糖尿病足的诊断与冶疗

：伤口局部的高浓度氧有 利于控制感染，促进伤口组织重建和愈合；另外，高 压氧能明显增加伤口局部一氧化氮（34）浓度，而 34对于伤口的愈合是必不可少的。研究表明，在长 期不愈的糖尿病溃疡创面，其 34 浓度明显降低。 而且局部生长因子也是在局部内源性 34达到一定 浓度后才发挥作用，因此，高压氧和局部生长因子的 联合应用可促进伤口愈合［’］。 &,%,% 血管再造术 目前主要有经皮气囊血管成 形术（!"5）和分流术（67!），另外还包括血管搭桥 术、动脉内膜切除术等。在有威胁肢体的缺血患者 血管再造和坏疽清创后 -月和 %/月保存肢体的机 率分别为 8&)和 9&)，患者存活率为 98)和 $/)； 而不能做血管再造的患者的肢体保存机率仅为 *&)和 -’)，患者存活率为 $/)和 -$)。对于高危 糖尿病患者，如不适合行动脉分流术，可应用呼吸足 设施作辅助治疗［’］。 &,%,* 血管重建和游离皮瓣移植联合手术 适用 于糖尿病周围血管病变造成的大面积软组织缺损伴 骨骼、肌腱暴露者。该手术的优点在于：!通过移植 正常组织的有效缓冲，为早期救治赢得了时间。" 血液丰富的正常组织利于控制感染扩散，利于新生 血管形成。#最大限度地降低截肢平面。 &,%,/ 细胞因子基因治疗 血管内皮细胞生长因 子（:.7;）和肝细胞生长因子（<7;）具有强大的血 管新生作用，对股动脉切除致下肢缺血兔模型给予 重组 <7;，结果发现缺血区域形成良好的侧枝循环， 同时足趾坏疽也得到明显改善。血管造影显示 <7; 不仅促进毛细血管的血管吻合枝形成，还有利于中 小动脉的再生。目前美国、日本等正在从事 :.7; 基因和 <7;基因治疗人闭塞性动脉硬化的临床研 究，并已经取得了一定成绩［8］。 &,* 神经性足溃疡的治疗 &,*,- 营养神经治疗 弥可保、爱维治等可促进神 经细胞核酸及蛋白质合成、促进轴索再生和髓鞘 形成。 &,*,% 生物力学在糖尿病足治疗中的应用 全接 触塑型鞋（"==）对神经性溃疡的愈合有效，但当不 穿塑型鞋走路时则有 *>) ? &’)的溃疡复发，因此 最近又在此基础上研制了一种可拆卸玻璃纤维塑型 鞋（@565A鞋）。与 "==相比，该鞋可使踝关节自由 活动，鞋子可随时拆卸，价格更低廉等优点［->］。 &,*,* 水化纤维的应用 早在 $> 年代，保持伤口 湿润有利于创面愈合的观点已被公认，近几年来，湿 化疗法已被证实对慢性溃疡的愈合疗效显著，据报 道水化纤维的有效率达 8%)［--］。 &,*,/ 真空封闭装置在糖尿病足术后的应用 溃 疡伤口经外科清创后，每 /9 B 更换 - 次该装置，与 盐水纱布湿敷的对照组相比，愈合时间明显 缩短［-%］。 &,*,& 具有活性的人皮肤类似物 是目前世界上 第一个真正合成的组织类似物，具有表皮和真皮，取 材于新生儿包皮和胶原的角化细胞及成纤维细胞。 该物质含有大量细胞因子和生长因子，且无免疫活 性，临床使用方便，尤其适于门诊使用，目前已被美 国食品与药物管理局（;C5）正式批准用于下肢静脉 溃疡和糖尿病足溃疡的治疗［-*］。 &,*,$ 自体皮瓣移植 将足背或足底的皮瓣反转 移植到糖尿病足前端的缺损区域以促进局部结构重 建，适用于中等面积大小的皮肤溃疡，要求患者无慢 性感染、未累及骨骼及无其他严重疾病［-*］。 $% 国外医学内分泌学分册 %>>%年 -月第 %%卷第 -期 !"#"$ 夏科（%&’()*+）关节的治疗 !电刺激对 %&’()*+关节有一定的恢复作用。"关节固定术：适 用于糖尿病神经病变造成足中段和足后段继发性骨 骼变形、缺损经保守治疗失败者；但因有一定比例的 术后并发症，因此要注意病例的选择。#矫形治疗： 包括受损关节的复位和融合，术后约需 !个月时间 达到固定，此期间应保证避免患肢持重。 !"#", 液体硅酮注射 研究表明，将 - ./ 01液体硅 酮注射于胼胝或压力明显增高的骨头部位，# 个月 后，注射部位足底组织明显增厚，局部压力减低，适 用于无明显周围血管病变的糖尿病足溃疡［2!］。 !"3 糖尿病足合并感染的治疗 !"3"2 抗感染治疗 对于合并感染的病人，应尽量 在局部处理前取分泌物进行细菌培养，根据药物敏 感实验结果选用有效抗生素。在未知病原菌的情况 下，可根据经验选用喹诺酮类、$4内酰胺类广谱抗生 素。但有时即使是根据药物敏感实验结果选用的抗 生素，仍有 2-5 6 /-5的患者感染不能得到有效控 制，其原因可能与溃疡局部多种细菌混合感染，而有 些细菌常规培养很难发现有关，国外有人报道通过 278 (9:;序列可多种少见细菌的感染，如脆弱 拟杆菌［27］。 !"3"/ 粒细胞集落刺激因子（<4%8=） 有效的中性 白细胞的抗菌作用有赖于氧自由基的产生。白细胞 的趋化性和吞噬作用激活了氧化反应，在此反应中 形成了一些毒性代谢产物（如超氧原子）。糖尿病患 者中性白细胞的趋化作用、吞噬作用及氧化反应的 活性、超氧化物的产生、细胞内杀伤性均存在缺陷。 <4%8=是一种内源性造血生长因子，可促进中性白 细胞的终末分化和自骨髓的释放，从而提高中性白 细胞的数量。<4%8=可通过增加白细胞内超氧化物 的产生来增强白细胞的作用［2$］。 !"3"# 绝缘辐射热绷带 该绷带对缺血软组织感 染有一定治疗作用，将该绷带加热至 #,>，每天加 热 #次，每次 2 &，两次加热期间间隔 2 &，结果发现， 实验组的局部皮温高于对照组，且表面细菌数明显 减少［2,］。 !"! 伤口的局部处理 !"!"2 去除所有失活组织和胼胝以全面暴露伤口， 有利于充分引流脓液，应用 =48%;: 系统测定证明 切除胼胝可降低足底压力峰值 #-5左右［2?］；去除感 染骨及骨性突出物，以减少溃疡处压力；消除感染严 重的组织以降低细菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用； 移去慢性肉芽组织内衰老的成纤维细胞等。主要清 创方法有外科清创、蛆清创、酶清创和敷料清创等。 !"!"/ 清创后的伤口可局部外用当归紫草膏、生肌 象皮膏等中药外敷以及成纤维细胞生长因子（@=4 <=）、重组神经生长因子、重组人血小板生长因子 （A9<=4BB）［/-］等外用，疗效显著。 !"7 截趾或截肢手术 对于足趾坏疽者一旦坏死 与正常组织界面清楚后行截趾术，而对于足大部坏 疽者为了挽救生命，应尽早行截肢手术。最主要的 是截肢平面的选择，在不影响伤口愈合的原则下，尽 量保留患肢术后功能，并为术后安装假肢提供更好 的条件。 总之，如果预防和治疗得当，挽救糖尿病肢端坏 疽、避免或减少截肢是可能的。 参考文献： ［ 2］ ;CD1EFGH+ I，B’JJD( K，F’L M*N+N0 O M，D+ ’1 . PL+D(L’4 +G*L’1 )*LHDLHNH ’LQ C(’)+G)’1 RNGQD1GLDH *L +&D 0’L’RD0DL+ ’LQ +&D C(DFDL+G*L *S +&D QG’@D+G) S**+ . PL+D(L’+G*L’1 O*(JGLR <(*NC *L +&D 9G’@D+DH =**+［I］. 9G’@D+DH TD+’@ UDH UDF， /---，27（HNCC1 2）：8,348?/. ［ /］ B*N1+*L ; I. V&D QG’@D+G) S**+：’ R1*@’1 FGDW［I］. 9G’@D+DH TD+’@ UDH UDF，/---，27（HNCC1 2）：8/48!. ［ #］ ;CD1EFGH+ I，X’(HH*L I. O&’+ GH +&D 0*H+ DSSD)+GFD W’Y +* (DQN)D GL)GQDL)D *S ’0CN+’+G*L GL +&D QG’@D+G) S**+？［I］. 9G’@D+DH TD+’@ UDH UDF，/---，27：8$!48,#. ［ 3］ X’FD(Y X ;，;(0H+(*LR 9 <，M’(J1DHH X B. %1’HHGSG)’+G*L *S QG’@D+G) S**+ W*NLQH［I］. I =**+ ;LJ1D 8N(R，2??7，#!： !/,4!#2. ［ !］ A&’0 M，;(0H+(*LR 9 <，M’(FDY %，D+ ’1 . 8)(DDLGLR +D)&4 LGENDH +* GQDL+GSY CD*C1D ’+ &GR& (GHJ S*( QG’@D+G) S**+ N1)D(4 ’+G*L：’ C(*HCD)+GFD 0N1+G)DL+D( +(G’1［I］. 9G’@D+DH %’(D， /---，/#：7-74722. ［ 7］ 8’NHDLR 8，K’H+DL@’ND( V，8*J*1 <，D+ ’1 . ZH+G0’+G*L *S (GHJ S*( C1’L+’( S**+ N1)D(’+G*L GL QG’@D+G) C’+GDL+H WG+& LDN4 (*C’+&Y［I］. 9G’@D+DH :N+( TD+’@，2???，2/：2,?42?#. ［ $］ B*YJGL I [ I(. V&D LG+(G) *\GQD )*LLD)+G*L：&YCD(@’(G) *\Y4 RDL +&D(’CY，@D)’C1D(0GL，’LQ QG’@D+G) N1)D( 0’L’RD0DL+ ［I］. ;QF 8JGL O*NLQ %’(D，/---，2#：27?42$3. ［ , ］ M*1H+DGL A Z，8*(DLHDL 8. XG0@ H’1F’RD D\CD(GDL)D GL ’ 0N1+GQGH)GC1GL’(Y QG’@D+G) S**+ NLG+［ I］. 9G’@D+DH %’(D， 2???，//：B?$4B2-#. ［ ?］ B’N0R’(+LD( P，AGD)]DJ ;，T’L*( ^，D+ ’1 . %*LH+G+N+GFD D\C(DHHG*L *S C&[Z<=27! ’S+D( GL+(’0NH)N1’( RDLD +(’LHSD( C(*0*+DH )*11’+D(’1 FDHHD1 QDFD1*C0DL+ GL C’+GDL+H WG+& )(G+G4 )’1 1G0@ GH)&D0G’［I］. %G()N1’+G*L，2??,，?$：2223422/#. $/国外医学内分泌学分册 /--/年 2月第 //卷第 2期 ［!"］ #$%%$&’ ( )，*+&&$&, # -，.+& /++0 ) 12 345 *-/-6 %475，+& +0859&+8$.5 :5847; $& <7&8+<8 <+%8$&, =79 895+8:5&8 7= &5>97?+84$< ;$+@58$< =778 >0<59%［ )］2 A778 -&’05 B&8， C"""，C!：DC"EDCD2 ［!!］ /9>&&59 F，G@5905$& 32 GH?59$5&<5% I$84 4J;97=$@95% $& 845 :7$%8 895+8:5&8 7= <497&$< I7>&;%，$& ?+98$<>0+9 7= ;$+@58$< =778［)］2 K+%+，C"""，CL：CMDECMN2 ［!C］ *0>% ) R，58 +0 2 K+<<>:E +%%$%85; <07%>95 .59%>% %+0$&5E:7$%85&5; ,+>S5 $& 845 45+0$&, 7= ?7%87?59+8$.5 ;$+@58$< =778 I7>&;%［)］2 T%87:J U7>&; *+&+,5，C"""，VW：CXEDC，DV2 ［!D］ P895$8 *，/9++845& 6 (2 -?0$,9+= E+ 0$.$&, 4>:+& %’$& 5Y>$.+05&8 =79 845 895+8:5&8 7= <497&$< I7>&;%［)］2 B&8 ) -9E 8$= T9,+&%，C"""，CD：XD!EXDD2 ［!V］ R+00>+ Z，[$ /5&5;5887 1，/59,59 -2 A795=778 95<7&%89><8$7& @J 95.59%5; $%0+&; =0+?% $& ;$+@58$< ?+8$5&8%［)］2 R0+%8 (5E <7&%89 P>9,，C"""，!"W：XCDEXCN2 ［!M］ .+& P<4$5 O #，U4+005J -，K$05$’J85 6，58 +0 2 G==$<+$; %$0$<7&5 $& ;$+@58$< =778 87 9>;><5 9$%’ =+<879% =79 >0<59+8$7&：+ 9+&;7:$S5; ;7>@05E@0$&; ?0+<5@7E<7&897005; 89$+0［)］2 [$+@585% O+95，C"""，CD：WDVEWDX2 ［!W］ (5;’+9 (，Q+0&% )，/>8059 U，58 +0 2 B;5&8$=$<+8$7& 7= @+&; @J !WP 9[Z- %5Y>5&<$&,［)］2 *70 O500 R97@5%，C"""，!V：!WDE!WL2 ［!N］ G;:7&;% *，/+85% *，[7H=79; *，58 +0 2 Z5I 895+8:5&8% $& >0<59 45+0$&, +&; I7>&; $&=5<8$7&［)］2 [$+@585% *58+@ (5% (5.，C"""，!W（%>??0 !）：PM!EPMV2 ［!X］ 655 G P，O+0;I500 * R，3+0+9$<7 R 1，58 +0 2 F%5 7= + &7&E <7&8+<8 9+;$+&8 45+8 @+&;+,5 +&; %8+?4J07<7<<>% +>95>% ;59E :+0 $&=5<8$7&% $& +& 7.$&5 :7;50［)］2U7>&; (5?+$9 (5,5&， C"""，X：MWCEMWW2 ［!L］ *+&85J B，A7%859 - K，P?5&559 P，58 +0 2 U4J ;7 =778 >0E <59% 95<>9 $& ;$+@58$< ?+8$5&8%［)］2 [$+@585% *5;，!LLL，!W： CVMECVN2 ［C"］ 1>S:+&E1+9;5+9S+@+0 G，65J.+E/7479Y>5S 1，P+0+%EO70$& P，58 +0 2 395+8:5&8 7= <497&$< >0<59% $& 845 07I59 5H895:$8$5% I$84 87?$<+0 @5<+?059:$& ,50 2 "!]：+ :>08$<5&859 7?5&E0+@50 %8>;J［)］2 -;. 3459，C"""，!N：!XVE!XL2 （收稿日期：C""! ^ "D ^ CD 修回日期：C""! ^ "W ^ !V） !型糖尿病和!细胞凋亡 袁 涛综述 王 女亘审校 （中国协和医科大学，北京协和医院内分泌科，北京 !""ND"） 摘要：!型糖尿病是以胰岛!细胞破坏为特征，由 3细胞介导的自身免疫性疾病，!细胞凋亡在其发病中起一定 的作用，A+%EA+%6系统参与!细胞凋亡。A+%由死亡诱导信号复合物（[BPO）或前配体结合聚集区（R6-[P）作用途径 形成三聚体来传递凋亡信号。由浸润的 3淋巴细胞、巨噬细胞等分泌的细胞因子包括白介素（B6）E!!、肿瘤坏死因 子（3ZA）E"、干扰素（BAZ）E#直接或间接通过诱导一氧化氮（ZT）合酶产生高浓度 ZT而对!细胞起破坏作用。对于! 细胞破坏机制的研究可能为 !型糖尿病的防治提供新的措施。 关键词：!型糖尿病；细胞凋亡；细胞因子；A+%；A+%6 中图分类号：(MXN2!"C 文献标识码：- 文章编号：!""D ^ MVDM（C""C）"! ^ ""CX ^ "V !型糖尿病（[*）是一种 3细胞介导的自身免 疫性疾病，以胰岛!细胞选择性破坏为特征。在过 去的十年中，对于本病发病机制的研究已取得很大 进展。本文综述了凋亡在 !型 [*发病中的作用及 !细胞凋亡的机制。 ! 凋亡在 !型 "#发病中的作用 目前对于 ! 型 [*!细胞死亡机制尚不明确。 越来越多的研究表明凋亡是 !型 [*早期!细胞死 亡的主要方式［!］，胰岛!细胞对多种前凋亡刺激因 作者简介：袁涛（!LNM ^），女，辽宁鞍山人，住院医师，在读博 士。研究方向：!型糖尿病发病机制及胰岛!细胞凋亡机制。 子敏感，其中与 ! 型 [*发病相关的因素包括前炎 症细胞因子、一氧化氮（ZT）和反应性氧家族如 A+% 配体［C］。在自然状态小鼠，!细胞凋亡峰值早于自 身免疫发生的时间。其凋亡高峰可能为!细胞介导 的自身免疫反应提供必需的自身抗原，表明非免疫 机制在该病的发病早期起主要作用。6+00J 等［D］发 现在 [*易感 //_P 大鼠有明显的胰岛细胞凋亡，与 胰岛炎和 [*的发生相一致，他们还发现在发病和 未发病的动物中凋亡的水平有显著差异，这种差异 可能在疾病的进展中起决定作用。*$<4+50 等［V］首 次以原位方法证明在有单核细胞浸润的胰岛中!细 XC 国外医学内分泌学分册 C""C年 !月第 CC卷第 !期