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踝肱指数在周围动脉疾病中的应用

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踝肱指数在周围动脉疾病中的应用 现代医药卫生2004年 20卷第20期 2117 merular sclerosis in hypertension[J J,Hypertension.2OO2.39(2 pt 2):443. CabiL1 M,Karabatzaki M,Meleady R,et a1.Raised plasma homocysteine as 8 risk factor fur retinal vaseul&r occlusive disease【J J.Br J Ophthal- mol,2000,84:154. Ung...
踝肱指数在周围动脉疾病中的应用
现代医药卫生2004年 20卷第20期 2117 merular sclerosis in hypertension[J J,Hypertension.2OO2.39(2 pt 2):443. CabiL1 M,Karabatzaki M,Meleady R,et a1.Raised plasma homocysteine as 8 risk factor fur retinal vaseul&r occlusive disease【J J.Br J Ophthal- mol,2000,84:154. Ungvari Z,Pacher P,Rischak K,et a1.Dysfunction of nitric oxide me- diatiOl3 in isolated rat arterioles with methionine diet—indueed hyper- homocysteinemia【J】.Arteriosclerosis.Throm}x~is& Vascular Biology, 1999,19(8):1899. Hill CH,Mecham R,Starcher B.Fibrillin一2 defec~i pair elastic fiber assembly in a homocysteinemie chick model【J J,Journal of Nutriticn, 2002,132(8):2143. Mujumdar VS,Aru GM,Tyagi SC.Induction of oxidative stress by ho- mocysteine impairs endothelial function[J].Journal of Cellular Bioche- mistry.2001,82(3):491. 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Gillum R.Distribution of Serum Total Homocysteine and Its Association witIl Diabetes and Cardiovascular Risk Factors of tIle Insulin Resistance syndrome in MexicaIl American Men:The National Health and Nutrition Examination Survey[J].Nutr J,2003,2(1):6. 收稿日期:2OO4—08—05 踝 肱 指 数 在 周 围 动 脉 疾 病 中 的 应 用 陈若飞综述,罗文军审校 (重庆医科大学附属g--医院血管外科,重庆400010) 文章编号:1009—5519(2004)20—2117—03 中图分类号:R6 文献标识码:A 周围动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD)是血管外科的 常见病,临床以下肢动脉病变多见。血管造影一直是诊断的金 标准,但惜其为有创检查,且较昂贵,临床应用受限。无创检查 由于其无创伤、易耐受、可重复,临床应用较为广泛。踝肱指数 (ankle—brachial index,ABI)作为无创检查中的常用数据常用于 为PAD的初筛、病变严重程度的判断、病变进展的监测、预后的 判断等。随着近年对 PAD研究的深入,其与心血管事件、中风、 糖尿病的相关性 13益受到重视,ABI在 PAD中的应用得到拓展, 如对心血管事件、中风的预报等。现对 ABI在 PAD 中的应用作 一 综述。 1 ABI的测量 患者仰卧位,分别置 12cm×40cm的袖带于双上臂,置多普 勒探头上前臂桡动脉处获取信号,测得双侧上臂压,取其两者中 的高值,置相同的袖带于踝部,用多普勒探头于胫后动脉、足背 动脉处获取信号,测得踝压,取其高值,踝压/上臂压即为ABI。 既往对 ABI的操作一般仅测量一侧上臂压,于胫后动脉或足背 动脉一处获取多普勒信号,现多强调取双侧上擘压中的高值,胫 后动脉、足背动脉两处获取多普勒信号测得踝压的高值⋯。 值得注意的是,在测量中,一些操作者习惯扪诊动脉的搏动 定位动脉,而探测信号处的动脉搏动有可能先天缺失,如足背动 脉搏动有 4.0% 32.5%的人缺失 】。袖带的宽度应大于被测肢 体周长的 20%,气袖过窄所得压力偏高 ⋯。测量血压的方法较 多,有报道通过听诊、多普勒超声、自动测压仪得出的上臂压无 统计学差异,但计算 ABI时踝压与上臂压的测量方法应一致。现 多采用多功能血管检查仪 (personal vascular lab PvL)进行测量, 可测量大腿上段、膝上、膝下、踝部血压以及趾压,描记动脉波 形,操作简单、省时、数据可靠。 2 ABI的参考值 由于个体问基础血压的不同以及不同时间段血压存在甚至 有大于 10 mmng波动,血压的绝对值不可比,ABI可以消除其影 响,可在不同患者间进行比较。正常人下肢血压与上臂压相近或 稍高,ABI的正常值和诊断PAD 的参考值文献报道不一。早期文 献报道正常人 ABI为 1.0 1.2,低于 0.92作出 PAD 诊断 , 0.92~1.0者应高度怀疑。低于0.50常提示有下肢多节段动脉 闭塞,大多数单节段闭塞常在0.50以上,具临床症状的病人ABI 的均值,间歇性跛行、静息痛、坏疽分别为0.60、0.30、0.05121~ Sacks等 报道大于 1.1视为正常,低于 1.0有 PAD 诊断意义, 大多数具间歇性跛行症状的患者为0.3—0.9,具静息痛者常低 于 0.5,低于 0.2者常有肢体远端缺血或坏疽。近年大多数作者 如Hiatt141,Dormandy等 噪用正常人ABI为1.0~1.3,低于0.90 作为诊断标准,0.70~0.90为轻度,0.40—0.70为中度,低于 0.40为重度。在临床上比较一致的多采用大于 1.0~1.3作为参 考,低于0.9作出诊断。多数学者对ABI与心脑血管相关性研究 以0.9作为下界。与动脉造影比较ABI对诊断PAD 的敏感性为 97%,特异性为 100%。作为反应组织缺血的指标 ,踝压的绝对值 较 ABI更具代表性,非糖尿病者应大于 35 mmng,糖尿病患者应 ∞ " 加 [ [ [ [ [ [ [ 2118 现代 医药卫生2004年 2O卷第 2o期 大于55 mmttg ,通常主髂动脉闭塞较股动脉远端动脉闭塞 ABI F降更多,动脉闭塞较狭窄下降更多。糖尿病患者常出现动 脉中层钙化,进{丁ABI测量时气袖加压动脉硬化弹性降低使其 不易关闭,ABI常人于 1 3. ABI的变化I 川j于对下肢缺血疾病的监测。Bird I6 报道对 508例下肢缺血患行的研究,平均4 6年随访,ABI下降的均值 为 0.02。有报道花 指数基础上变化大于 15%应视为是疾病好 转或加重 l。一般认为ABI增高或下降 0.15应视为疾病好转或 加重。下肢动脉币建后 ABI的变化是反应血流动力学改变的简 单、客观的监测指标,如果ABI明显下降 0.15则表示动脉狭窄 程度超过 50%,这种情况常预示有可能会发生血栓栓塞,需紧 急处理.. 3 ABI与下肢功能 下肢动脉出现狭窄、闭塞后,下肢供血不足将影响下肢功 能,如步行速度下降、下肢乏力、间歇性跛行等下肢功能障碍。 在 PAD是下肢功能障碍的原因时,出现间歇性跛行、动脉搏动 减弱已是 PAD的中晚期,步行速度下降、下肢乏力是早期下肢 缺血的征兆。对于无明显下肢缺血症状的这部分患者,下肢功 能的评估和ABI测量对早期诊断尤其有意义。 目前的研究表明,有或无下肢缺血症状的患者其ABI与下 肢功能障碍独立相关,ABI下降常伴有下肢功能障碍。McDer- mott等 报道去除年龄、性别、种族、吸烟等因素的影响,ABI下 降与进行性下肢功能的下降相关,ABI下降的无下肢缺血症状 的女性常出现步行速度减慢 、站立平衡差、每周步行距离缩 短。McDermott 报道进展期的下肢动脉疾病与肌纤维减少、下 肢无力、步行速度的减慢相关,具间歇性跛行和较低 ABI组疾 病进展快,出现溃疡、坏疽,截肢几率增高。 4 ABI与心血管事件 PAD患者常并有心脑血管疾病,心脑血管疾病患者也常并 有 PAD。有报道 20%~6o%的PAD患者并有冠心病,在脑血管 病患者中有40%~50%的人有 PAD【11o由PAD带来截肢的危险 远低于 PAD并心脯血管疾病引起死亡的危险。PAD在发病率和 病死率上最重要的意义是它是身体其它血管有硬化的标记。 ABI低于0.90就等同于有血管硬化,下肢动脉硬化闭塞是动脉 粥样硬化的重要肢体表现。不应把周围动脉硬化视为局限、孤 立疾病,一旦诊断PAD就意味着应去寻找其它血管床硬化的证 据,评估由其它血管床硬化带来的危险性。由于心血管硬化导 致心血管事件的高死亡率使其首先受到关注。既往有间歇性跛 行症状与心血管事件的相关研究,但间歇性跛行症状来自于 PAD病人的主观反应,不及ABI准确、客观。 多项研究显示,ABI是心血管疾病患病率和死亡率的独立 预报因子,ABI降低则心血管事件的发生率增高。Newman等 报道一项 5888例65岁以上人群的 6年随访研究结果:去除年 龄、性别的影响,有心血管疾病出现低 ABI患者出现各种原因 所致死亡、死于心血管病、心梗、PAD 的相对危险度(RR)分别为 1.5、2.04、1.61、6.52。无心血管疾病出现低 ABI者出现各种原 因所致死亡、死f心血管病、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、PAD 的相对危险度(RR)分别为:2.44、2.86、2.02、1.64、2.30、10.59, 有心血管疾病出现低 ABI者粗死亡率 32.3%。另一项 2180例人 群研究显示:ABI下降 0.1,缺血性卒中、非致死性心肌梗死、心 血管病死亡的相对危险度(RR)增高 10.2%,ABI小于0.50组这 些事件的年发生率高于ABI大于0.50组[10lcLeng等⋯报道ABI 低于 0.40组死于心血管病患者最多,AB1 0.85~1.50组最低, 去除其它因素的影响后,AB1 0.40~0.85组其死亡率是ABI大 于0.85组的2倍,是低于 0.40组则是 3倍。 5 ABI与卒中 ABI作为卒中发生的预报因子的作用存在争议。一些学者 认为 ABI可作为卒中发生的预报因子,Joanne等 “ ’的报道,在 674例人群 4年随访显示,ABI低于 0.90组出现卒中或一过性 脑缺血的危险度是ABI大于 0.90组的 2倍,这种差异在患者有 无基础心血管疾病都存在。但多数学者的报道认为 ABI作为卒 中发生的预报因素易受其它因素的干扰,不是一个独立危险因 素。Tsai等“ 对 14839例45~64例人群大于7年的前瞻研究显 示:不去除其它危险因素的影响,ABI低于0 80组其缺血性卒 中的发病率是 ABI大于 1.20组的5倍,加入其它危险因素分层 分析则 ABI作为卒中发生的预报价值不大,作为预报因子其作 . 用不及用于对冠心病的预报。Dormandy等 的报道也提示相同 的结果。Abbott等“ 报道去除年龄因素ABI低于0.90者其卒中 发病率是 ABI大于 0.90者的 2倍,有无糖尿病、有无高血压的 人群卒中的发病率有差异,但 ABI与卒中的相关性与糖尿病、高 血压与卒中的相关性相近,而 PAD 患者常同时存在糖尿病、高 血压,可见 ABI尚不能作为卒中发生的独立预报因子。 6 ABI与无症状PAD 一 部分患者ABI低于0.90,但没有明显肢体缺血的症状。 这些无症状的PAD 患者不易引起重视,而实际上有约 50%的 PAD无症状,通过测量 ABI可以早期发现这一类患者。目前的研 究显示 ,虽然这部分患者无症状,其心血管事件发生率仍较高, 和有症状的 PAD一样都是死于心血管病的危险因素“ 。很多学 者强调无症状 PAD 患者的ABI对于各种原因致死亡、死于心血 管病的预报作用。 在 ABI与无症状 PAD 相关研究的文献报道中,比较有说服 力的是大宗病例的随访和对人群的长时间前瞻研究。Criqui等 “ 对 67例PAD患者(ABI低于0.80)进行 10年随访,其死亡率: 男 61.8%,女 33.3%,而无 PAD 的对照组死亡率:男 16.9%,女 11.6%,去除年龄、性别、其它心血管病危险因素的影响,其各种 原因致死亡、死于心血管病、死于冠心病的 RR分别为 3.1、5.9、 6.6,去除有心血管病史的患者,RR从 6.6降至4.3,仍有统计学 显著差异。无症状的PAD 患者死于冠心病和其它心血管病的危 险度是无PAD组的3 6倍,生存曲线显示无症状的PAD组介 于正常组与有症状组之间,严重症状组最低。Komitzer等 ⋯ 对 2023例中年人的研究,ABI下降也是无症状PAD 患者发生心血 管事件的独立预报因子,ABI低于 0.90组与ABI正常组比较, 其各种原因致死亡、死于心血管病、死于冠心病的RR分别为 2.77、4.16、4.97。目前,这些研究的结果表明,ABI也是无症状 PAD 患者心血管事件的独立预报因子。 7 高ABI 现代医药卫生 2004年 20卷第 20期 2l19 既往对于ABI与心血管事件等的危险性研究多关注低ABI 的情况,以小于0.90为低 ABI,对照组 (大于0.90)没有限定 ABI的上界,未关注高ABI的危险性。实际上 PAD患者中仍有 部分高 ABI的情况,如糖尿病下肢动脉疾病。2004年,Resniek 等 “ 报道对 4393名美国印第安人平均 8.3年随访的前瞻研究 结果,ABI与死于心血管病的关系曲线呈 “u”形分布,低于 1.10、大于 1.40的风险逐渐增高。两组糖尿病、高血压的患病无 差异,提示高 ABI也是心血管事件发生的危险因素,1.40应作 为ABI与心血管事件等的危险性研究的上界,作者认为既往的 研究因没有考虑 ABI大于 1.40组其心血管病死亡率增高的因 素而低估ABI降低的危险性。目前,这方面的研究未见其它文 献报道,Resniek等报道的结果尚待进一步证实。 8 ABI的局限性 一 般情况下,ABI能大致反映下肢动脉的狭窄程度,但在糖 尿病、严重狭窄动脉粥样硬化患者的动脉壁广泛钙化,当气袖 压力超过动脉压时动脉仍不能关闭,所以测得的压力明显升 高,ABI也会相应由于升高或正常,尤其是糖尿病患者 ABI的高 值常出现假阴性,这时常需测量运动后ABI或趾压,糖尿病的 动脉钙化常不累及足远端血管,测量趾压可降低假阴性。一些 患者存在锁骨下动脉的病变也使上臂压不准确,这不仅见于动 脉狭窄,也见于糖尿病患者。AB1只反映踝压与上臂压的比值, 下肢踝部以上动脉单节段或多节段的病变都会出现踝压降低, 所以ABI的降低只能提示踝部以上血管有狭窄或闭塞,不能对 病变进行准确定位。对有下肢溃疡的患者,临床常需要对溃疡 愈合作出评估,而ABI对溃疡愈合的预测性不强,利用趾压常 可对此作出评估。 参考文献: [1】 Rose SC.Noninvasive va.~3ular laboratory for evaluation of peripheral arterial occlusive disease:Part I—hemodynamic principies and tools of the trade[J].J V8sc Interv Radiol,2OOO,11:1107. 【2】 Molder ER.Peripheral arterial dise~ [J].Arch Intern Med,2003.163:2306. 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