[doc格式] 网织血小板百分比增加与阿司匹林抵抗的关系

[doc格式] 网织血小板百分比增加与阿司匹林抵抗的关系 网织血小板百分比增加与阿司匹林抵抗的 关系 ? 药物与临床? 网织血小板百分比增加与阿司匹林抵抗的关系 侍冬成,封启明,杨柳(上海市第六人民医院急诊科,上海市200233) 中图分类号R541.4文献标识码A文章编号1001—0408(2008)29—2280—03 ? 摘要目的:以网织血小板(RP)百分比代表血小板更新率,研究RP百分比与阿司匹林抵抗(AR)发生率之间的关系.阐明血小 板更新率对AR的影响.方法:选取80名服用阿司匹林的患者,测定其服用阿司匹林(100mg?dI1)?7d后的RP百分比以及在 花生四烯酸(AA),二磷酸腺苷(ADP)诱导下的血小板聚集率.将患者分为AR组,阿司匹林半抵抗(ASR)组,阿司匹林敏感(AS) 组,比较AR,AsR,AS3组之间RP百分比的差异是否有统计学意义.结果:AR,ASR,AS3组RP百分比分别为(4.11? 2.62)%,(2.23?1.79)%,(2.18?1.24)%,AR,AS组之间RP百分比有显着性差异(P<0.05),AR,ASR组之间RP百分比有 显着性差异(P<0.05),ASR,AS组之间RP百分比无显着性差异 (P>0.O5).结论:血小板更新率增加可能会导致AR,冠心病患 者可能需要在1天内多次服用阿司匹林抗血小板治疗,或将阿司匹 林改为控释或缓释剂型,建议对这些疗法的安全性和有效性进 行临床试验来验证. 关键词阿司匹林抵抗;血小板更新率;网织血小板 AssociationbetweenIncreasedReticulatedPlateletsPercentageandAspirinResistance SHIDong—cheng,FENGQi—ming,YANGLiu(Dept.ofEmergency,Shan ghaiSixthPeople’sHospital, Shanghai200233,China) ABSTRACTOBJECTIVE:Tostudytheassociationbetweenthereticulatedplatelets(RP)percentageandaspirinresistance (AR)withthepercentageofreticulatedplateletsinwholebloodrepresentingtheplateletsturnoverratetoilluminatethein— fluenceofplateletsturnoverrateonAR.METHODS:TheRPpercentageandarachidonicacid(AA)andadenosinediphos— phate(ADP), inducedplateletaggregationin80patientsafterreceivingaspirin(100mg’day)fornolessthan7dayswere determined.ThepatientsweredividedintoARgroup,aspirinsemi—resistan ce(ASR)group,andaspirinsensitive(AS) group.andtheRPpercentageinthethreegroupswerecompared.RESULTS:R PpercentagesinAR,ASR,andASgroups were(4.11?2.62)%,(2.23?1.79)%,and(2.18?1.24)%,respectively,showingsignficantdiffernecesbetweenARgroup andASgroup(P<0.05)andbetweenARgroupandASRgroup(P<0.05),butthedifferenceofRPpercentagebetweenASR groupandASgroupwasnotsignificant(P>0.05).CONCLUSION:IncreasedplateletsturnovermayinduceAR,therefore, thepatientswithcoronaryarterydiseaseshouldreceiveaspirnformultipledaily(antiplatelettherapy)ortotakecontrolled releaseorsustainedreleaseaspirin.Thesafetyandefficacyofthesetherapiesshouldbeconfirmedinclinicaltrials. KEYWoRDSAspirinresistance;Plateletturnoverrate;Reticulatedplatelets 阿司匹林是当今缺血性心血管疾病治疗领域中抗血小板 药物的基石,它通过与环氧化酶(Cyclo—xygenase,cox)活性 部分丝氨酸残基发生不可逆的乙酰化反应,使酶失活,抑制花 生四烯酸(AA)的代谢,减少对血小板有强大促聚集作用的血 栓素A(ThromboxaneA,TXA)的产生,从而抑制血小板聚 集功能.然而,部分患者尽管长期服用常规剂量(75--325mg? d)的阿司匹林,但检查发现其血小板聚集能力不能被 很好地抑制或仍发生血栓栓塞事件,可以认为这些患者存在阿 司匹林抵抗(Aspirinresistance,AR)1o有研究表明,AR患者 发生心血管事件的危险性显着高于非AR者’.阐明AR机 制,对于预防动脉血栓事件,改善心血管疾病患者生活质量具 有极其重要的意义. 阿司匹林在血液中的的半衰期仅有15min,每天服用1次 阿司匹林,血药浓度很快下降,因此新生成血小板的COX可 能并没有被阿司匹林抑制.当血小板更新率增加时,在24h 的给药间隙里,循环血中没有被阿司匹林抑制的血小板的比 在20,30?下18h内可混合静脉滴注. 参考文献 [1】李瑞主编.药理学【M】.第5版.北京:人民卫生出版 ?上海市卫生局基金资助项目(044018) ?硕士研究生.研究方向:冠心病基础与l临床.电话:021— 64369181—8504.E—mail:dongcheng8Ul18@163.conl #通讯作者:教授,主任NN,博士.研究方向:心内科.电话 021—64369181—8504E—mail:drfengqiming@sina.corn 2280?ChinaPharmacy2008Vo1.19No.29 社,2005:92,206. 【2】鲁曼华,孙玫,曲娜.单硝酸异山梨酯注射液含量测 定方法学验证【J】.实用药物与临床,2005,8(2):49. 【3】郑虎主编.药物化学【M】.第5版.北京:人民卫生出 版,2005:79. [4】郑英,程应全,杨苑健.多巴胺在两种注射液中的稳定 性[J】.数理医药学杂志,2001,14(5):433. (收稿日期:2008—08-29修回日期:2008—09—08) 中国药房2008年第l9卷第29期 例增加,从而削弱阿司匹林对血小板COX的抑制作用,可能 是导致AR的原因之一【4】. 网织血小板(Reticulatedplatelets,RP)是由骨髓巨核细 胞释放入外周血最新生成的血小板,它在血中的存在时间短. RP百分比是RP占全血血小板的比例,反映人体血小板更新 率sIo本研究以RP百分比代表血小板更新率,研究RP百分比 与AR发生率之间的关系,阐明血小板更新率对AR的影响. l资料与方法 1.1研究对象 2007年3,10月,在上海市第六人民医院内分泌科,老年 科,心内科病房选取符合入选且不符合排除标准的8O例 患者进入本研究. 1.1.1人选标准:患有稳定型心绞痛,陈旧性心肌梗死,冠状动 脉搭桥术后,经皮冠状动脉腔内成形术后,高血压或糖尿病,年 龄>18a,根据稳定型心绞痛,心肌梗死,高血压,糖尿病服用 阿司匹林的患者,不间断地口服阿司匹林(100mg?d.)?7d. 1.1.2排除标准:患者若符合以下任意一条则不能进入本研 究.(1)阿司匹林过敏,哮喘;(2)各种血液病,出血性疾病或有 出血倾向;(3)目前有明确活动性消化性溃疡;(4)血小板计 数>450x10.?L.或<100×10?L,;(5)血红蛋白<90 g?L;(6)近4周内有外伤或内脏手术史(包括活体组织检 查);(7)近4周内使用噻氯匹定,氯吡格雷,双嘧达莫,华法林, 非甾体类抗炎药,普通肝素和低分子肝素. 1.2血小板聚集率(Plateletaggregation,PAg)的测定 1.2.1仪器及试剂:(1)血小板聚集仪,美国Chrono—log公 司产品;(2)AA,0.5mmol?L-17美国Chrono—log公司产品; (3)二磷酸腺苷(ADP)10/~mol?L-I,美国Chrono—log公司 产品;(4)80—2低速台式离心机,上海医疗器械有限公司手术 器械厂产品. 1.2.2试验步骤:(1)采用以枸橼酸钠抗凝的真空采血管取 血4mL(2mL×2);(2)一份血以500r?min离心2min,提 取上层富血小板血浆(Platelet—richplasma,PRP),另一份血 以3000r?min离心10min,提取上层贫血小板血浆 (P1atelet—poorplasma,PPP);(3)取PRP250L作测定管, 取500L患者自身PPP为对照管;(4)校正0点,加人10 “moI.L的ADP溶液于测定管中,l,5rain及”最大 值”的PAg;(5)再加入0.5mmol?L.的AA溶液于测定管 中,记录1,5rain及”最大值”的PAg.以”最大值”的PAg作为 判断是否存在AR的依据. 1.3AR的判定标准】 AR:由ADP诱导的PAg?70%,且由AA诱导的PAg? 20%;阿司匹林半抵抗(Aspirinsemi—resistance,ASR):由 ADP诱导的PAg?70%,或者由AA诱导的PAg?20%;阿司 匹林敏感(Aspirinsensitive,AS):由ADP诱导的PAg<70%, 且由AA诱导的PAg<20%. 1.4RP百分比的测定 1.4.1仪器及试剂:(1)流式细胞仪,BEPICS’FORXL/ XL—MCL型,Coulter公司产品;(2)PE—CD41单抗,德国 Serotec公司产品;(3)TO试剂,美国Sigma公司产品,溶于甲 醇,使其终浓度为1mg?mL’’,-20?下保存,临用时用不含 Ca,Mg”磷酸盐缓冲液稀释成1.0btg?mL的工作液. 1.4.2试验步骤:按照文献所述的方法测定RP百分比. 1.5统计学方法 使用SAS6.12软件统计分析数据.计量资料以至?s表 示,计数资料用百分率表示,组间比较采用SNK—q检验,计 数资料采用.检验.P<0.05为有显着性差异,P<0.01为有 非常显着性差异. 2结果 3组患者的临床特征差异无统计学意义,具体比较见表1. SNK—q检验显示,AR,AS组之问RP百分比有显着性 表13组患者的临床特征比较 Tab1Comparisonofclinicalcharacteristicsamongthe3groups 差异,AR,ASR组之间RP百分比有显着性差异,ASR,AS组 之间RP百分比无显着性差异,具体比较见表2. 表23组RP百分比比较 Tab2ComparisonofRPpercentageamongthe3groups ?垦塑(三2 RP百分比/%4.11?2.62 垒量垦塑(三呈2量塑!!三12 2.23?1.792.18?1.24 与AR组比较:P<0.05,,P<0.05;与ASR组比较:尸> 0.05 vs.ARgroup:P<0.05,P<0.05;vs.ASRgroup:#P> 0.05 中国药房2008年第l9卷第29期 3讨论 3.1血小板更新率增加与AR的关系 Zimmermann等悛现,阿司匹林不能有效抑制冠状动脉 搭桥术后患者血栓素的生成及血小板聚集,而特波格雷(血栓 素受体拮抗药和血栓素合成酶抑制剂)却可以抑制血栓素生成 并使PAg下降,推测是因为阿司匹林没有充分抑制COX所以 才导致了AR.在研究中还发现行冠脉搭桥术患者,术前血小 板计数为(233?17)×10.?L1,术后第1天降低到(165?13) ×i0L,但术后第5天升高到(277?22)×10.?L,术后 ChinaPharmacy2008Vo1.19No.29?2281? 第10天升高到(417?25)×10.?L-1o由此认为患者术后血小 板的再生能力加强,血小板更新速度快,而阿司匹林的血浆半 衰期短,所以新生成的血小板COX一1活性未被阿司匹林充分 抑制从而导致AR,并设想如果患者每天多次服用阿司匹林, 可能克服AR现象. Rocca等..J的研究发现,新生成的血小板表达较多的酶是 COX,2,其被阿司匹林抑制程度仅为COX一1的1/170,而 COX一2也可将AA转化成前列腺素Gz/Hz,血小板通过 COX,2合成的前列腺素G.和H也可以被血小板血栓素合 成酶的催化形成TXAz,因此推测血小板更新率增加也可能会 导致AR. Guthikonda等对60名健康志愿者给予325mg的阿 司匹林,依据RP百分比的高,低将志愿者分为3个等级,研究 者发现RP百分比最高组的PAg,血浆TXBz(TxAz的代谢产 物)水平高于RP百分比较低组,RP百分比最高组的AR的发 生率(45%)显着高于RP百分比较低组(5%)(P<0.0001). 研究者推测RP的活性较高,其C0x一1,COX一2没有被阿司 匹林充分抑制,从而导致阿司匹林抗血小板效果的下降以及 AR的增加.这一研究结果与本研究结果相似,均支持血小板 更新率增加会导致AR. 3.2AR患者的治疗措施 3.2.1改变阿司匹林给药方式或剂型:本研究发现,AR患者 RP百分比显着高于AS,ASR患者,表明血小板更新率增加在 AR现象的发生中起着重要作用;患者可能需要在一日内多次 服用阿司匹林抗凝治疗,或者有必要将阿司匹林改为控释或缓 释剂型,建议对这些疗法的安全性和有效性进行大规模的临床 试验来验证. 3.2.2与其它抗血小板药物联用:有研究表明,与血小板 ADP受体拮抗药(如氯吡格雷)】,血小板膜糖蛋白(GP)1I b/?a受体拮抗药(如替罗非班).或西洛他唑引等联用, 可明显减少心血管缺血事件的发生,而严重的出血事件无明显 增加. 阿司匹林是有效且副作用较小的防治心血管疾病的药物, 目前它仍是抗血小板聚集的基础用药,不可能因部分患者存在 AR现象而停止使用.积极探索AR的机制,寻找安全,有效且 廉价的方法克服AR,酌情联用已有的其它安全,有效适于长 期服用的抗血小板制剂,并实施个体化应用,可以获得较大的 临床效应和较小的副作用.虽然部分患者存在AR现象,但是 恰当地使用这一药物将继续使成千上万的患者从中获益. 参考文献 [1】BhattDL,TopoiEJ.Scientificandtherapeuticadvances inantiplatelettherapy[J】.NatureRevDrugDiscov, 2003,2(1):15. 【2】GumPA,Kottke—MarchantK,WelshPA,eta1.A prospective,blindeddeterminationofthenaturalhis— toryofaspirinresistanceamongstablepatientswith cardi0vasculardisease[J】.JAmCollCardiol,2003, 41(6):961. 【3]EikelboomJW,HirshJ,WeitzJI,eta1.Aspirin—re— sistantthromboxanebiosynthesisandtheriskofmy— ocardialinfarction,stroke,orcardiovasculardeathin patientsathighriskforcardiovascularevents[J]. Circulation,2002,lO5(14):1650. [4】HankeyGJ,Eikelboomjw.Aspirinresistance[J】. Lancet,2006,367(9510):606. [5】RinderHM,SchusterJE,RinderCS,a1.Correla— tionofthrombosiswithincreasedplateletturnoverin thrombocytosis[JJ.Blood,1998,91(4):1288. [6】王春波,胡大一,史旭波,等.服用小剂量阿司匹林患者 的阿司匹林抵抗(J】.中国危重病急救医学,2006,18 (4):219. 【7】王建中.临床流式细胞分析【M】.第1版.上海:上海科 学技术出版社,2005:431,434. [8]ZimmermannN,wenkA,KimU,eta1.Functional andbiochemicalevaluationofplateletaspirinresistance aftercoronaryarterybypasssurgery[J】.Circulation, 2003,108(5):542. [9】RoccaB,SecchieroP,CiabattoniG,eta1.Cyclooxy— genase——2expressionisinducedduringhumanmeg— akaryopoiesisandcharacterizesnewlyformedplatelets 【J】.ProcNatlAcadSciUsA,2o()2,99(11):7634. 【10】GuthikondaS,LevEl,PatelR,eta1.Reticulatedpl— ateletsanduninhibitedC0X—landCOX一2decrease theantiplateleteffectsofaspirin[J】.JThrombHaem— ost,2007,5(3):490. 【11】TheCUREInvestigatiors.Effectsofclopidogrelin additiontoasipirininpatientswithacutecoronary svndromeswithoutST—segmentelevation[J】.N EnglJMed,2001,345(7):494. 【12]马志强,朱启明,丁宇慧,等.氯吡格雷与阿司匹林治疗 不稳定型心绞痛疗效比较[J】.临床心血管病杂志, 2004,20(6):368. [13】严金川,马根山,冯毅.国产替罗非班治疗急性冠状动 脉综合征的安全性和有效性[J】.中国介入心脏病学杂 志,2007,15(2):96. [14]张妍,周玉杰,马长生,等.西洛他唑对阿司匹林抵抗现 象干预的研究[J].中华医学杂志,2005,85(40):2850. [15]LeeBK,LeeSW,ParkSW,eta1.Effectsoftriplean- tiplatelettherapy(aspirin,clopidogrel,andcilostazo1) onplateletaggregationandP——selectinexpressionin patientsundergoingcoronaryarterystentimplantation [J】.AmJCardiol,2007,lOO(4):610. (收稿日期:2008—03—12修回日期:2008—07—10) 潮 2282?ChinaPharmacy2008Vo1.19No.29中国药房2008年第19卷第 29期