运动系统和感觉系统

nullnull运动系统及瘫痪 概述概述骨骼肌的运动形式： 随意（自主）运动：由大脑皮质运动中枢发出，根据本人意志而执行的动作。特点：先感觉----后运动 反射：体内外刺激在上传大脑皮质过程中，由大脑以下的中枢（脊髓、脑干、大脑皮质下核团等）发出运动命令而形成的动作。特点：先运动----后感觉 不随意（不自主）运动：不经意志控制的自发动作。为病理现 null瘫痪 定义：（骨骼肌）随意运动功能的减低或丧失 原因：神经系统病变：多数（神经源性） 神经肌肉接头病变：少 肌肉病变：少（肌源性）null（一）运动传导通路：特点: 经2级神经元传导 锥体系一 解剖和生理基础null躯干肌、四肢肌1、 皮质脊髓束中央前回中上部 中央旁小叶前部锥体细胞内囊后肢脑干各部皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元脊神经①②锥体交叉null2、皮质核束锥体细胞 （中央前回下部）皮质核束动眼神经核 滑车神经核 展神经核 三叉神经运动核 面神经核上、下部 疑核 副神经核眼外肌 咀嚼肌 面肌 咽喉肌 胸锁乳突肌 斜方肌内囊膝部①②注意：眼肌、面上部肌、咀嚼肌、咽喉声带肌、颈肌和躯干肌接受双侧锥体束支配（是指双侧锥体束均到对应的脊髓前角和脑神经运动核，但这些核团发出的脑神经和脊神经只有一根）脑神经null上运动神经元 —— 大脑皮质运动区锥体细胞和锥体束(皮质脊髓束&皮质核束) 脊髓前角运动神经元大脑皮质躯体运动区 锥体细胞皮质核束皮质脊髓束锥体束脑神经运动核3 锥体系 下运动神经元 —— 脑神经运动核、 脊髓前角运动神经元和发出的神经 接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的最后共同通路。是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。null上运动神经元下运动神经元病变：瘫痪（二） 反射 （二） 反射 定义：机体对刺激的非自主反应（大脑皮层运动中枢以下部位发出运动命令） 骨骼肌的生理反射 浅反射 Superficial reflex 深反射 Deep tendon reflex 病理反射 Pathologic reflex 反射基础：反射弧反射基础：反射弧null反射弧组成： 感受器--传入神经--反射中枢（脑干或脊髓运动神经元）--传出神经--效应器 深反射 Deep tendon reflexe深反射 Deep tendon reflexe 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的 反射，又称腱反射。 腱反射腱反射腱反射记录 Deep tendon reflexe腱反射记录 Deep tendon reflexe－ 消失 + 减弱 ++ 正常 +++ 增强 ++++ 亢进，非持续性阵挛 +++++明显亢进持续性阵挛 null腱反射反射弧： 肌肉受到外力牵拉→肌梭中间感受装置被拉长而兴奋→冲动沿神经纤维传入→进入脊髓→脊髓前角α运动神经元兴奋→α传出纤维发放冲动 → 被牵拉的梭外肌收缩。 腱反射 Deep tendon reflexe腱反射 Deep tendon reflexe深反射受到高位中枢的调节（抑制和易化）异常异常腱反射减弱或消失：反射弧受损：常见于下运动神经元受损 腱反射增强（亢进）：上运动神经元受损的重要标志深反射亢进深反射亢进Hoffmann 征 Hoffmann sign 踝阵挛 Ankle clonus 髌阵挛 Patella clonus 浅反射 Superficial Reflexe浅反射 Superficial Reflexe 刺激皮肤、粘膜引起的反应 是一种多突触反射。从脊髓到大脑皮质均参与。所以周围神经、上下运动神经元病变均可以导致浅反射减弱或消失。 意义：定位 浅反射 Superficial Reflexe浅反射 Superficial Reflexe 腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12 提睾反射 cremasteric reflex L1,2 浅反射 Superficial Reflexe浅反射 Superficial Reflexe 跖反射 plantar reflex S1,2 肛门反射 anal reflex S3,4 病理反射病理反射 指锥体束病损时，大脑失去了对脑干 和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。病理反射 Pathologic reflex病理反射 Pathologic reflexnull（二） 锥体外系 锥体外系：锥体系以外与躯体运动有关的传导通路统称为锥体外系。 锥体外系结构较复杂，涉及脑内许多结构，包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等。 狭义：基底节（尾状核、壳核和苍白球）、丘脑底核、黑质、红核 null 主要功能：调节肌张力、协调肌肉的运动、维持体态姿势、完成半自动的刻板动作等。 在完成复杂的运动功能时，锥体外系与锥体系是不可分割的统一体，只有在锥体外系使肢体保持一定的稳定性和适当的肌张力及协调的条件下，锥体系才能支配精确的随意运动。 锥体系损害表现为瘫痪，而锥体外系损害主要表现为不自主运动、肌张力改变、运动(增多或减少）等，而非真正的瘫痪。 null（三） 小脑 维持机体平衡、调节肌张力、协调随意运动null痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较(表2-8)1. 弛缓性瘫痪(flaccid paralysis)下运动神经元瘫或周围性瘫 下运动神经元病变所致2. 痉挛性瘫痪(spastic paralysis)二 瘫痪-分类&临床表现上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪 因瘫痪肢体肌张力增高而得名null表2-8 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别锥体束征：肌张力增高，腱反射亢进，病理反射存在null1. 皮质(cortex)运动区三 定位诊断-痉挛性瘫痪上运动神经元不同部位病变 引起不同临床表现(图2-22) 局限破坏性病损 引起对侧单肢瘫 对侧上肢瘫合并下半部(中枢性)面瘫 大范围病灶可致偏瘫null2. 内囊(internal capsule)定位诊断-痉挛性瘫痪运动纤维最集中(图2-23)出现“三偏”征对侧均等性偏瘫 (包括中枢性面瘫\舌下神经瘫) 对侧偏身感觉减退 对侧同向性偏盲null3. 脑干(brain stem)定位诊断-痉挛性瘫痪 交叉性瘫痪(crossed paralysis) 病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫 对侧肢体上运动神经元性瘫 (包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫)null定位诊断-痉挛性瘫痪4. 脊髓(spinal cord)脊髓横贯性损害受损平面以下两侧肢体瘫：截瘫 null1. 脊髓前角细胞节段性弛缓性瘫 无感觉障碍定位诊断-弛缓性（下运动神经元 ）瘫痪2. 前根节段性分布弛缓性瘫痪 后根常同时受累 伴根性痛\节段性感觉障碍null3. 神经丛4. 周围神经一个肢体多数周围神经瘫痪 \感觉障碍&自主神经功能障碍瘫痪分布与每支周围神经支配一致 伴相应区域感觉障碍定位诊断-弛缓性瘫痪null附：临床常用检测的肌肉运动及其节段神经支配 在临床实践中，只需检测少数相关肌肉的运动，便可确定神经损伤的部位。 上肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配简表 运动 肌名称 神经 神经节段 肩外展 三角肌 腋神经 C 5 屈肘 肱二头肌 肌皮神经 C 5 ～ 6 桡侧伸腕 桡侧腕伸肌 桡神经 C 6 伸肘 肱三头肌 桡神经 C 7 屈指 拇长、指深屈肌 正中神经 C 8 拇指外展 拇短展肌 正中神经 T 1 拇指外展 第一骨间背侧肌 尺神经 C 8 ～ T 1 null下肢神经定位诊断所检测的运动肌肉及神经支配简表 屈髋 髂腰肌 股神经 L 1 ～ 2 收髋 大腿内收肌 闭孔神经 L 2 ～ 3 伸膝 股四头肌 股神经 L 3 ～ 4 踝背屈 胫骨前肌 腓深神经 L 4 足内翻 胫骨后肌 胫神经 L 4 ～ 5 足外翻 腓骨长、短肌 腓浅神经 L 5 S 1 屈膝 股二头肌 坐骨神经干 S 1 踝跖屈 小腿三头肌 胫神经 S 1 ～ 2 null肌张力增高，可参考下面7个阶梯来实施： 第一阶梯： 1.预防伤害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨胀、焦虑、气温下降等等各种因素都可能诱发/加重痉挛，患者要学会观察自己，原因，尽量避免可能诱发/加重痉挛的情形发生。 2.健康教育：避免诱发/加重痉挛的同时，学会在日常生活中抑制/控制痉挛的技巧，并学会利用痉挛进行转移等日常生活动作。 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术。 第三阶梯：1.治疗性的主动运动训练；2.理疗、水疗、按摩、针灸等；3.矫形器的使用。 第四阶梯：1.口服抗痉挛药物的使用（盐酸乙哌立松片 ）；2.以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法。 第五阶梯：1.鞘内药物注射；2.选择性背根切断术等手术治疗。 第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2.周围神经切除手术。 第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。 null下运动神经元病变或肌肉疾病所致肌萎缩(Muscular atrophy)-概念肌肉营养不良导致 骨胳肌容积缩小 肌纤维数目减少null肢体远端节段性分布, 对称或不对称, 伴肌力减低 \腱反射减弱&肌束震颤, 无感觉障碍 延髓运动核病变可引起延髓麻痹\舌肌萎缩&束颤 EMG可见纤颤电位或高大运动单位电位 肌肉活检可见肌纤维数目减少\变细\部分变性, 细胞核集中, 间质结缔组织增生 肌萎缩-分类&临床特征(1) 脊髓前角细胞&延髓运动神经核病变1. 神经源性肌萎缩null(2) 神经根\神经丛\神经干&周围神经病变肌萎缩常伴 支配区腱反 射消失, 感 觉障碍EMG\NCV的相应改变肌萎缩-分类&临床特征1. 神经源性肌萎缩肌 萎 缩 & 束 颤null2. 肌源性肌萎缩肌肉病变所致, 不按神经分布, 多为近端型(骨盆带\肩胛带), 对称性 伴肌无力, 无感觉障碍&肌束震颤 血清酶增高 EMG肌源性损害 肌活检肌纤维肿胀破坏, 横纹消失, 空泡形成, 核聚 集中央, 间质结缔组织增生, 炎症细胞浸润肌萎缩-分类&临床特征null废用性肌萎缩 脑卒中长期瘫痪病人可逐渐出现缺血性肌萎缩 肌肉血管病变(炎症\血栓或栓塞\损伤)可导致此外肌萎缩-分类&临床特征null第十节 感觉系统和感觉障碍 Disorders of Somatic Sensationnull感觉-- 各种形式刺激 在人脑中反映一般感觉 浅感觉(痛\温\触觉) 来自皮肤\粘膜 深感觉 (运动觉\位置觉&震动觉) 来自肌肉\肌腱\骨膜&关节 皮质感觉 (复合感觉：实体觉\图形觉\ 两点辨别觉\定位觉 2. 特殊感觉--视\听\嗅\味感觉障碍-概念nullnull中央后回中上部 中央旁小叶后部 1、躯干、四肢意识性本体感觉和皮肤精细触觉 肌、腱关节、皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突薄束\楔束薄束核 楔束核内侧丘系交叉脑干各部背侧丘脑腹 后外侧核内囊后肢①③②一 解剖学基础nullnull2、躯干、四肢痛温觉和粗触觉传导路 皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突脊髓后角 脊髓丘脑束中央后回中上部 中央旁小叶后部脑干各部背侧丘脑腹 后外侧核内囊后肢③①②脊髓丘系白质前联合交叉null中央后回下部3、头面部痛温触压觉传导通路皮肤 粘膜周围突三叉神经三叉神经节中枢突三叉神经脊束核 三叉神经脑桥核三叉丘系背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢①②③null感觉传导径路(图2-14) 共同特点均经3个神经元传导 2级神经元纤维交叉到对侧null不同点（1）传导径路不同深感觉\精细触觉在脊髓同侧上行， 至延髓薄束核\楔束核 换元后交叉痛温觉进入后角细胞, 发出纤维交叉至脊髓对侧上行null例： C5~ T2 脊髓白质前连合受损可出现： A双上肢深、浅感觉均减退或缺失 B双上肢痛温觉减退或缺失，触觉及深感觉保留 C双上肢及上胸部深、浅感觉均减退或缺失 D双上肢及上胸部痛温觉减退或缺失，触觉及深感觉保留 E双上肢痛温觉及触觉障碍，深感觉保留null对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义 脊髓丘脑束自外向内 骶\腰\胸\颈(SLTC)排列 薄束\楔束自外向内颈\胸\腰\骶(CTLS)排列（2）脊髓内感觉传导束的排列(图2-15)null例： 男， 47岁。左下肢麻木2月，从上向下发展，近1月出现右下肢无力，检查，双上肢体正常，左腹股沟下通温觉减退，巴氏（+） 可能是： A 左髓外硬膜内肿瘤 B 脊髓髓内肿瘤 C 右髓外硬膜内肿瘤 D 脊柱结核 E 脑肿瘤 null（3）节段性感觉支配(图2-16)皮节 每个感觉根或脊髓节段 支配一片皮肤感觉 (31个皮节) 每个皮节均由3个后根重叠支配--三根定律(图2-17) 脊髓损伤上界比查体平面高1节段节段性支配关系对临床定位诊断具有极重要的意义脊神经的节段性分布脊神经的节段性分布乳头平面 胸4 剑突 胸6 肋缘 胸8 脐平面 胸10 腹股沟平面 胸12 上肢桡侧 颈5-7 上肢尺侧 颈8-胸2 股前 腰1-3 小腿前面 腰4-5 小腿及股后 骶1-2 肛周、鞍区 骶3-5 null患者右下肢无力3个月，左下半身麻木，检查左乳水平以下痛温觉减退，右膝腱反射亢进，右Babinski（+），右髂前上棘以下音叉振动觉减退，右足趾位置觉减退，病变为： A T4水平横贯性损害 B右侧T4水平半侧损害 C左侧T4水平侧损害 D右侧T4水平后索损害 E左侧T4水平后索损害null（4）周围神经(体表分布与 脊髓的节段性分布不同)null完全性感觉缺失(e.g, polyneuropathy) 分离性感觉障碍 (e.g, syringomyelia)抑制症状刺激症状二 感觉障碍-症状分类 感觉过敏(hypersthesia) 感觉倒错(dysesthesia) 感觉过度(hyperpathia) 感觉异常(paresthesia) 疼痛(pain)--局部性\放射性\扩散性&牵涉性null三 感觉障碍-临床表现及定位感觉障碍 临床表现多样, 病变部位不同 临床表现各异 (图2-20) null后根型：单侧节段性完全性感觉障碍 后角型：单侧节段性分离性感觉障碍 前连合型：双侧对称性节段性分离性 感觉障碍 4. 传导束型 后索型：同侧受损平面下深感觉障碍 侧索型：对侧平面下痛温觉障碍 感觉障碍-临床表现1. 末梢型2. 周围神经（干)型3. 节段型null感觉障碍-临床表现脊髓半切综合征 (Brown-Sequard syndrome) 病变平面以下对侧痛温觉丧失 同侧深感觉丧失 上运动神经元瘫痪(图2-24) 脊髓横贯性损害 病变平面以下全部感觉障碍 截瘫或四肢瘫 尿便障碍 5马尾圆锥型：肛门周围及会阴部感觉呈鞍状缺失null感觉障碍-临床表现 同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失, 伴其它结构损害症状&体征 e.g, 小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg综合征) 病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧 已交叉的脊髓丘脑侧束6. 交叉型null脑桥上部\中脑\丘脑（丘脑痛）&内囊等（1）大脑皮质感觉区分布较广 ，局灶病变仅损及部分感觉 （2）出现复合感觉障碍 感觉障碍-临床表现7. 偏身型8. 单肢型null下列感觉障碍部位的哪能项判断不下确： A周围神经末梢性损害可出现四肢远端对称性手套袜子形深、浅感觉障碍 B脊髓半侧损害可出现病原菌变平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍 C延髓背外侧病损可出现同侧面部与对侧躯体交叉性感觉障碍 D丘脑病损可引起同侧偏身感觉减退或缺失， 深感觉障碍重于浅感觉 E皮质性感觉障碍主要表现实体觉、两点辨别觉等复合感觉障碍