作用点要准确落在被牵拉组织张力的最大点上。null要在患者关节肌肉完全放松的状态下进行牵张。 避免牵引水肿组织 避免过度牵引肌力低下的肌肉 若肌肉关节疼痛或酸麻感持续24小时以上，提示牵引用力过大，应减少负荷。 正常的感觉应是，除一时性的压痛感外，不应再有任何其他不舒服的感觉。禁忌证禁忌证骨折未愈合 关节内或周围炎症 关节在进行牵引或肌肉延长时有锐、剧痛 骨质疏松者应谨慎六、注意事项六、注意事项null熟知病情，定期评定关节活动度 掌握损伤的愈合进程 密切观察局部情况 禁忌暴力 关节活动度练习应和肌力练习同步进行 做好宣教工作 小结小结关节活动度的影响因素 关节障碍的原因 维持和改善关节活动度的训练训练方法null