心脏病人非心脏手术术前评估与处理

【原创】二 心脏疾患病人 接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、高血压病的术前准备和术后处理将有另节论述。 （一）术前估计 前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、有无心衰的早期现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。 表2-1 心脏功能分级 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 级制 特征 ──────────────────────────────────── 1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状 2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛 3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛 4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。 作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。 表2-2 术前预测危险指数 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 因 素 分数 ━────────────────────────── 第三心音奔马律或颈静脉怒张 11 6个月内的心肌梗死 10 1分钟室性早搏＞5次 7 术前心电图示心律失常 7 年龄＞60岁 5 急症手术 4 胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3 严重的主动脉瓣狭窄 3 一般内科实验室检查不正常 3 ①PaO2＜8.0kPa或PaCO2＞6.7kPa ②K+＜3.0mmol/L，或HCO3-＜20mmol/L ③BUN＞17.85mmol/L或Cr＞265μmol/L ④ALP异常，有慢性肝病体征或因心脏病以外的原因 长期卧床 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Ⅰ级：0～5分，Ⅱ级：6～12分，Ⅲ级：13～25分，Ⅳ级：26分或更多 Ⅰ级者危险性很小，Ⅱ级者危险性增加5%，Ⅲ级者非致命性心脏合并症上升为22%，Ⅳ级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。 （二）术前准备 术前除一般准备外，尚需针对所患心脏疾病进行特殊准备。 (1)治疗心力衰竭时要注意以下两点：①足量补钾，可能时术前停用利尿剂2～3d；②预防洋地黄中毒。减少强心药物与麻醉药之间的相互加强干扰作用，最好在术前24～48h停用，以便术中根据情况使用。 (2)长期应用β受体阻滞剂如心得安等药物，若突然停用可使原来药物降低了的心肌耗氧量骤增，加重或诱发心绞痛、心梗或心律失常，故应服至手术当日，术后应早再给药。 (3)心律失常的手术前准备见本节第三部分。 (4)高血压病的术前准备见本节第四部分。 (5)瓣膜性心脏病人面临着潜在危险的心衰、感染、心动过速和栓塞，对较大手术耐受力降低，术前应预以控制，努力纠正心衰。对应用抗凝药物者在术前2～9d暂停使用，并能使凝血酶原时间矫正到正常值20%以内。