乳腺癌的早期诊断

nullnull 乳腺癌的早期诊断null 乳腺癌早期诊断措施：基本的三种为自我检查、临床体检和乳腺X线检查。 乳腺超声、核磁共振、乳头溢液筛查以及影像学引导下的微创活检等也具有重要的应用价值。null 乳房自我检查 优点是经济、便捷以及对人体无损伤等。应强调对参加乳房自我检查的妇女充分合理的指导，进行乳腺癌基本常识的宣教，包括月经周期对乳房的影响，乳腺癌的临床表现，早期发现乳腺癌的意义等等。 null 临床体检 “肿块”并非诊断乳腺癌必不可少的首要体征。重视局部腺体增厚、乳头溢液和乳头糜烂等表现有助于早期发现乳腺癌。乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷以及乳晕轻度水肿等均是有价值的临床表现。 null 乳腺X线 迄今唯一证实有效的乳腺普查工具，具有操作简便、诊断迅速、图像易于留档和复核等优点。 null 研究证实乳腺X线筛检可以使50－69岁的患者乳腺癌的死亡率下降20-40%，40-49岁的患者乳腺癌死亡率也可降低20%左右。 对于50岁以上的妇女乳腺X线检查平均可比对照组早3年以上发现乳腺癌；而对40－49岁妇女也可以平均提早1.7年。null X线下乳腺癌的直接征象主要包括块影和微小钙化，而后者在乳腺癌早期诊断中显得尤为重要，因为乳腺普查中约半数的未扪及肿块的乳腺癌以及70%的乳腺原位癌的检出要归功于X线发现了微小钙化灶。 null 年轻妇女乳腺比较致密，X线的诊断敏感性不高，且考虑到乳腺X线可能存在的放射线损害，不宜频繁的检查。故对35岁以下的女性，建议采用其他检查。 null美国癌症协会（ACS）1997年制定的乳腺癌普查指南null 注释： A. 绝经前妇女应选择月经来潮后9-11天（此时乳腺组织受体内激素影响最小）；绝经后妇女选择容易记住的日子，如每月的第一天。 B.严重高危妇女是指有明显乳腺癌家族遗传史倾向，一级亲属绝经前患双侧乳腺癌、乳腺癌相关基因(如BRCA1/2)阳性以及既往有乳腺癌或不典型增生病史的妇女。null 乳腺超声 由于其在鉴别囊性和实质性乳房肿块方面具有明显的优势，尤其乳腺质地比较致密的患者，因而通常用于乳腺X线或体检普查发现的异常病灶的进一步筛检。 null 乳腺核磁共振 应用造影剂的乳腺核磁共振（MRI）显像的敏感性和特异性高。而检查费用昂贵，检查的时间长，为有创性的检查措施，使其受到限制，不适于大规模的人群普查。 目前主要适于有乳腺癌家族史或携带乳腺癌相关基因的高危妇女的筛查和乳腺癌治疗前后的评估。 null 乳头溢液筛检 对临床摸不到肿块的乳头溢液患者，常用的方法有乳头溢液细胞学检查、乳腺导管造影、和乳腺导管内视镜。 后者是一根内径小于1mm的光导管，可以自乳头溢液管口插入，通过内窥镜成像技术观察并记录乳腺导管内的情况。诊断敏感性较高, 能准确的定位，便于组织学活检。null 细胞/组织学检查 细针吸取细胞学检查（FNA）是一种安全、便捷、微创的病理检查方法，但是它仅能提供细胞学的诊断，无法区分病理上的乳腺原位癌及浸润性癌，也无法对某些细胞形态异常作出明确的判断。 null 空芯针活检和90年代中期出现的真空辅助乳腺微创活检，使得诊断的准确性有显著的提高。 推广影像学引导下的乳腺微创活检可以显著降低乳腺癌筛检的成本，并使妇女消除对住院或手术的恐惧而积极的参与乳腺癌的早期诊断工作。null 表2 真空辅助微创活检与空芯针活检比较 null 前哨淋巴结活检null 自1891年Halsted报道乳腺癌根治术以来，虽然手术方式几经变迁，腋淋巴结清扫在乳腺癌手术治疗中一直不可缺少。 淋巴结清扫的目标 治疗（针对有转移的淋巴结） 预后判断的指标 指导进一步的辅助治疗 null 关于腋窝淋巴结清扫存在的争议 1.区域淋巴结对肿瘤播散是否有防御功能？临床无明确转移的淋巴结手术清除以后是否会损伤局部的免疫功能？ 2.是否要在未扪及区域淋巴结时做预防性的清除？其效果与临床出现转移时再作治疗性清除是否相同？ null 认为区域淋巴结有一定的免疫以及抗肿瘤作用 淋巴结清扫术后患者出现患侧上肢水肿，肩关节运动障碍，前臂内侧麻木、疼痛等并发症 通过区域淋巴结活检来证实是否有转移，再决定是否予以清除。null 淋巴转移的理论基础 肿瘤区域淋巴结按可以预测的顺序经淋 巴管转移至远端淋巴结。 前哨淋巴结是指原发肿瘤发生淋巴道转 移所必经的第一站淋巴结，作为有效的 屏障可以暂时阻止瘤细胞在淋巴道的进 一步扩散。 如果前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上原 发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会发 生肿瘤转移null 研究证明前哨淋巴结的状况能够反映腋淋巴结有无肿瘤转移，预测的准确性已达95%-98%。 通过前哨淋巴结活检来预测腋窝淋巴结有否转移，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋淋巴结清扫。null 前哨淋巴结活检方式 根据所用示踪剂的不同，分三种 放射性核素 蓝色染料 联合运用null 放射性核素 示踪剂在前哨淋巴 结的滞留时间较长，方法易学。 蓝色染料 避免放射性污染，显 象时间快，医疗成本低，干扰小。 合用 弥补两种示踪剂单独应用 的缺陷，但费用增加。 null 前哨淋巴结的示踪剂的注射方法文献报道的有肿瘤周围乳腺组织内注射、肿瘤上方皮下注射、同一乳腺象限乳晕旁注射等。 提倡肿瘤周围乳腺组织内注射。 null最常用的核素示踪剂为锝—99M标记的硫胶体。 注射示踪剂 用γ—计数器探测腋窝和内乳区放射性核素热点（腋窝或者内乳区注射点以外，放射性核素每十秒计数为25以上的点）分布情况。 在热点附近选择合适的活检切口。null常用染料示踪剂为淋巴蓝和专利蓝 注射示踪剂于肿瘤周围乳腺实质 局部皮肤按摩 作腋窝弧形手术切口，切开皮肤 及皮下组织，找到蓝染的淋巴结 即前哨淋巴结 null 目前在国外一些著名的肿瘤中心，前哨淋巴结活检在部分乳腺癌患者中已作为常规手术替代腋淋巴结清扫。 null 复旦大学肿瘤医院沈坤炜等用锝99m—硫胶体为示踪剂先后对70例患者进行了前哨淋巴结活检。 将前哨淋巴结活检与随后的腋窝淋巴结清扫的病理结果进行比较： 前哨淋巴结活检的发现率为95.7%（67/70）。 前哨淋巴结和淋巴结清扫的病理结 果的符合率为92.53%。null 前哨淋巴结活检准确性与操作者的经验、注射方法、病理检查等关系密切。 美国纽约纪念医院提出开展前哨淋巴结活检的低年资医生应在高年资医生的协助下完成10例活检方可独立开展此项工作。    null 文献报道肿瘤大、年龄大以及位于乳腺外上象限的患者，前哨淋巴结的发现率低，且有较高的假阴性率。 null以下认为不宜行前哨淋巴结活检： 乳腺多个原发病灶。 患侧乳腺或腋窝已接受过放疗。 患侧腋窝淋巴结已行活检。 乳腺原位癌。 妊娠哺乳期乳腺癌。 示踪剂过敏。 不提倡在采用新辅助化疗后的乳腺癌患者中进行前哨淋巴结活检。 null 保乳手术治疗乳腺癌 目标： 保证总生存率 控制局部复发 增强美容效果null保留乳房手术的理论基础： 乳腺癌早期已可能有远处器官隐匿性转移病灶，局部手术范围大小不影响这一特性。 放射治疗技术进步，可达肿瘤致死量（45－50Gy），但又能保留乳房外型和柔软度。 早期癌与微小灶病例增多，化疗策略不断进步。 null 公认乳腺癌的保乳手术治疗取得了同改良根治手术同样的生存率 保乳手术减低了手术创伤，取得了较为满意的美容效果 部分报告局部/区域复发率偏高null 乳腺癌的保乳手术的绝对禁忌症有： 钼靶X线摄片提示乳房内弥漫性微小 钙化，伴有恶性征象。 妊娠前三个月内的乳腺癌。 保乳手术标本切缘阳性，经扩大切 除，仍无法达到阴性者。null 相对的禁忌症有肿瘤相对较大，边界不清，位置不佳（位于乳房的中央、距乳晕边缘<2cm），包块广切以后美容效果差者。 年龄及腋窝淋巴结状况、阳性家族史等已逐渐不再被认为是保乳手术禁忌症。null以下均有进行保乳治疗的报告： paget’s病 切除乳头乳晕复合体 同侧多中心病灶浸润性乳腺癌 妊娠中后期（三个月以后）乳腺癌可先行化疗，分娩后进行放射治疗。 既往曾接受过放射治疗或患有胶原血管性疾病的乳腺癌 新辅助化疗降低肿瘤分期后的局部晚期乳腺癌null 保乳手术的主要手术方式： 局部肿块切除 (lumpectomy) 腺段切除（segmental resection） 象限切除(quandrantectomy) null象限切除包括了包块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若包块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除。 局部包块切除一般不切皮肤和胸肌筋膜，腋窝清扫另作切口，主张局部包块切除术时的范围，应切除肿瘤周围正常腺体2cm。 通常认为后者的美容效果好于前者。null 手术切口及切除乳腺组织的量对乳房形态影响最大。 即使肿瘤位于外上，也另作腋窝切口以保证美容效果。尽量减少皮肤的切除，除非为了达到切缘阴性。 严格止血，防止血肿形成；部分学者不缝合手术残腔乳腺组织、术后不置引流，允许血清和纤维素渗出充填残腔，认为利于保持乳房形态。 null 通常所说的局部复发指同侧乳腺内复发，为治疗后的乳腺内经组织学证实的复发性疾病。包括真正局部复发和新发肿瘤。null 临床按照同侧乳腺内复发发生部位、组织学亚型等来区分。 真正局部复发 再发肿瘤位于原发肿瘤部位3cm以内且病理类型相同。 新原发肿瘤 病理类型不同或远离原发灶。null 文献报道的10年以上局部复发率 NSABP B-06试验 对T≤4cm N 0-1期的乳腺癌行局部包块切除术，保证病理切缘阴性。其保乳手术加放疗组随访20年为14.3%，而单纯包块切除组20年复发率39.2%。 null NCI-Milan 保乳治疗352例T≤2cm临床无淋巴结转移的患者，保证病理切缘阴性加术后放疗。随访20年同侧乳腺复发率8.8%，与对侧乳腺癌发生率相当。 null NCI-US 肿瘤较大（近10%的患者肿瘤达 4-5cm）, 要求切缘肉眼下无肿瘤残余行包块切除术加术后放疗。随访18.4年，121例患者中27例发生同侧乳腺内复发，局部复发率22%。null 局部复发危险因素分析发现：年龄较轻，切缘阳性，淋巴结有转移，广泛导管内癌成分（EIC）阳性，ER阴性及术后未辅助全身治疗等被认为是保乳手术后增加局部复发率的重要因素。  null 局部复发增加了远处转移率和因病致死率，应尽量预防局部复发，从而避免肿瘤从复发部位的再次播散而引起远处转移。