第二章 静脉输液法操作并发症

第二章 静脉输液法操作并发症 输液 (intravendusinfusion)是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉 周 静脉 围静脉输液法操作并发症 一、发热反应 (一) 发生原因 发热反应为静脉输液法最常见的并发症，引起输液发热反应有多方面的原因，常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯)，输入液体消毒或保管不善、变质，输液管表层附着硫化物等所致。 1(与输入液体和加入药物质量有关;药液不纯、变质或被污染，可直接把致热原输入静脉;加药后液体放置时间过长也易增加污染的机会，而且输液时间越长，被污染的机会也就越大。在联合用药及药物配伍方面，若液体中加入多种药物时，容易发生配伍不当，使配伍后药液发生变化而影响药液质量，而且当配伍剂量大、品种多时，所含致热原累加到一定量时，输入体内亦会发生热原反应。 2(输液器具的污染:带空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器虽已被广泛应用于临床，对减少输液发热反应起到了一定的作用，但目前的终端滤器对5µm以下的微粒滤除率较低，不能全部滤去细菌;而塑料管中未塑化的高分子异物，或因生产环境、生产过程中切割组装等磨擦带入的机械微粒也能成为热原;如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。 3(配液加药操作中的污染:在切割安瓶时用无菌持物钳直接将安瓶敲开，是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓶切割。安瓶的切割及消毒不当，使液体进入玻璃微粒的机会增加，造成液体污染。加药时，针头穿刺瓶塞，将橡皮塞碎屑带入液体中，如果反复多次穿刺瓶塞，可导致污染机会增加。操作前不注意洗手或洗手后用自大衣或不洁毛巾擦手可造成二次污染。 4(静脉穿刺不成功未更换针头，也可直接把针头滞留的微粒引入静脉。 5(环境空气的污染:在进行输液处置时，治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响。加药时，治疗室的空气不洁，可将 空气中的细菌和尘粒带入药液而造成污染。 6(输液速度过快:输液发热反应与输液速度有密切关系，输液速度过快，在短时间内输入的热原总量过大，当其超过一定量时，即可产生热原反应。 )临床表现 (二 在输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者38?，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。 (三)预防及处理 1(加强责任心，严格检查药物及用具;液体使用前要认真查看瓶签是否清晰，是否过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药液有无变色、沉淀、杂质及澄明度的改变。输液器具及药品的保管要做到专人专管，按有效期先后使用。输液器使用前要认真查看包装袋有无破损，用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。禁止使用不合格的输液器具。 2(改进安瓿割锯与消毒。安瓿锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断，能达到无菌目的，且操作简便，省时省力。 3(改进加药的习惯进针方法。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，使针头斜面向上与瓶塞成75º角刺入，并轻轻向针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会;避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。液体中需加多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞固定使用一个针头，抽吸药液时用另一个针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染。据报告，已有研究者将加药针头进行改进，将传统的针尖做成封闭的圆锥形，方形的针孔开在针头的侧面，以减少穿刺瓶塞产生的微粒污染。 4(加强加药注射器使用的管理，加药注射器要严格执行一人一用具，不得重复使用。提倡采用一次性注射器加药，这是目前预防注射器污染的有效措施。 5(避免液体输入操作污染。静脉输液过程要严格遵守无菌操作原则。瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底。重复穿刺要更换针头。 6(过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热原反应。 7(合理用药注意药物配伍禁忌。液体中应严格控制加药种类，多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀，混浊。配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。 8(对于发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖，配合针刺合谷、内关等穴位。 9(对高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。 10(对严重发热反应者应停止输液。予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。 11(如仍需继续输液，则应重新更换液体及输液器、针头，重新更换注射部位。 二、 急性肺水肿 (一)发生原因 1(由于输液速度过快，短时间输入过多液体，使循环血量急剧增加，心脏 负担过重而引起。 2(老年人代谢缓慢，机体调节机能差，特别是多数老年人都患有高血压、冠心病或其他脏器的慢性疾病，单位时间内输入的液体和钠盐多了，就会发生储留而使细胞外液容量发生扩张及向细胞内液中渗透，造成组织间水肿和细胞内水肿。组织间水肿可导致充血性心力衰竭，细胞内水肿可影响细胞正常生理功能，尤其是肺、脑等细胞水肿，威胁患者生命。 3(外伤、恐惧、疼痛等均可使机体抗利尿激素分泌增多及作府延长。此时，输入液体过多、过快也可能发生游留导致肺水肿。 4(心、肝、肾功能障碍患者输液过快，也容易使钠盐及水发生储留而导致肺水肿。 5(脑垂体后叶素能降低肺循环和门脉循环的压力，还能强烈收缩冠状动脉引起心绞痛及收缩其他小动脉引起动脉血压升高，加重心脏后负荷，引起急性左心衰竭，导致水分在肺组织中停留时间延长引起肺水肿。 (二)临床表现 患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或咳泡沫样血性痰。严 重时稀痰液可由口鼻涌出，听诊肺部出现大量湿性哆音。 [三)预防及处理 1(注意调节输液速度，尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。 2(经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。 3(发生肺水肿时立即减慢或停止输液，在病情允许情况下使病人取端坐位，两腿下垂。高浓度给氧,最好用20%,30%酒精湿化后吸入。酒精能减低泡沫表面张力，从而改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。必要时进行四肢轮流扎止血带或血压计袖带，可减少静脉回心血量。酌情给予强心剂、利尿剂。 三、静脉炎 (一)发生原因 1(无菌操作不严格，可引起局部静脉感染。 2(输入药液过酸或过碱，引起血浆pH值改变，可以干扰血管内膜的正常代谢机能而发生静脉炎。 3(输入高渗液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞脱水发生萎缩、坏死，进而局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素El、E2，使静脉壁通透性增高，静脉中膜层出现白细胞浸润的炎症改变，同时释放组织胺，使静脉收缩、变硬。如甘露醇，进入皮下间隙后，破坏了细胞的渗透平衡，组织细胞因严重脱水而坏死;另外因血浆渗透压升高，致使组织渗透压升高，血管内皮细胞脱水，局部血小板凝集形成血栓并释放组织胺使静脉收缩引起无菌性静脉炎。 4(由于较长时间在同一部位输液，微生物由穿刺点进入或短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的塑料管或静脉留置针放置时间过长、各种输液微粒(如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质)的输入均可以因机械性刺激和损伤而发生静脉炎。 5(输液速度与药液浓度的影响:刺激性较大的药液如抗癌药物多系化学及生物碱类制剂，作用于细胞代谢的各个周期，这类药物所致静脉炎多为坏死型。如短时间内大量溶液进入血管内，超出了其缓冲和应激的能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎。 6(高浓度刺激性强的药物，如青霉素，浓度过高可使局部抗原抗体结合， 释放大量的过敏毒素，最终引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润为主的渗出性炎症;另外长期使用，引起血管扩张，通透性增加，形成红肿型静脉炎。尤其是老年人的肝肾功能下降，半衰期达7,10h，(正常人3,4h)，血管的弹性差，脆性大，易引起静脉炎。 (二)临床表现 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅，甚至阻塞。 静脉炎症分级:按症状轻重分为5级。0级只是局部不适感，无其他异常;1级静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛;2级不仅局部不适，而且穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛;3级穿刺点发红，并扩延5cm左右;4级穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展5cm以上;5级除具有4级症状以外，还在拔针时，针尖可见脓汁，临床上一般以2,4级常见。 (三)预防及处理 1(严格执行无菌技术操作原则。避免操作中局部消毒不严密或针头被污染。加强基本功训练，静脉穿刺力争一次成功，穿刺后针头要固定牢固，以防针头摆动引起静脉损伤而诱发静脉炎，对长期静脉输液者应有地更换输液部位，注意保护静脉。 2(一般情况下，严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。输液最好选用上肢静脉，因下肢静脉血流缓慢而易产生血栓和炎症，输入刺激性较强的药物时，应尽量选用粗血管。 3(输入非生理pH值药液时，适当加入缓冲剂，使pH尽量接近7.4为宜，输注氨基酸类或其他高渗药液时，应与其他液体混合输入，而且输入速度要慢，使其有充分稀释过程。 4(严格控制药物的浓度和输液速度。输注刺激性药物的浓度要适宜，且输注的速度要均匀而缓慢，因药物浓度过高或输液速度过快都易刺激血管引起静脉炎。 5(在输液过程中，要严格无菌技术操作规程，严防输液微粒进入血管。 6(严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过2,3种为宜。 7(在使用外周静脉留置针期间，每日用TDP灯照射穿刺肢体2次，每次3Omin。输液过程中，持续热敷穿刺肢体。特别是用湿热敷效果最好，每2h一次，每次2Omin，热疗改善了血液循环，加快了静脉回流，增强了病人新陈代谢和白细胞的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强了病人局部的抗炎能力。 8(营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。 9(尽量避免选择下肢静脉置留置针，如特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺，输液时可抬高下肢20,30?，加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激。另外，如果是手术时留置在下肢静脉的留置针，24h后应更换至上肢。 10(加强留置针留置期间的护理，针眼周围皮肤每日用碘酒、酒精消毒后针眼处再盖以酒精棉球和无菌纱布予以保护。连续输液者，应每日更换输液器1次。 11(一旦发生静脉炎，停止在患肢静脉输液并将患肢抬高、制动。根据情况局部进行处理:?局部热敷。?用50%硫酸镁行湿热敷。?中药如意金黄散外敷。 ?云南白药外敷，云南白药外敷可活血、消肿、止痛、通经化痰，用酒精或食醋调制，可增加药物渗透性。该药具有抗凝血，抗血栓作用，可阻止损伤部位血凝和血栓形成，降低毛细血管通透性，抑制炎性渗出，促进肿胀消散而达到治疗目的。?仙人掌外敷:仙人掌皮、刺去掉，取150g捣烂，加少许盐粒，调匀，敷在患处厚约0.5cm左右，上盖一层纱布加软薄膜，以防水分蒸发而降低疗效，每天1次，直到痊愈。?金果榄浸液湿敷:取金果榄100g，75%酒精500ml，共置于密封玻璃容器中浸泡7天以上，制成金果榄浸液。用无菌纱布浸透药液，敷盖于红肿处，敷盖面积应大于红肿边缘约lcm，并不断将药液洒于敷料上，以保持一定的温湿度，每日3次，每次lh。?大黄外敷:大黄研为细粉，用时取大黄粉适量加香油调为糊状敷于患处，敷药厚度以0.2,0.4cm为宜，外裹纱布，每日换药1次，1周为一疗程。如未愈者可连续治疗2,3个疗程。?自制复方龙石膏外敷:将锻龙骨、赤石脂、血竭、乳香、没药、黄柏、轻粉、冰片研制成粉末混合均匀后备用。需要时用蓖麻油搅拌均匀，调成糊状即可 (要现配现用)。使用时局部皮肤用温水洗净、擦干，将复方龙石膏搅匀，用棉签蘸取药物均匀涂 于局部皮肤上，不需包扎，每天2,3次。?六合丹外敷:大黄93g、黄柏93g、白及53g、薄荷叶46g、白芷18g、乌梅肉46g、陈小粉155g等。上述药物研细，然后加入陈小粉拌匀，即制成六合丹。用时调蜂蜜成软糊状(或加少量清水)，厚敷于患处。使用方法是敷药前先清洁患部，然后将六合丹调成糊状，均匀地涂在 2cm，药的厚度白纸上，纸的宽窄根据患部的面积而定，一般超过患部周围1, 约0.5cm左右，然后敷盖整个患部，包扎固定。24h后换药一次，5次为一疗程，观察一疗程。?四妙勇安汤加味:基本药方，银花30g、当归15g、玄参15g、生甘草6g、蒲公英30g、连翘12g、制乳香6g、制没药6g、川芎10g、秦九12g。局部红肿热痛明显加生地15g、赤芍20g、丹皮10g，清热凉血，活血散癖;脉癖滞，条索硬肿不消者加桃仁、红花各10g、王不留行10g、炮甲片10g、夏枯草15g，软坚散结;癣滞夹湿者加粉草10g、生茨仁30g、渗湿泄热;上肢发炎加姜黄10g，下肢发炎加川牛膝10g。治疗方法:水煎服，每日一剂，5天为一疗程，另将药渣加入金黄散一袋，拌匀，用纱布包后外敷患处，一日一次。?七厘散外敷:取七厘散3g，加凡士林适量，调成软膏后按患处面积大小，将药膏涂敷于患处，外用无菌纱布敷盖，胶布固定。每日换药一次。?红归配:红花与当归比例为3:1。洗净湿润后，浸于20倍剂量的55%乙酵中，浸泡1个月，过滤药液，调试加入透皮剂、防腐剂，分装为100ml/瓶备用。用法:在已发生 ,4h/l次，4,7天内静脉炎的血管外用红归酊湿敷lh，每日4次或定期外擦，2 可治愈。?湿润烧伤膏:患部外涂少量湿润烧伤膏，用无菌纱布裹住术者拇指顺血管方向以螺旋式手法按摩，动作要轻柔，力度要均匀，每次15,2Omin，每日2次，按摩毕，再在局部涂一薄层湿润烧伤膏。?六神丸外敷:根据静脉炎面积的大小，取适量六神丸研成细末，醋调成稀糊状敷于患处，每日2次。?也可行超短波理疗。 12(如合并全身感染，应用抗生素治疗。 四、空气栓塞 (一)发生原因 由于输液导管内空气未排尽、导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护、液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉，形成空气栓子。空气栓子随血流进入有心房，再进入右心室造成空气栓塞。 (二)临床表现 病人突发性胸闷，胸骨后疼痛，眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感，听诊心脏有杂音。如空气量少，到达毛细血管时发生堵塞，损害较小。如空气量大，则在右心室内阻塞肺动脉入口，引起严重缺氧而立即死亡。 (三)预防及处理 1(输液前注意检查输液器各连接是否紧密，有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内空气。 2(输液过程中及时更换或添加药液，输液完成后及时拔针。如需加压输液，应有专人守护。 3(发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位和头低足高位，该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉人口，随着心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞。有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。 4(立即给予高流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态;同时严密观察病人病情变化，如有异常变化及时对症处理。 五、血栓栓塞 (一)发生原因 1(长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。 2(静脉输液中的液体被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。特别是脑血栓、动脉硬化的病人，由于其血脂高、血黏度大，当不溶性微粒进入静脉血管时，使血液中的脂质以不溶性微粒为核心，不断包裹形成血栓病灶。不溶性微粒是指输 ,15µm，少数可达50,300µm。其产入液体中的非代谢性颗粒杂质，直径在1 生可由于输液器与注射器具不洁净;在输液前准备工作中的污染，如切割安瓿、开瓶塞，加药过程中反复穿刺溶液瓶橡胶塞及输液环境不洁净等。 (二)临床衣现 根据不溶性微粒的大小、形状、化学性质以及堵塞人体血管的部位、血运阻断的程度和人体对微粒的反应而表现不同。 不溶性微粒过多过大，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞，引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索状改变。不溶性微粒进入血管后，红细胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞严重致局部血液供应不足，组织缺血缺氧，甚至坏死。 )预防及处理 (三 1(避免长期大量输液。 2(为病人行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，以减少细菌微粒的污染。配药室采用净化工作台，它可过滤清除空气中尘粒，以达到净化空气目的，从而减少微粒污染。 3(正确切割安瓿，切忌用镊子等物品敲开安瓿。在开启安瓿前，以70%乙醇擦拭颈段可有效减少微粒污染。 4(正确抽吸药液，抽药操作时不能横握注射器，即“不把抓”，应采用正确的抽吸方法。抽药的注射器也不能反复多次使用，因使用次数越多微粒的数量也越多。抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。因大于5Oµm以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于针管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。 5(正确选择加药针头，加药针头型号选择9,12号侧孔针，并尽量减少针头反复穿刺橡胶瓶塞，可明显减少橡胶微粒的产生。 6(输液终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。 7(发生血栓栓塞时，应抬高患肢、制动，并停止在患肢输液。局部热敷，做超短波理疗或TDP灯照射，每日2次，每次15,2Omin。严重者手术切除栓子。 六、疼痛 (一)发生原因 在静脉输注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物等过程中，因所输入的药液本身对血管的刺激或因输注速度过快，可引起注射部位不同程度的疼痛。药液漏出血管外，导致皮下积液，引起局部疼痛。 (二)临床表现 药液滴入后，患者感觉输液针头周围剧烈疼痛，继而出现红肿。病人往往需忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止输液，若因药液外漏引起，穿刺部位皮肤可见明显肿胀。 (三)预防及处理 1(注意药液配制的脓度，输注对血管有刺激性药液时，宜选择大血管进行穿刺，并减慢输液速度。 2(输液过程加强巡视，若发现液体漏出血管外，局部皮肤肿胀，应予拔针另选部位重新穿刺。局部予以热敷，肿胀可自行消退。 3(可采用小剂量利多卡因静脉注射，以减轻静脉给药引起的疼痛。 七、败血症 (一)发生原因 1(输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染，通过输液引起严重医院内感染败血症。污染可分为两种情况:一种是液体或输液装置被污染，另一种是输液过程操作不当引起病原体进入血液。生产过程不严，造成液体原始污染行为的院内感染往往引起暴发流行，现代科技下成批的原始污染输液已很难见到，但由于液体的包装、运输不当造成的个别液体污染却时有发生。 2(穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内及导管头端。全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原常见有:金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，还有真菌、念珠菌等。 3(营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道系统的连接处密封不严，使病原菌进入静脉，导致败血症。 (二)临床表现 输液过程中突然出现畏寒、寒颤、高热、剧烈恶心、呕吐、腰痛、紫绀、呼吸及心率增快，有的病人出现四肢厥冷、血压下降、神志改变，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源。 (三)预防及治疗 1(配制药液或营养液、导管护理等操作严格遵守无菌技术操作原则。 2(采用密闭式一次性医用塑料输液器。 3(认真检查输入液体质量、透明度、溶液瓶有无裂痕、瓶盖有无松动，瓶签字迹是否清晰及有效期等。 4(输液过程中，经常巡视，观察病人情况及输液管道有无松脱等。 5(严禁自导管取血化验，与导管相连接的输液系统24h更换一次，每日消毒并更换敷料。 6(发生输液败血症后，立即弃用原补液，重新建立静脉通道，给予派拉西林、头孢曲松或头他啶联合阿米卡星等氨基糖苷类抗生素治疗、合并休克者，另建立一条静脉通道，给予低分子右旋糖酐扩容，以间轻胺、多巴胺等血管活性药物维持血压，有代谢性酸中毒者，以5%碳酸氢钠纠正酸中毒。 八、神经损伤 (一)发生原因 由于患儿肥胖、重度脱水、衰竭，在静脉穿刺过程中，患儿哭闹躁动或穿刺不当造成误伤神经血管。一些对血管、神经有刺激性的药液漏出血管外也可引起神经损伤。 (二)临床表现 临床表现为穿刺部位肿胀，淤血或伴有发冷、发热、局部疼痛、不能触摸，根据损伤神经的部位，可出现相应关节功能受限。 (三)预防及处理 1(输注对血管、神经有刺激性的药液，先用等渗盐水行静脉穿刺，确定针头在血管内后才连接输液器，输液过程中，严密观察药液有无外漏。 2(静脉穿刺时，尽可能选择手背静脉，熟悉手部神经与血管的解剖结构与走向，进针的深度应根据病人体型胖瘦及血管显露情况而定，尽可能一次成功。长期输液患者应经常更换汪射部位，保护好血管。 3(注射部位发生红肿、硬结后，严禁热敷，可用冷敷每日2次;桡神经损伤后，患肢不宜过多活动，可用理疗、红外线超短波照射每日2次，也可肌内注射维生素B12500µg、维生素B1100mg每日一次。 九、静脉穿刺失败 (一)发生原因 与第一章第四节静脉注射的静脉穿刺失败原因相同，另外使用留置针静脉输液亦可引起穿刺失败，其原因: 1(静脉穿刺时见回血后再顺血管方向进针时没掌握好角度，针尖又穿破血管壁，在退针芯向血管内推送外套管时，外套管一部分在血管内，其尖端已通过穿破的血管壁进入血管下深层组织。虽然穿刺见回血，仅仅是针头斜面的一部分或者是针头斜面进入血管，外套管体的尖端并没有随针芯进入血管，所以外套不容易送进血管内。 2(反复在皮下穿刺寻找静脉，致外套管尖端边缘破损或边缘外翻，虽然针尖斜面进入静脉，已破损或外翻的套管尖端无法随针尖进人静脉，即便进入静脉，已破损的外套管尖端极易损伤血管。 (二)临床表现 针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，输液点滴不畅，甚至不滴;或针头斜面一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛及肿胀。 (三)预防及处理 1(同第一章第四节静脉注射的静脉穿刺失败的预防及处理措施。 2(严格检查静脉留置针包装及质量，包装有破损或过期不能使用，如果外套管体脆性大、不柔软，易从外套管根部断裂，尖端不圆钝容易外翻或破损。 3(使用静脉留置针操作时要稳，进针时要快、准确，避免在皮下反复穿刺，减少血管内膜损伤;固定要牢固，防止术中因躁动而脱出。 4(穿刺时操作者除了观察是否有回血外，还要注意体会针尖刺入血管时的“空旷感”来判断是否进入血管，不要盲目的进针或退针。 5(穿刺见回血后要平行缓慢顺血管的方向进针约0.1,0.2cm，使外套管的尖端进入血管内，再轻轻向内推送外套管。 6(见回血后顺血管方向边退针芯边向血管内推入外套管时，不能将外套管全部送入，如果有阻力，不要硬向内推送，观察静脉是否有较大弯曲或者是有静脉瓣等，如果证实外套管确实在血管内，而且已进入静脉一部分，不一定全部推入，也可固定。 十、药液外渗性损伤 详见第一章注射法第四节静脉注射操作并发症。 十一、导管阻塞 (一)发生原因 穿刺前准备不充分;穿刺时未及时回抽;输液或输血完毕未及时发现，导致血液回流至导管凝固，造成导管阻塞。 )临床表现 (二 推药阻力大，无法将注射器内的药液推入体内。静脉点滴不畅或不滴。有时可见导管内凝固的血液。 (三)预防及处理 穿刺前要连接好输液装置，穿刺时要及时回抽，穿刺后要加强巡视，及时发现问及时处理。 十二、注射部位皮肤损伤 (一)发生原因 静脉输液穿刺成功后，常规都需用胶带将输液针头固定在皮肤上，目的是保持针头在静脉中的稳定性，使液体和药物顺利进入患者体内，达到输液目的、临床上，常遇到一些患者因各种原因造成体内水钠滞留发生肢体浮肿，对这类患者仍采用常规的方法处理极易出现胶带周围透吸水泡，有些患者尽管皮肤外观无异样改变，但在输液结束揭取胶带时也易造成皮肤损伤。皮肤敏感者:如婴幼儿、高敏体质，尤其是对胶布过敏者，也易造成皮肤损伤。 输液时间太长。随着输液时间的延长，胶带与皮肤的黏度不断增加，粘贴更加紧密，在揭取胶带的外力作用下，易发生皮肤创伤。 (二)临床表现 胶带周围透吸水泡，有些患者尽管皮肤外观无异样改变，但在输液结束揭取胶带时出现表皮撕脱。 (三)预防及处理 1(改用一次性输液胶布，一次性输液胶带取代了以往的胶布被广泛应用于临床，给护理工作带来了很大的方便，也避免了对氧化锌过敏所致皮肤损伤。 2(对于浮肿及皮肤敏感的患者，准备一条宽4~5cm的弹性绷带，长24~28cm，在两头各缝一与弹性绷带同宽长4~5cm的搭扣，称为输液固定带，消毒后备用。在静脉穿刺成功后，针尖处压一无菌棉球，将备用的输液固定带与穿刺针成直角环形绕过穿刺部位的肢体，以刚刚露出针柄的根部为准，松紧以针头不左右移动，病人感觉舒适无压迫感为宜，然后用胶带从针柄下通过，采用常规方法贴于输液带上，再用另一胶带将输液管缓冲于弹力绷带上即可。 3(在输液结束揭取胶布后，动作要缓慢、轻柔，一手揭取胶布，一手按住患者与胶布粘贴的皮肤，慢慢分离、揭取，以防止表皮撕脱。 4(如发生表皮撕脱，注意保持伤口干燥，每天用2%碘伏或安尔碘消毒伤口2~3次。 第二节 头皮静脉输液法操作并发症 一、误入动脉 (一)发生原因 由于患儿肥胖、重度脱水、衰竭、患儿哭闹躁动或穿刺不当造成误入动脉。护理人员业务欠熟练或选择血管不当，误将静脉当成动脉进行穿刺。 (二)临床表现 患儿呈痛苦貌或尖叫，推药阻力大，且局部迅速可见呈树枝分布状苍白。临床表现为输液滴注不通畅或不滴，甚至血液回流至头皮针内造成堵塞。 (三)预防及处理 1(了解患儿病史、病情。条件许可尽量让患儿安静或熟睡下穿刺。 2(护理人员加强技术操练，熟悉解剖位置。 3(输液过程中加强巡视，密切观察患儿反应。发现误入动脉，立即拔针另选血管重新穿刺。 二、糖代谢紊乱 (一)发生原因 多发生于代谢性、消耗性疾病患儿，如重症感染、极度衰竭患儿。静脉输入葡萄糖过程中，若输注速度突然变慢或中止，易发生低血糖。若输注速度过快，易发生高血糖症。 (二)临床表现 患儿哭闹或懒散无力，拒乳，嗜睡。化验室检查血糖升高或降低。 (三)预防及处理 1(严格按计划输液，根据病情及时调节输液种类及输液速度，不宜太快或太慢。 2(对不能进食、长时间输液患儿，定期检查衡量电解质的各种指标，按需补给。注意监测电解质、血糖，并记录好患儿的24h出入量。 3(如发生低血糖，适当加快输液速度;出现高血糖时，暂停输入葡萄糖溶液。 三、发热反应 (一)发生原因 1(输液器具不清洁或被污染，直接或间接带入致热原。药液不纯、变质或污染，可直接把致热原带入体内。 2(输液反应与患儿所患疾病的种类有关。即感染性疾病如小儿肺炎，菌痢等输液反应的比例相对增大。 3(输液反应和输液的量、速度密切相关。有研究发现输液滴速过快，输液量过大，输液反应出现的比例增多。当输液速度加快时，输入的热原物质愈多，输液反应出现的机会也愈多。某些机械刺激也可以引起输液反应。如输液的温度与人体的温度差异过大，机体来不及调节，则可引起血管收缩，血压升高而发生输液反应。 (二)临床表现 输液过程中或输液后，患儿出现面色苍白，发冷发热，寒战，皮肤出现花纹。 体温可达40,42?。伴有呼吸加快，脉速。 (三)预防及处理 1(输液前仔细检查输液器具，药物液体，严格执行无菌操作。 2(严格掌握患儿输液指征，发生发热反应时，要研究分析，总结经验教训，改进工作，降低发热反应的发生。 3(合并用药时，要严格注意药物之间的配伍变化，尽量减少过多的合并用药。 4(注意患儿的体质，早产儿、体弱儿、重度肺炎、痢疾等患儿，输液前采取适当措施。 5(治疗室、病房输液时的环境要保持清洁，减少陪护人员，防止灰尘飞扬。 6(严把三关。根据输液反应的原因，安全静脉输液的三个因素是无菌、无热原，无有害颗粒液体，因此在操作过程中防止污染，一定把好药物关，输液器关，操作关。 7(发热反应轻者减慢输液，注意保暖，配合针刺合谷、内关等。对高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。 8(严重反应者应停止输液。予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。 9(仍需继续输液，则应重新更换液体及输液器，针头，重新更换注射部位。 四、静脉穿刺失败 (一)发生原因 1(操作者心理失衡，情绪波动不能很好地自我调节;面对患儿家长的焦急疑虑、缺乏信任，如果自信心不足，操作无序，就可能导致操作失败。 2(患儿血管被人为损伤:不正规静脉穿刺，导致患儿血管保护不良，常规静脉穿刺部位针孔斑布。加之间隔期短，再次复穿时原针孔部位出现硬结或血液外渗等现象，难以进行正常静脉抽血、静脉推注或静脉滴注。 3(在拔针时针眼处理不当，使皮下淤血、青紫、肿胀，造成血管与周围组织粘连，导致静脉难以显现而影响穿刺。 4(操作者判断失误:由于小儿血管充盈度差，特别是大量失水、失液、严重贫血的患儿血管干瘪，穿刺时常无回血，在这种情况下，如果误认为穿刺未成功而拔出针头，也会导致穿刺失败。 5(缺乏患儿配合:小儿对穿刺往往表现出过度恐惧、紧张，在他们的吵闹中常会使得针头脱离、移位，造成皮下组织渗出，局部水肿。 6(进针的角度与深度:由于患儿静脉浅表，进针角度以针头与头皮夹角15, 20?为宜，甚至更小，肥胖小儿针管要刺入稍深一些，有的操作者由于掌握不当往往穿破血管。 7(患儿家长及亲属的态度、心理活动的外在表现语言等都可以成为不利于护士操作的刺激源，如有的家长在护士穿刺前发问“你行吗,你能一针扎上吗,”等等;有的家长情绪不好乱指责护士，挑选护士，甚至指定穿刺的静脉，这些都可能形成一种与护士心理不协调的气氛，对此适应性较差的护士，就会出现焦虑、紧张或急于求成的心理冲突，致使判断力下降，注意力不集中，导致盲目迸针，穿刺失败。 (二)临床表现 针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在管腔外，药液溢出至皮下。局部疼痛及肿胀。 (三)预防及处理 1(心理素质的培养:要提高小儿静脉穿刺的成功率，护理人员必须根据自己的工作特点，加强自身的心理锻炼，经常保持有一种自信、沉稳、进取的良好心态。在进入工作状态前，应当先对自己的情绪进行自我调节，排除一切干扰工作的心理因素，才能在工作中做到心情平静、操作有序。另一方面，还应当注重培养自身的耐心，以利于劝导和安慰患儿家长，以取得他们的配合。 2(穿刺部位的选择:要根据患儿不同年龄和具体情况选择血管。新生儿至3岁的小儿躁动不安，而且这个年龄段的小孩头皮静脉呈网状分布，无静脉瓣，不易造成阻力，顺行和逆行进针均不影响静脉回流，且头皮血管丰富显见，易固定，因此，宜选择头皮静脉穿刺。3周岁以上患儿可选用手背或足背血管，对肥胖儿 应选择粗大易摸或谨慎按解剖部位推测出静脉的位置。对严重脱水、血容量不足或需快速输液以及注入钙剂、50%葡萄糖、甘露醇等药物，可选用肘静脉及大隐静脉。 3(穿刺的操作:应选择与静脉大小相适宜的针头。穿刺前要 “一看二摸”。穿 ”就是仔细观察血管是否明显，要选走向较直刺时要做到稳、准、浅、轻。“一看 的，静脉大多呈蓝色、动脉和皮肤颜色一样，因此，要注意鉴别，较隐匿的静脉要尽可能寻找静脉的迹象。“二摸”就是凭手感，摸清血管走向，如果血管在骨缝之间，则有柔软感，动脉可以摸到搏动。进针时要屏住呼吸，这样可避免握针的手因呼吸而颤动。针进入血管后有一种轻微的落空感或针头的阻力突然消失感，对失血或脱水的患儿，因其血管充盈度差，血管扁平，甚至萎陷，静脉穿刺应采用“挑起进针”法，即细心地把针头刺入血管肌层，将针放平，针尖稍微挑起，使血管壁分离，使针尖的斜面滑入血管内，这时会有一种 “失阻感”及“腾空感”，使无回血，针也已进入血管，这时即可注射。对长期输液的患儿，选择血管应从远端到近端，从小静脉到大静脉，避免在同一根血管上反复多次穿刺。拔针时应顺血管纵向压迫，这样才能按压住皮肤与血管上的两个穿刺点拔针时角度不宜过大，动作宜轻。 4(穿刺后的护理:小儿天性好动，自控力差，易碰针而导致穿破血管壁使药液渗出，局部水肿。因此，做好穿刺后的护理极为重要。穿刺成功后应强调针尖的固定处理，如在四肢浅静脉穿刺，应用小夹板固定，松紧要适度，过松达不到目的，过则影响肢端血液循环。另外，应请家长协助看护，对已懂事的患儿应根据小儿特点进行心理诱导，使其合作。