口腔疾病诊疗标准

口腔疾病诊疗 口腔科疾病诊疗标准 一， 牙髓病 (一) 急性牙髓炎 临床表现:特点是发病急骤、疼痛剧烈。急性牙髓炎的疼痛具有以下特点: 1、 自发性和阵发性疼痛。 2、 疼痛常在夜间发作。 3、 疼痛常不能定位。 4、 温度刺激使疼痛加重。 诊断要点: 1、 典型的疼痛特点。 2、 患牙可患有深龋、深牙周袋或其他牙体硬组织的实质缺 损，近髓腔或已穿髓。 3、 探诊剧烈疼痛。 4、 叩诊无明显不适。 5、 牙髓活力测试:温度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛 仍然持续。电活力测试，早期低于正常，晚期往往高于 正常。 治疗原则及: 1、 去除病变牙髓组织，保存患牙。 2、 局麻下开髓、拔髓，也可封失活剂后拔髓。根据具体情 况选择根管治疗或牙髓塑化治疗。 3、 条件受限或因根管形态复杂者，可考虑作干髓术。 (二) 慢性牙髓炎 临床表现: 1、 患牙无剧烈的自发性疼痛，但可能有较轻微的自发性钝 痛。 2、 有长期冷热刺激痛病史，去除刺激后疼痛持续较长时 间。 3、 有轻度的咬合痛或扣痛。 4、 一般可定位患牙。 5、 X线照片检查可见根尖周间隙增宽或硬板模糊。 6、 慢性增生性牙髓炎多发生于青少年乳、恒磨牙龋洞穿髓 孔较大者，有红色肉芽组织充满龋洞，探诊时易出血。 诊断要点: 1、 既往可有自发痛史，或长期冷、热刺激痛，或有咀嚼食 物痛。也可无明显自觉症状。 2、 没有剧烈的自发疼痛，可有钝痛或胀痛，可以定位。 3、 检查有深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患。 4、 探诊可发现穿髓孔，探诊明显。也可无穿髓孔。可发现 牙髓息肉。 5、 叩诊不适或扣痛。 6、 温度测试反应迟钝或敏感。 治疗原则及方案:治疗原则为保存患牙。根据具体情况选择 根管治疗、牙髓塑化治疗或干髓术。 (三) 逆行性牙髓炎 临床表现: 1、 患牙可表现为典型的急性牙髓炎症状。 2、 患牙也可呈现慢性牙髓炎的表现。 3、 患牙均有长时间的牙周炎病史。 诊断要点: 1、 自发性和阵发性疼痛，冷、热刺激痛或有放射性疼痛。 2、 检查牙体一般无龋坏，但可发现深牙周袋或有创伤性咬 合。 3、 叩诊往往呈阳性。 4、 X线片检查可见根周牙槽骨吸收。 5、 早期对冷热诊和电诊敏感，晚期则反应迟钝。 治疗原则及方案: 1、 患牙应尽可能保存。 2、 患牙行根管治疗。 3、 在根管治疗的同时进行牙周治疗。 (四) 牙髓坏死 临床表现: 1、 患牙一般无自觉症状。 2、 患牙牙冠可变色。 3、 局部牙髓坏死者可有不可逆性牙髓炎症状。 诊断要点: 1、 一般无自觉症状，部分患者可有牙髓炎症状。既往有自 发痛史、外伤史、肿胀史。 2、 可查到深龋或充填物，或仅有牙冠颜色改变。 3、 探穿髓孔无反应;部分患者探至牙髓深部时有痛感。叩 诊轻度不适或无不适。 4、 温度或电活力测试均无反应。 5、 开放髓腔时可有恶臭。 6、 牙龈无根尖来源窦道。 7、 X线影像示根尖周组织无明显异常。 治疗原则及方案: 1、 前牙作根管治疗，年轻恒牙先作根尖诱导成形术，再作 根管治疗术。 2、 后牙可作根管治疗或塑化治疗。 3、 前牙变色可在根管治疗后作牙内漂白，或做贴面、全冠 修复。 (五) 残髓炎 临床表现: 1、 自发性钝痛，放散性痛，温度刺激痛。 2、 有咬合不适感或轻微咬合痛。 诊断要点: 1、 患牙有牙髓治疗史。 2、 有自发性钝痛等牙髓炎症状。 3、 温度刺激通过和咬合痛;温度测试有活力。 4、 叩痛或叩诊不适感。 5、 去除原有充填物探查发现根管内有探痛的残髓。 治疗原则:重做根管治疗。 (六)，牙内吸收 临床表现: 1、 一般无自觉症状，多在X线片检查时偶然发现。 2、 少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等 牙髓炎症状。 诊断要点: 1、 一般无自觉症状，少数病例可出现类似牙髓炎症状。 2、 晚期可见粉红色牙冠，或牙冠穿孔甚至折断。 3、 X线检查可见髓室或根管有不规则扩大的影像。 治疗: 1、 吸收不严重的患牙作根管治疗。 2、 吸收严重、硬组织破坏较多的牙应拔除。 (七)，牙髓钙化 临床表现: 1、 一般无自觉症状。 2、 极少病例发生自发性放射性疼痛，与温度刺激无关。 诊断要点: 1、 X线检查发现髓腔内髓石。但应注意一些牙髓钙化病例 在X线是不阻射的。 2、 确定疼痛是否为髓石所引起，必须排除其他牙髓病因 后，才能确诊。 治疗原则及方案: 1、 无症状牙可不处理。 2、 有症状患牙行根管治疗或塑化治疗。 二，根尖周病 (一)，急性根尖周炎 临床表现: 1、 病变早期有咬合痛、浮出感和早接触，但初期用力咬紧 患牙可暂时缓解疼痛。 2、 病变发展可出现自发性持续性疼痛，患牙浮出和伸长感 渐加重，轻叩患牙和用患牙咀嚼会引起疼痛。疼痛范围 局限，能定位。 3、 急性牙槽脓肿形成后，脓液集中的部位不同，所表现的 症状各异。 (1)、急性根尖脓肿有剧烈疼痛，患牙伸长感加重，咬合剧痛，不敢对合。患者根尖部粘膜潮红，扪时痛。 (2)、骨膜下脓肿有持续性、搏动性跳痛，患牙浮起、松动，轻触患牙亦感到疼痛，所属淋巴结肿大，压痛。相应颌面部形成蜂窝组织炎而肿胀，患者呈痛苦面容，多伴有白细胞增 多，体温升高等全身症状。 (3)粘膜下脓肿时局部压力减低，疼痛随之减轻，骨膜下脓肿阶段所表现的症状有所减轻，但有波动感，破溃后形成龈瘘。 诊断要点: 1、 病史 多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史。 2、 症状 患牙疼痛特征从初期的轻微痛，逐渐发展到自发 性持续性剧烈跳痛，从初期的咬紧牙疼痛减轻，逐渐发 展到咬合剧烈疼痛甚至不敢咬合。患者浮出有明显伸长 感。疼痛能明确定位。 3、 检查 可发现患牙龋坏、充填物存在或脱落、牙冠变色 等。叩诊疼痛甚至剧痛。患牙有不同程度松动。 4、 脓肿形成阶段可见根尖区牙龈红肿，龈颊沟变浅，压痛 并有波动感。严重的患者可出现全身症状。 5、 处乳牙或年轻恒牙外，牙髓活力检测无反应。 6、 X线片显示牙周膜间隙增宽，也可无明显改变，若为慢 性根尖炎急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影 像。 治疗原则及方案: 1、 消除急性炎症，解除疼痛症状。急性根尖周炎必须及时 开放髓腔引流，尖部骨膜下或粘膜下形成脓肿时须切开 引流。 2、 消除病灶，保留患牙。急性症状控制后作根管治疗或塑 化治疗。 (二)，慢性根尖周炎 临床表现: 1、 一般无明显的自觉症状，有的患牙可有咀嚼乏力或不适 感。 2、 多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。 诊断要点: 1、 既往可有疼痛和肿胀史。 2、 无明显自觉症状，可有咀嚼不适。 3、 叩诊不适，或有轻度扣痛。 4、 牙龈或皮肤可有窦道。 5、 牙髓活力测试无反应。 6、 X线片显示患牙根尖周有不同的X线透射区。 治疗原则及方案: 根据根尖周病变的范围及性质决定治疗方案。 1、 根尖周病变范围局限，通过根管治疗或塑化治疗保留患 牙。 2、 根尖周病变范围较大或为根尖囊肿，应该在根管治疗后 观察一段时间。如病变扩大，应做根尖手术。 3、 根尖病变范围过大，治疗后预后不佳，可考虑拔除患牙。 二， 牙周病 牙周炎是一组由牙龈炎症扩展、波及到深部的牙周组织，造成支持组织破坏的疾病，其实质为慢性感染性疾病。 (一) 慢性牙周炎 临床表现: 1、 有牙周袋形成，袋底在釉牙骨质界的根方，即已有牙周 附着丧失，有别于因牙龈肥大所致的假性牙周袋。 2、 牙龈有不同程度的炎症表现，红肿、探诊出血、可有溢 脓。炎症程度一般与牙石、菌斑的量一致。 3、 X线片显示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸 收。 4、 多根牙的分叉区受累严重时，两个或多个分叉区可相 通。 5、 重度牙周炎可以发生患牙松动或病理移位。 6、 牙周炎一般涉及多颗牙齿甚至全口牙，可分为局限型和 广泛型。超过30%的位点受累者，为广泛型。 7、 根据牙周组织破坏的程度，可分为轻、中、重度。 同一患者口腔内可同时存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙龈炎的牙齿。应针对不同病情分别制定治疗。 8、 可存在原发性或继发性咬合创伤。 诊断要点: 1、 探诊深度>3mm，有附着丧失>1mm。 2、 牙周袋表面牙龈有红肿或探诊后有出血。 3、 X线片示牙槽骨高度降低。 治疗原则及方案: 1、 牙周治疗的总体目标是消除菌斑微生物及其他促进因 素，消除炎症，控制牙周炎进展并防止复发;建立功能 良好、舒适而美观的牙列;在有条件时争取牙周组织的 新附着。 2、 在全面检查和诊断的基础上，针对不同病情的患牙制定 有针对性的全面治疗计划，包括可保留的牙齿、应拔除 的牙、可能施行的手术、修复问等。在治疗过程中， 治疗计划可能进行必要的修改和调整。 3、 牙周炎的治疗是一项系统工程，应按一定顺序分阶段进 行，主要包括基础治疗、手术治疗、维护期治疗。其中 基础治疗史对每位牙周炎患者都应该实施的。 (1)、 应指导患者控制菌斑，正确使用适合本人的方法。 (2)、进行龈上洁治和龈下洁治，去除牙石和菌斑。 (3)、去除其他局部致病因素，如充填体或修复体的悬突及不良外形;充填龋齿;消除食物嵌塞;调整咬合等。 (4)、对洁治、刮治反应不佳或有急性炎症时，可用抗菌剂作为辅助。 (5)、发现影响牙周炎治疗进程的全身危险因素。 (6)、基础治疗结束后仍需复查和进行必要的复治。若牙周 病情未能控制或有其他手术制作，可考虑行牙周手术。 4、在没有条件进行牙周系统治疗的情况下，医师应告知患者其亚洲病情并建议其到有条件的医疗机构进行治疗。 (二)、侵袭性牙周炎 临床表现: 1、 侵袭性牙周炎一般发生于30岁以下者，但也可发生 于年龄较大者或儿童。 2、 除了具有慢性牙周炎的主要特征外，一般来说，牙 周组织的炎症和破坏程度重于菌斑、牙石等局部刺 激的量。 3、 本病可分局限型和广泛型。 4、 某些实验室检查在一定程度上有助于本病的诊断。 诊断要点: 1、 患者多为青春期前后甚至儿童的乳牙或恒牙，但也 可发生于成人。 2、 常有家族聚集史。 3、 局限型主要侵犯第一恒磨牙和切牙，广泛型累及大 部分牙齿。 治疗原则及方案: 1、 基本内容及步骤同牙周炎。 2、 应向患者说明本病的危害性、不治疗的后果，取得 患者对自己疾病的了解，有利于积极配合治疗。 3、 必要时可在洁治和刮治的基础上辅以全身或局部应 用抗菌药。 4、 局限型和广泛型表现为快速进展性破坏，但也可有 自限性。 5、 远期疗效取决于患者的依从性和定期的复查和维护 治疗，复查的间隔应适当缩短。 6、 有可能时，检查其家庭成员是否有牙周炎。 (三) 反映全身疾病的牙周炎 临床表现: 5、 糖尿病:血糖未控制者，其牙周组织的炎症和破坏 常明显地重于局部刺激因素。 6、 掌跖角化-牙周破坏综合征:为常染色体显性疾病， 较罕见;乳牙和恒牙均可相继受累并脱落;病情发 展迅速，对常规治疗反应不佳;常伴有手掌;足跖、 肘、膝处的局限性皮肤过度角化;多有白细胞功能 缺陷。 7、 人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病 (1)、 牙周组织破坏严重，可反复发生坏死、溃疡性牙龈炎或坏死溃疡性牙周炎。 (2)、牙龈缘可有线形红斑。 (3)、可伴有舌缘的毛状白斑、口腔多处的白色念珠菌感染、卡波西肉瘤等。 (4)、龈下菌斑中可检出较多的白色念珠菌。 (5)血清HIV抗体阳性。 (6)全身衰弱、易感染。 治疗原则: 1、 判断糖尿病是否已被控制，病情控制而稳定者一般 疗效良好。 2、 牙周治疗当天应按医嘱服药，恰当地控制饮食，减 少其紧张和焦虑。 3、 对血糖控制不佳者，一般只作应急治疗，并辅以全 身使用抗生素。 4、 咨询内科或其他科医师，并作出书面记录。尽量取 得全身疾病的控制或好转，以减少其对牙周治疗的 影响。 5、 牙周治疗的目标和计划应根据全身情况而定。例如 常规牙周治疗或应急处置、减缓牙周炎的进展等。 (四)、牙周-牙髓联合病变 临床表现: 1、 牙龈多有明显的红肿、疼痛，可有溢脓或形成窦道。 2、 牙周探诊通常可达根尖区，牙松动，有不同程度的 扣痛。 3、 X线片显示围绕牙周和根尖或根分叉区的广泛阴影。 4、 牙髓的活力测试迟钝或无反应，但也可反应正常。 5、 逆行性牙髓炎可表现为典型的急性牙髓炎症状。 6、 多根牙的病变可涉及同一个牙的一个或多个根分叉 区，可以互不相通货相通。 治疗原则及方案: 1、 根据感染源和患牙破坏的程度预后，决定治疗 或拔除患牙。 2、 从牙周袋内引流或切开引流，冲洗，局部敷药。 3、 急性炎症控制后，必要的牙髓治疗应与牙周治疗同 步进行。 4、 必要时进行牙周翻瓣手术，彻底清创。 5、 多根牙的牙周破坏局限于一个根者，可在根管治疗 后，截除换根或半个患牙。 (五)，根分叉病变 临床表现: 1、 根分叉区有不同深度的牙周袋，分叉区可以被牙周 袋软组织覆盖或暴露。 2、 轻、中度的根分叉病变可用弯探针探入，重度者可 颊、舌侧贯通。 3、 X线片显示根分叉区骨质透射区，但X线片表现一般 轻于临床所见，且影像重叠，故仅做参与。 4、 其他表现同慢性牙周炎。 5、 有的患牙有牙髓病变，可能为牙髓-牙周联合病变， 应尽量明确诊断和处理。 治疗原则及方案: 1、 尽量清除根分叉区的菌斑、牙石，也可在直视下作 翻瓣术。 2、 可通过下列不同的手术方法形成有利于控制菌斑的 解剖外形，如消除深袋，使分叉区暴露，易于清洁。 3、 早期病变可尽量争取一定程度的牙周组织新附着。 4、 轻度病变可用翻瓣术使牙周袋变浅，修整根分叉处 的骨外形，使利于控制菌斑。 5、 对根分叉处有深袋或牙龈退缩，难以覆盖分叉区或 导致新骨形成者，有条件时可做根向复位瓣手术和 骨成形术，充分暴露根分叉，并指导患者正确清除 该处的菌斑。 6、 为贯通的根分叉病变，龈瓣能充分覆盖者，可用引 导性牙周组织再生术或植骨术来促进新附着。 7、 病变已贯通或某一根的骨吸收严重有深袋者，可截 除该患根，保留余根，以延长该牙的寿命。 (六)，牙周脓肿 临床表现: 1、 牙龈红肿光亮，呈半球状突起，位置较靠近龈缘， 范围广泛者可接近龈颊沟处。 2、 疼痛明显，可有跳痛、触压痛。 3、 患牙松动，有挺出感，扣痛。 4、 探诊有深牙周袋、但急性炎症时的探诊常比组织学 的实际袋底位置更深。 5、 X线片显示重度的牙槽骨吸收。 6、 深袋的牙周脓肿可能伴有牙髓炎或病变，应与急性 牙槽脓肿鉴别。 治疗原则和方法: 1、 应尽快消除急性炎症和症状。 2、 脓肿出现波动时，可从袋内壁刺破脓腔，或从脓肿 表面切开引流脓液。 3、 脓肿尚未出现波动时，可全身或袋内局部应用抗菌 剂，以促消炎。 4、 全口多个牙可同时或先后发生急性牙周脓肿，此时 应给全身支持疗法，并寻找有无全身疾病等背景。 三， 阻生齿 阻生牙是指各种原因只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙。多因颌骨发育不足，缺乏足够的间隙以容纳全部恒牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。 临床表现: 1、 无周围软硬组织炎症时，一般无特殊不适反应，可感患 处胀满不适感。 2、 有冠周炎时 :(1)，轻者可表现为局部胀痛不适，咀嚼、 吞咽时，疼痛不适;无明显全身症状;检查可发现智牙 萌出不全，或垂直阻生，冠周有一盲袋;局部牙龈少有 红肿、触痛。 (2)，急性期:冠周局部肿痛加重、面部肿胀，疼痛向耳颞部放射，可伴有不同程度张口受限、咀嚼、吞咽困难;有全身症状出现，如畏寒、发热、头痛、全身不适、影响睡眠等;局部检查可发现冠周牙龈红肿明显，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，也可龈瓣下有脓液溢出，并可在智牙颊侧或远中龈袋内形成脓肿;患侧下颌下、颈深淋巴结肿大、压痛。严重时感染可扩散至邻近软组织间隙，出现相应症状。 (3)，慢性期:多无自觉症状，仅局部偶有轻度压痛，长期多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，也可穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘。在全身抵抗力下降时，可反复急性发作。 诊断要点: 1、 局部检查累及未完全萌出或阻生的智牙牙冠，X线片可 发现阻生牙的存在。 2、 冠周可有不同程度炎症表现。 治疗原则及方案: 急性期: 1、 局部治疗，用生理盐水、过氧化氢溶液反复交替冲洗龈 袋，拭干后龈瓣内置入碘甘油或碘酊，如有冠周脓肿形 成则应切开引流。 2、 药物治疗 使用抗生素及解热止痛药物，必要时给予全 身输液治疗等支持疗法。 3、 物理治疗 局部红肿、疼痛、开口受限时，可采用超短 波、红外线在下颌角区理疗。 慢性期: 炎症转入慢性期后，则应根据智牙的生长情况进行处理，如是牙不能萌出应择期行阻生牙拔除;如为正常萌出期智牙，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者，可行冠周瓣切除，以消除龈袋，避免冠周炎再发。 四， 唇腭裂 (一) 唇裂 临床表现: 1、 先天性上唇部分或全部裂开，形成面部畸形。 2、 部分患者伴有吸吮及喂养困难。 3、 部分患者伴有腭裂及语音障碍。 4、 部分患者伴有四肢及其他器官畸形。 诊断要点: 1、 上唇裂开，可为完全性，也可为不完全性裂;可为单侧 裂，也可为双侧裂。 2、 有的上唇皮肤与粘膜完整，但肌发育或链接不全，称为 隐裂。 3、 可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱不同程度的异常。 治疗原则及方案: 1、 采用外科手术，关闭唇部裂隙，恢复邻接正常的唇鼻部 解剖形态。 2、 遗留鼻部畸形，可行II期鼻畸形矫正术。 3、 伴有腭裂者，行唇腭裂序列治疗。 (二)，腭裂 临床表现: 1、 先天性腭部部分或完全裂开。 2、 进食困难，吸吮无力。 3、 进食时有液体从鼻腔流出。 4、 语音不清，伴程度不等的鼻音。 5、 部分患者伴有唇裂。 6、 部分患者伴有四肢及其他器官畸形。 诊断要点: 1、 腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂;可为单 侧裂，也可为双侧裂。 2、 有的为粘膜下裂，腭部未见明显裂隙。 3、 完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列错乱。 4、 常伴有上颌骨发育不足，面中部凹陷畸形。 治疗原则及方案: 1、 在有条件的情况下，采取综合的序列治疗。 2、 采用外科手术，关系腭部裂隙，重建良好的腭咽闭合。 3、 牙槽突裂通过植骨术修复缺损。 4、 配合正畸治疗，矫正牙列错乱。 5、 矫正鼻畸形，恢复鼻部解剖形态。 6、 成人的颌骨畸形可用正畸及正颌外科手术矫治。 7、 通过语音治疗，提高腭裂术后语音效果。 8、 不宜行外科治疗或局部组织缺损严重无法手术修复者， 可用腭托，腭咽阻塞器等矫形修复治疗。 五， 腮腺肿瘤 (一) 多形性腺瘤及肌上皮瘤 临床表现: 1、 无痛性肿块，生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。 2、 发生于腮腺深叶者，当体积较大时，可见咽侧或软腭膨 隆，出现咽部义务感或吞咽障碍。肿瘤向外生长，可造 成面部畸形，但一般不引起功能障碍。 3、 当肿瘤在缓慢生长一段时间后，突然出现生长加速、疼 痛或出现面神经麻痹现象，提示可能出现恶变。但有的 肿瘤生长速度快慢不均，可突然生长加快。因此，不能 单纯根据生长速度来判断有无恶变，应结合其他表现综 合考虑。 诊断要点: 1、 肿瘤呈球状，分叶状或不规则状，周界清楚，质地中等， 一般可活动，但位于颌后区及硬腭者，肿瘤活动度较差， 不应视为恶性征象。 2、 位于腮腺深部的肿瘤，作腮腺区动态增强CT扫描或磁 共振显像，可明确肿瘤的位置、肿瘤与颈内动静脉的关 系。 治疗原则及方案: 1、 手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。 2、 腮腺肿瘤作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神 经。位于腮腺浅叶的小肿瘤，可采用包括肿瘤以及周围 部分正常腺体的腮腺部分切除术。 3、 下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。 4、 小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织内切除 肿瘤，腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。如果骨膜受累， 还应切除一层邻近骨组织。 5、 体积较大的腮腺深叶肿瘤，必要时截断下颌骨，以利肿 瘤摘除。摘出肿瘤后，下颌骨复位固定。 6、 复发性腮腺肿瘤的手术方式酌情而定。对于单个复发性 肿瘤结节，可考虑单纯肿瘤摘除术。因瘢痕粘连，面神 经损伤机会明显增多，必要时牺牲面神经作即刻面神经 缺损修复术。 (二) 腺淋巴瘤 临床表现: 1、 多见于男性，男女比例约为6:1. 2、 年龄多为40岁以上中老年。 3、 绝大多数肿瘤位于腮腺后下极。 4、 肿瘤常呈多发性，可表现为一侧腮腺的多个肿瘤，也可 为双侧腮腺肿瘤。 诊断要点: 1、 扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有弹 性感。 99m99m2、 鍀核素显像可见肿瘤所在处鍀浓聚，形成“热结 节”，具有特征。 治疗原则及方案: 1、 肿瘤位于腮腺后下极者，可考虑作腮腺部分切除术，将 肿瘤连同腮腺后下极一并切除，保留面神经。因腺淋巴 瘤的组织发生可能与迷走到淋巴结内的唾液腺组织有 关，故应将腮腺后下部的淋巴结清除干净。手术中应注 意有无多发性肿瘤，以免遗留。 2、 肿瘤位于耳前区者，宜作肿瘤及腮腺浅叶切除术，保留 面神经。 (三)，其他唾液腺良性肿瘤 临床表现: 1、 腮腺、下颌下腺及小唾液腺均可发生。 2、 多为生长缓慢的无痛性肿块。 诊断要点: 1、 肿块表面光滑或呈结节状，活动、无粘连、无功能障碍。 2、 B超检查可现实占位性病变存在。 3、 发生于腮腺深叶的肿瘤，CT检查可显示肿瘤位置、大 小及其与周围组织之间的关系。 治疗原则及方案: 1、 手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。 2、 腮腺肿瘤作作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面 神经。位于腮腺浅叶的小肿瘤，可采用包括肿瘤以及周 围部分正常腺体的腮腺部分切除术。 3、 小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织内切除 肿瘤。 4、 下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。 5、 嗜酸性粒细胞腺瘤及乳头状囊腺瘤可有多发性肿瘤存 在，术中应注意检查，以免遗留孤立的小瘤结节。 (四)，腮腺恶性肿瘤 常见的有腺样囊性癌、粘液表皮样癌等。 临床表现:恶性肿瘤常有年龄、性别差异，肿瘤多数生长缓慢，病史较长，常有腺体功能障碍、面神经瘫痪等肿瘤浸润表现。 诊断要点: 1、 临床表现 2、 查体示:质地硬，边界不清，辅助检查示局部浸润征象， 骨质破坏等。 治疗原则及方案: 1、 局部扩大范围切除。 2、 面神经未浸润者可考虑予以保留，对于高度恶性肿瘤， 尤其是腺样囊性癌，应予以切除。 3、 怀疑有颈淋巴结转移时，作颈淋巴清扫术。 六， 上、下颌骨骨折 (一)，上颌骨骨折 临床表现: 1、 上颌骨骨折局部表现为肿痛、淤血、张闭口运动异常或 受限等与下颌骨骨折相似。 2、 若合并颅脑损伤，可有昏迷、喷射性呕吐及头痛史，并 可有脑脊液鼻漏。 3、 眶内眶周组织内出血者则有“眼镜症状”，结膜下出血， 眼球移位则有复视。 诊断要点: 1、 上颌骨折分为三型: (1) Le fortI型:骨折线自梨状孔底部，牙槽突及上颌 结节上方向两侧水平延伸至翼突。 (2) Le fortII型:骨折线横过鼻骨，沿眶内侧壁斜向外 下到眶底，再经上颌缝到翼突，还波及筛窦、额窦及 颅前窝，并可出现脑脊液鼻漏。 (3) Le fortIII型:骨折线横过鼻骨，经眶尖、颧额缝 向后达翼突根部，形成颅面分离，常同时有颅脑伤， 出现颅底骨折或眼球创伤等。 临床上骨折可不典型，三型表现可互有交叉，也可同时伴有鼻骨、颧骨等骨折。 2、 可有骨块移位及咬合错乱，摇动上前牙上颌骨可随之活 动。上颌骨常向后下方移位，出现后牙早接触，前牙开 合，面中1/3变长。 3、 颅脑伤或眼球创伤均可出现瞳孔散大或失明，应加以鉴 别。 4、 X线可明确诊断，一般可采取华特位、头颅后前位或CT 片等。 治疗原则及方案: 1、 应首先抢救生命，如抗休克、心肺复苏及脑创伤等处理 等。 2、 软组织应先清创，根据需要先后缝合关闭伤口。有脑脊 液鼻漏者严禁鼻腔填塞，局部及全身应用抗生素。 3、 有深部难以控制的出血者，可先气管切开，再填塞止血。 4、 上颌骨骨折应尽早复位固定，一般不超过2周。 5、 复位固定 应以恢复伤前正常咬合关系为标准，根据情 况分别采用手法复位、牵引复位及切开复位;复位后可 采用医用钢丝、牙弓夹板或微型钛板固定。或通过石膏 帽作颅颌固定。一般固定3-4周。 (1) 手法复位:用于早期病例。 (2) 牵引复位:手法复位不能奏效或骨折已有纤维性愈合 者。 (3) 颌间牵引:用于上颌骨横断骨折，需先作颅颌固定后， 再作颌间弹性牵引。 (4) 颅颌牵引:骨折后上颌骨明显向后移位者，需先作复 位颅颌固定后，再作颌间牵引。 (5) 切开复位:陈旧性骨折已有纤维骨痂者，需先手术去 除纤维骨痂，使骨折段复位后再行固定。如眶底骨折 向下移位，眼球下移出现复视者，可行眶底复位或植 骨来矫正。 (二)，下颌骨骨折 临床表现: 1、 伤处局部肿胀、压痛、并可发生皮下淤血。 2、 有不同程度的张口受限。咬合关系正常或错乱。 3、 面部畸形、不对称。 4、 可同时伴牙及牙槽突骨折。 诊断要点: 1、 有张口受限、张闭口运动异常、疼痛及下唇麻木等。 2、 骨折各段移位的状况，并导致咬合错乱程度和状况。 3、 骨折处牙龈撕裂及出血。 4、 骨折部位触诊可有台阶状、骨擦音及假关节活动。 5、 髁突骨折可见后牙早接触、前牙开合、耳前肿胀压痛及 张口受限;外耳道及颅中窝骨折时，可发生耳道出血或 脑脊液瘘。 6、 摄X线片或CT片，明确骨折部位。 治疗原则及方案: 1、 治疗原则为复位及固定 (1) 复位是以恢复伤前咬合关系为标准。儿童因乳恒牙交替 后咬合关系还可在此调整，故要求不像成人那样严格; 无牙颌以恢复全口义齿的正常咬合关系为标准。 (2) 骨折线上的牙原则上应尽量保留，如明显松动、折断或 严重龋坏者应拔除。 (3) 骨折局部应有足够软组织覆盖。 2、 复位方法: (1) 手法复位:适用于早期、单纯线性骨折。 (2) 牵引复位:适用于手法复位失败者、多发骨折或已有 纤维愈合者，常用分段带钩牙弓夹板通过橡皮圈作颌 间弹性牵引。 (3) 手法复位:用于复杂或开放性骨折及错位愈合的陈旧 性骨折。 3、 固定方法 (1) 单颌牙弓夹板或树脂贴片夹板固定:用于无明显移位 的线形骨折。 (2) 颌间固定:用于骨折后咬合关系不稳定者，即在骨折 复位后将上下颌牙弓夹板拴结固定。 (3) 骨内固定:也称坚强/坚固内固定，适用于复杂骨折、 开放性骨折或错位愈合的陈旧性骨折，按张力、压力 原则应用小型接骨板、螺钉作切开复位固定。 (4) 颅颌固定:用于维持稳定咬合关系的辅助固定，常用 弹性绷带作颅下颌缠头固定。 (5) 固定时间:视骨折情况，一般为3-4周;钛制骨内小 型接骨板处儿童因可影响颌骨发育外，无感染时一般 无需取出。 4、 髁突骨折 (1) 髁突及其颈部骨折无明显移位及张口障碍者，用颅颌 强力绷带制动2周即可。 (2) 儿童、囊内骨折以及髁突移位角度不大时宜考虑保守 治疗。 (3) 成人髁突囊外骨折，以及髁突骨折角度过大、甚至已 突出关节窝时宜行手术治疗。 七， 口腔恶性肿瘤 口腔恶性肿瘤系发生于口腔颌面布恶性肿瘤的总称，一下特列一些常见肿瘤类型予以叙述。 (一)，口腔癌 临床表现:多见于男性，40岁以上好发，50-60岁最多见。发病年龄有年轻化的倾向。舌最多见，然后依次为牙龈、颊、唇、腭、口底等。 诊断要点:1、肉眼病变 口腔鳞状细胞癌早期多表现为非均质性白斑、红斑、糜烂和溃疡等。多数病变为明显的溃疡或菜花状肿物，少数为硬结。切面灰白色，实性，界限不清。肿物较大时可出现坏死、液化。 3、 光镜病变 (1) 异常增殖的鳞状细胞突破基底膜向结缔组织浸润生 长，常形成角化珠及细胞间桥。 (2) 大部分口腔鳞状细胞癌为高分化，低分化者较少。 (3) 为侵犯粘膜下层者可称为微浸润鳞状细胞癌或鳞状 细胞癌早期浸润。 (4) 根据肿瘤细胞的分化、增殖程度可分为高分化、中分 化、低分化鳞癌。 4、 常见的口腔癌: (1) 舌癌:临床表现:好发于舌侧缘中1/3部位，局部有 溃疡或浸润块;常有明显的自发痛及触痛，且可反射 至耳颞部;肿瘤广泛浸润时，可波及舌及设下神经和 舌外侧肌群而有舌感觉麻木与运动障碍。 诊断要点:肿瘤相应部位常有慢性刺激因素存在，也可存在癌前病损;位于舌中、后部者常早期出现颈淋巴结转移，以颈深淋巴结上群、位于下颌角水平二腹肌之下的淋巴结为多见，亦可称跳跃式或直接转移;活组织检查以明确肿瘤病理性质;MRI、CT以明确肿瘤浸润范围。 治疗原则及方案:对溃疡局限、表浅、浸润较小并发生在舌前中1/3区域的原发灶(T1、T2)患者可使用冷冻治疗、激光治疗、间质内放疗或手术切除;晚期病例，则应以手术治疗为主，辅以术前化疗和术后放疗;根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行治疗性或区域性清扫术;对放疗不敏感或其他原因不宜作放射治疗者，原则上应行“根治性”切除术;舌缺损1/2以上者，有条件时应行组织移植舌成形术;过中线的晚期舌癌，根据不同情况可行双侧颈清，或患侧根治性对侧功能性颈清术。 (2) 颊癌:临床表现:颊粘膜有糜烂、溃疡或肿块。可同 时伴有白斑或扁平苔藓存在，或相应部位存在有慢性 刺激因素，如残根、不良修复体等。 诊断要点:晚期侵犯颊肌、颌骨甚至皮肤时可致张口受限。此时应行X线或CT检查;溃疡型者应与糜烂型扁平苔藓相鉴别;活组织检查以明确肿瘤病理性质。 治疗原则及方案:除局限性、浸润范围小的原发灶可考虑用冷冻治疗外，均应以手术治疗为主，术前可辅以化疗。也可考虑同时行选择性颈淋巴清扫术;颈部转移灶应以手术治疗为主，术后辅以放疗;无论粘膜缺损或全层洞穿性缺损，都应考虑同期行整复手术。 (3) 牙龈癌 临床表现:肿瘤位于牙龈部，临床表现为溃疡或乳头状突起;牙早期松动、移位，甚至脱落;可有白斑或不良修复体同时存在。 诊断要点:早期牙龈癌与慢性炎症易混淆，可借X线、CT或活组织检查相鉴别;对上颌牙龈癌，应注意是否已与上颌窦相通;晚期上颌牙龈癌应与原发性上颌窦癌相鉴别;注意检查淋巴结的个数，大小与性质;活组织检查以确定肿瘤病理性质。 治疗原则及方案:手术治疗为主。上颌牙龈癌为侵犯上颌窦时，作上颌骨部位切除术，如已侵犯上颌窦粘膜时，酌情作上颌窦次全切及全切术。下颌牙龈癌患者X线片无骨质破坏时作下颌骨方块切除术，如果X线片显示牙槽骨破坏时，应作下颌骨节段性切除术;未分化癌可考虑应用放射治疗;上颌牙龈癌有颈淋巴转移者，应同期施行手术治疗;下颌牙龈癌多同时行选择性颈淋巴清扫术。 (4)、口底癌:多发生于舌系带两侧，有溃疡或浸润块;早 期侵犯牙槽骨而伴有牙松动;易向上侵犯舌体，致发生舌活动限制。 诊断要点:应常规拍摄X线片和行CT或MRI检查;常常出现双侧颈淋巴转移，位于前口底者常先至颏下淋巴结至下颌下淋巴结至颈深淋巴结;早期口底癌应与损伤性溃疡相鉴别;活组织检查以明确肿瘤病理性质。 治疗原则及方案:口底癌的治疗原则应行手术扩大切除;颈部淋巴结有转移者，应作双侧颈淋巴结清扫术或一侧功能性颈清术;颈部淋巴结临床未证实转移者，原则上亦应考虑选择性肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术;有条件者应同期行整复手术修复口底，以保证舌的活动功能。 (4) 唾液腺恶性肿瘤，见上述腮腺肿瘤。 八， 牙体缺损 牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损害或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。因而常常对咀嚼、发育、面容、牙髓、牙周组织甚至对全身健康等产生不良影响。 临床表现: 1、 缺损可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髓炎症、坏死及尖 周病变。 2、 破坏正常邻接关系，影响正常的咬合关系。 3、 大范围及严重的牙体合面缺损不但影响到咀嚼效率，还 会形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂直距离及出现口 颌系统的功能紊乱。 4、 牙列残冠残根会降低垂直距离，影响患者的面容及心理 状态。 5、 残冠残根常成为病灶而影响全身健康。 诊断要点: 1、 牙冠的形态异常 2、 牙冠的颜色异常 3、 牙冠质地异常 4、 牙体解剖外形的异常可能出现症状或可能发生继发性 损害者，无法单靠牙体充填完成满意的治疗，或已做了 牙体大面积充填而抗力形差者。X线片可见牙体组织有 较大面积的透射区，或咬合检查出现低合，或牙体探查 有明显的牙体硬组织软化，或牙冠色彩异常影响患者的 美观。 治疗原则及方案: 治疗原则: 1、 正确地恢复形态与功能:包括正确恢复轴面形态、邻接 关系、外展隙和邻间隙。 2、 患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织:子啊去除病变 组织的基础上，要消除轴壁倒凹，获得良好的就位道， 开辟修复体所占的空间，保证修复体一定的强度、厚度 和美观，预防性扩展，以便自洁或防止继发龋。 3、 修复体应保证组织健康:修复体的设计应有利于口腔组 织健康;牙体预备应有利于牙髓组织健康;修复体应有 利于牙龈组织的健康。 4、 修复体应合乎抗力形与固位形的要求:修复体的类型的 设计应考虑到患牙组织结构和缺损情况，避免牙体预备 后形成薄壁若尖;牙体预备时去除易折断的薄壁、降低 高尖陡坡;牙体缺损大者，应采用辅助增强措施。根据 牙体修复固位需要选择合适的固位形;环抱固位形的利 用，有正确的合龈高度，轴壁平行度，与牙体密合;钉 洞固位形，深度、长度、方向及外形正确;洞固位形， 深度、洞壁、洞外形合力，鸠尾固位形、洞缘斜面及预 防性保护处理得当。 5、 牙体缺损修复前的口腔检查及准备: (1) 牙体缺损修复前应进行规范、周密细致的口腔颌面系 统的检查。 (2) 完善、系统的牙体、牙髓治疗或错合畸形的矫治。 (3) 对一些患者，修复前应针对全身疾病作必要的支持性 治疗和心理学评价。 (4) 所有口腔修复的技术操作均应严格遵守各项技术操 作常规，注意牙科手机及各种常用器材的清洗、消毒， 防止交叉感染。 6、 选用下列修复治疗方案时处符合上述原则外，还应明 确: (1) 嵌体:正确选择各类嵌体，准确预备洞形;恢复患牙 的正确解剖外形，设计合理;建立良好的咬合及邻接 关系;表面光洁，粘结良好。 (2) 3/4冠:合理地选择适应症;正确设计;控制好轴壁 聚合角和预备出前牙颈袖，保证固位力;保证修复体 边缘与牙体密合，预防继发龋;修复体外形及边缘位 置合理，保证其自洁作用。 (3) 金属全冠:选择生物学性能良好的金合金作修复材 料，可适当减少牙体切割量;金冠的边缘设计有利于 全冠的固位和美观;合面设计有利于减小侧向力，增 加机械便利;牙冠严重缺损者需考虑辅助固位;原有 食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向 的控制;宜选用高强度的树脂类粘结剂;根据患牙的 位置、方向及邻牙情况设计就位道。 (4) 金属烤瓷冠:金-瓷结合部设计合理:衔接线的位置、 金-瓷结合线的外形、金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形 均应符合强度、美观要求;应尽量保持牙体活髓，特 殊情况下为了固位、美观的需要，如不得已时可考虑 牙髓失活、根管治疗后再修复;金属基底冠的设计， 应具有一定厚度和强度，且为瓷层提高适当空间，而 且可提供足够的固位;金属基底表面形态，应无尖锐 棱角、锐边，各轴面呈流线型，以免出现应力集中; 冠的边缘与牙体颈部肩台密合，连续光滑，粘固面清 洁;冠的色彩、色调、透明度与自然牙基本和谐。 (5) 瓷全冠:严格掌握适应症;设计合理;注意保护活髓 牙;选用色调合适的粘结剂;瓷全冠制备过程中，注 意防止瓷层的机械损伤;粘固后，嘱患者不得啃咬硬 物，防止瓷裂。 (6) 桩冠:修复前的患牙根管治疗已完善;冠状的长度、 形态、直径设计合理，有足够的固位;冠修复体与冠 桩有好的结合力;冠修复体的形态、咬合、邻接、边 缘合适，色泽自然。 (7) 桩核冠:修复前的患牙根管治疗已完善;冠状的长度、 形态、直径设计合理，有足够的固位;冠修复体与桩 核有好的结合力;冠修复体的形态、咬合、邻接、边 缘合适，色泽自然。 九，牙列缺损 牙列缺损是指在上下颌牙列内的不同部位有不同数目的天然牙缺失，牙列内同时有不同数目的天然牙存在。 临床表现: 1、 咀嚼功能降低。 2、 缺牙影响美观和发音等功能。 3、 可能导致余留牙的倾斜、移位，对颌牙伸长，咬合创伤， 甚至牙松动等。 4、 剩余牙邻接关系的破坏导致食物嵌塞。 5、 部分亚洲组织废用性萎缩或其他亚洲疾患。 6、 可能导致颞颌关节疾患。 7、 余留牙移位可能导致正中合位和侧向合位的改变。 诊断要点: 1、 缺牙情况:要根据缺牙的数目、位置、合龈距离来判断。 2、 剩余牙槽嵴情况，检查拔牙创获创伤愈合好，牙槽嵴形 态基本正常，无骨尖、残根、残片及增生物，无其他粘 膜疾患。 3、 基牙，稳固，牙冠外形正常，无龋患及充填物悬突，无 明显牙周炎症，X线片显示未见根尖病变。 4、 余留牙，预留牙冠无明显伸长、下垂及过度倾斜，无 III度以上松动，无不良修复体。 5、 合关系 ，咬合关系基本正常，颞颌关节功能基本正常。 治疗原则及方案: 1、 可摘局部义齿 (1) 修复体游离于口腔软硬组织的健康。 (2) 设计合理，设计的基本要求与患者口腔条件结合恰 当。 (3) 义齿的固位、支持和稳定性良好。 (4) 义齿的就位道设计合理，患者容易摘戴。 (5) 基托边缘圆钝，厚度适中，伸展适度。磨光面高度抛 光，组织面光洁，无气泡。 (6) 支托、卡环高度抛光。 (7) 义齿色泽、形态符合美观要求。 (8) 咬合关系正常，无早接触及咬合障碍，咀嚼功能良好。 2、 固定义齿修复 (1) 适用于牙列中少数牙缺失，合力主要由桥基牙承担。 (2) 修复体通过固位体粘固在基牙上，患者不能摘取。 (3) 基牙有足够的支持力，良好的固位力，能够取得共同 就位道。 (4) 基牙的数量以牙周膜面积来决定。 (5) 基牙两端的固位体固位力足够且应基本相等。 (6) 固位体的固位力大小应与合力的大小，桥体的跨度和 曲度相适应。 (7) 正确恢复桥体合面的解剖形态，适当采取减少合力的 措施。 (8) 桥体龈端的设计有理由自洁，应高度光洁且与黏膜有 良好的接触关系。 (9) 正确恢复桥体颊舌面的突度、颈缘线和邻间隙形态。 (10) 高质量的制作工艺、义齿美观，坚固耐用。 (11) 咬合关系正确，无早接触及咬合障碍，咀嚼功能良好。 3、 活动-固定联合修复 (1) 基本原则:应同时遵循可摘局部义齿和固定义齿修复 的原则;义齿的固位主要靠摩擦力、机械制锁作用或 磁力，患者可以自行摘戴;根据牙列缺损情况，恰当 选用下面常用的设计形式为:磁性固位义齿，精密附 着体义齿和套筒冠义齿。 (2) 附着体义齿的修复原则:适用于口腔缺牙数较多，缺 牙区集中，特别是单双侧游离端缺失的牙列缺损患 者;要求基牙健康、基牙条件较差者应行联冠加强; 缺牙区颌龈距离在5mm以上。基牙和牙槽嵴共同承担 合力，应采用功能印模法制取缺牙区印模。磁性附着 体衔铁，设置在基牙冠的近缺牙隙侧，与基牙上的全 冠形成一整体。义齿依靠磁性附着体固位，通常在一 侧缺牙区设计1-2只磁性附着体。在特殊情况下，磁 性附着体可与其他固位体联合应用。精密附着体义齿 依靠基牙上的冠内、冠外附着体固位;一般无卡环等 金属部件暴露，美观舒适;不适用于颌龈距过小及无 法取戴义齿的患者。 (3) 套筒冠的修复原则:处缓冲型的内外冠之间允许合 面、轴面存在适当的间隙外，其他的内外冠之间必须 密合;为使修复体既能易于摘戴，又能达到良好固位， 多基牙时，固位形基牙通常3-4个，基牙位置以尽量 分散为好;套筒冠外冠的材料选择应注意强度，一般第二磨牙采用铸造外冠为好，而其余可采用硬质树脂或烤瓷外冠。在采用烤瓷外冠时要注意防止瓷面折裂脱落，颈缘需有金属保护线;外冠与义齿其他部分的连接处要有足够的强度，能防止折断，小连接体与外冠近中面或远中面的轴面中1/3处连接成整体，一般厚度在1.5mm以上，宽度在2.0mm以上。 (4) 单个牙或多个牙种植义齿:种植修复要求缺牙区有理想的骨量和质量，包括经手术后解决其骨量不足的问题;正确恢复缺失牙的形态和功能;保证义齿良好的固位，支持和稳定;合理的力学设计，保护口腔软硬组织健康。特别是应力的分散和缓冲，咬合设计正确。 (5) 覆盖义齿:修复体利于覆盖基牙及牙槽嵴的健康;根据各类附着体适应症选择不同的附着体类型;覆盖基牙若有龋病、牙周病或根尖周病，应彻底治疗后方可选作基牙;义齿合力应由覆盖基牙和牙槽骨共同承担，避免基牙早接触;义齿基托在覆盖基牙龈缘处切勿过紧或形成死角，避免发生龈缘炎;高度抛光覆盖基牙上的顶盖;精细制作义齿，其要求见可摘局部义齿。 九， 牙列缺失 牙列缺失指上颌、下颌或上下颌天然牙的全部缺失。 临床表现: 1、 口腔功能下降:牙列缺失使咀嚼功能遭到严重破坏，患 者一般仅能进软食、流质。牙列缺失能影响发音功能， 尤其是影响唇齿音。 2、 颌骨形态改变:当牙缺失后，上下颌骨的改变主要是牙 槽嵴的萎缩。随着牙槽嵴的吸收上下颌骨亦逐渐失去原 有形状和大小;牙槽嵴的吸收速度与缺牙原因、缺牙时 间以及骨质致密程度有关。 3、 面型形态改变:唇颊部因失去硬组织的支持，向内凹陷， 上唇丰满度消失，面部皱折增加，鼻唇沟加深，口角下 陷，面下1/3距离变短，面容明显呈衰老状;由于肌肉 张力平衡遭到破坏，失去正常的张力和弹性，亦由于组 织的萎缩，黏膜有时变薄变干，失去正常的湿润和光泽。 诊断要点: 1、 牙槽嵴萎缩的程度:牙槽嵴萎缩的程度通常分为轻、中、 重三种。轻度和中度萎缩，对义齿的固位影响不大，而 重度萎缩者则需要通过人工牙减经和选择非解剖式牙 来减小合力;在可能的情况下建议患者选择种植全口义 齿。 2、 颌弓形态和大小:颌弓形态一般分为方形、卵圆形和三 角形三种和大中小三类，义齿修复要按其种类排列;检 查时要注意上下颌弓形态是否协调，两侧吸收是否一 致。 3、 上下颌弓的位置关系:一般有三种情况:正常的位置关 系，下颌前突地位置关系，上颌前突的位置关系。 4、 上下颌颌间距离:颌间距离是指上下颌弓嵴顶间的垂直 距离，由于牙槽嵴吸收的程度不同，因而颌间距离也有 大小不同，可分为三类;颌间距离较大，颌间距离适中， 颌间距离较小。 5、 腭的形状:腭的形状亦可分为高中低三类，高腭形，腭 高低适中，腭顶低平形。 6、 软硬腭的连接关系:软硬腭的链接情况与后堤区大小有 关，一般水平链接者，后堤区较大;呈垂直向连接者， 后堤区较小;后堤区较大者，边缘封闭作用好，后堤区 小者，则较差。 7、 黏膜:黏膜适中则与义齿基托能密切吻合;黏膜过薄， 与义齿基托不易吻合得好，常产生疼痛。 8、 唾液:唾液分泌量过少，不利于义齿固位，而分泌量过 多，有时也影响下颌义齿固位。 9、 原有义齿情况:对曾使用过的旧义齿者，需详细的了解 使用情况及目前义齿情况，以便制作新义齿时改进。 治疗原则及方案: 全口义齿基本有两种类型，即传统全口义齿和种植全口义齿。其选择时主要考虑一下问题: 1、 患者的要求:由于种植义齿价格贵、制作过程复杂、戴 用义齿后的随访要求也高，因此，必须在患者知晓了种 植义齿的基本情况后提出种植义齿修复的要求，这是保 证患者有良好合作，最终效果满意的基本条件。 2、 患者的口腔条件:对下颌牙槽嵴低平、用普通全口义齿 难以满足患者对咀嚼食物的要求者，口腔黏膜对义齿基 托材料过敏者，可优先推荐选择种植义齿。但要求患者 的上下颌弓关系及颌间距离基本正常。 3、 患者的全身情况:患者的年龄及全身情况能经受种植手 术及反复多次就诊的要求。 即刻全口义齿:又称预成义齿，它是在患者的天然牙尚未拔除前预先将全口义齿做好，待拔除天然牙后立即将其戴入口内的一种全口义齿修复体。 临床表现:口内部分牙齿缺失，义齿稳固性差，咀嚼功能降低;尚存牙伸长、倾斜、III?松动或伴有牙周炎;预留的残冠、残根可能有龈组织覆盖根面或瘘管形成，不宜保留者;面部形态有可能发生改变;尚存的部分天然牙，有可能保持着或无原有的咬合关系和颌间距离。 诊断要点:余留牙松动III?无法保留;残冠、残根的X片显示根短，根周牙槽骨破坏大，根管治疗预后不良;余留牙 是否可维持颌位关系。 治疗原则及方案: 1、 因工作或其他需要，患者要求制作即刻义齿。 2、 患者全身健康状况良好，可经受一次拔除较多的患 牙。 3、 余留牙无急性根尖周炎、牙槽脓肿、急性牙周炎等 情况时可即刻拔除。 4、 义齿戴后2-3个月应进行垫底，调合，或重新制作。 5、 修复原则同全口义齿。 十， 错牙合畸形 错牙合畸形是指由牙颌、颅面间关系不调引起的各种畸形。一下列举常见的错牙合畸形及诊疗措施。 (一) 牙列拥挤 临床表现: 1、 多发生于前牙部位，但也见于后牙部位。 2、 表现为唇舌向、近远中向、高低位等各个方面的错位， 后牙部位拥挤可造成后牙反牙合、反锁牙合。 3、 牙列拥挤破坏了牙弓的正常心态，影响正常口腔功能; 妨碍局部牙齿的清洁，好发龋齿、牙周病;严重者可能 引起TMD。 诊断要点: 1、 分度:轻度拥挤:牙弓中4mm以内的拥挤;中度拥挤: 牙弓拥挤在4-8mm之间;重度拥挤:牙弓拥挤超过8mm。 2、 牙列拥挤度的确定:通过模型测量可以确定牙列的拥挤 程度。需要测量两项指标:牙弓必需间隙和可用间隙。 治疗原则及方案: 1、 替牙期牙列拥挤的矫治:对乳恒牙的替换过程进行监 控，促进牙列和咬合正常发育。包括乳牙龋病的防治、 乳牙早失后间隙的保持、异位的第一磨牙纠正等。 2、 恒牙期牙列拥挤的矫治: (1) 轻度拥挤采用扩大牙弓的方法。 (2) 重度拥挤采用拔牙矫治。 (3) 重度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例，应参考面型而 决定是否拔牙，能不拔牙时尽可能不拔牙，在一定情 况下，也可以选择邻面去釉的方法。 (二) 牙列间隙 临床表现:牙列中出现间隙，即为牙列间隙，若仅有一处间隙，则为独立间隙，超过一处则为散在间隙。 诊断要点: 1、 独立间隙: (1) 中切牙间隙，常因多生牙、越隔纤维位置异常、唇系 带位置较低、牙齿阻生等原因。 2、 散在间隙:因牙位异常、牙数及牙量异常、骨量异常所 致。临床表现为不良习惯、牙周病、舌体过大、先天缺 牙及龋坏、过小牙。 治疗原则: 1、 中切牙间间隙:若存在埋伏多生牙，应尽早拔除，关闭 间隙;若为越隔纤维或唇系带位置异常所致，可在关闭 间隙、治疗结束时，去除嵌入的越隔纤维或将唇系带位 置升高;若为生理性间隙，暂不予治疗，观察。 2、 恒牙阻生造成的间隙 根据阻生恒牙的自身发育情况、 所处位置、对周围牙齿的影响决定是否保留。若牙根发 育异常、所处位置不佳不易牵引到位、牙囊过大，则可 考虑拔除。若无以上情况，可保留，同时可能尽早地获 得恒牙萌出所需间隙，待其萌出，若不能萌出，行开窗 术，牵引其萌出。 3、 不良习惯 使患者尽早改正不良习惯，根据已形成的错牙 合类型进行治疗。 4、 牙周病 在牙周治疗结束、牙周情况基本稳定后，利用 固定矫治器内收上切牙，关闭间隙。 5、 先天缺牙或龋坏。可采用固定矫治器或活动矫治器向结 合的办法。 6、 过小牙 当上颌侧切牙过小，导致上前牙出现散在间隙 时，可考虑下前牙邻面去釉，上下前牙内收，关闭间隙。 若间隙量较大，可关闭中切牙间间隙，将间隙集中在侧 切牙两侧，以后烤瓷冠修复。 7、 骨量异常增加合并/不合并过小牙 上颌骨发育过度，上前牙出现间隙:若处于生长发育期，可利用口外力抑制上颌骨发育，同时扩弓并利用散在间隙内收前牙，上颌常不需减数治疗，由于上颌宽度扩展，下颌可能会自动前移，II类磨牙关系得到改善。 下颌骨发育过度，下前牙出现间隙:可通过内收下切牙解除前牙反合、关闭间隙 双颌发育过度，上下牙列出现间隙:间隙量不大，可上下内收前牙，关闭间隙后保持;若间隙量较大，需集中间隙后，考虑义齿修复。 (三)反合牙合、近中错牙合 临床表现: 1、 上颌前牙反合，严重者可以为全牙弓反合。一侧反合时， 会出现下颌偏斜。上牙列尤其是前牙段常有不同程度的 拥挤，有时拥挤程度还较重。下牙列一般较为宽大，拥 挤程度较轻。上前牙多唇倾，下前牙多舌倾。尖牙关系 和磨牙关系多数为近中。 2、 下颌的综合长度较大，下颌体长度也较大。下颌平面角 有高角型也有正常或低角型。下颌位置相对前突。体现 为颏部前突明显。上颌水平向长度不足，面中部凹陷， 上颌骨位置相对后缩。上下颌间关系为骨性III类。 3、 前牙反合患者面部软组织厚度发育基本正常，并可见到 软组织通过厚度来改变来代偿相应部位的骨骼畸形。不 过畸形严重者软组织侧貌呈明显的III类面型。 4、 口颌系统功能多异常，表现为咀嚼肌活动不协调，咀嚼 效能减低，吞咽运动异常，语音功能异常和颞下颌关节 功能紊乱等。 诊断要点: 1、 分类 (1) 按牙型分类，分成AngleI-III类，近中关系为三类， 二类为远中关系。 (2) 按骨骼型分类:I型的ANB角一般大于或等于0，III 型的ANB角一般小于0.骨骼型只考虑上下颌骨的前 后向位置关系。 (3) 按畸形机理分类:分牙性前牙反合，功能性前牙反合， 骨性前牙反合。 治疗原则及方案: 1、 矫治计划和方法:不同发育时期的患者治疗目的和处置 方法各不相同。 (1) 乳牙期:牙性和功能性III类错合的病例常见。乳牙 期矫治的最佳时间为3-5岁，这时由于患儿年龄尚 小，合作性差，故尽量使用简单的矫治器来进行治疗。 反覆合较深、反覆盖不大、牙列较整齐时可选用下颌 斜面导板治疗。浅者可采用后牙合垫前牙舌簧上颌活 动矫治器。对于下颌前突者可以使用口外力-头帽颏 兜，对于上颌后缩者可以使用前牙牵引，口内使用活 动矫治器为固位体。 (2) 替牙期:此期的治疗复杂而多变，而且这时患者正处 于生长发育高峰期前或位于高峰期，正是利用生长发 改型治疗的最佳时期。替牙期的牙性反合可采用活动 矫治器。对于伴有功能性下颌前伸，伴有轻度上颌发 育不足、下颌发育过度的病例，可以使用功能调节器 III型矫治器治疗。骨性反合，可采用骨骼矫形治疗。 下颌发育过度，可采用头帽-颏兜治疗。 (3) 恒牙早期:可能需要减数拔牙，并且采用固定矫治器。 治疗中要使用III类颌间牵引。 (4) 恒牙期:轻、中度反合可以通过正畸手段解决。重度 骨性前牙反合患者应进行正颌手术治疗。 保持与复发:反合矫治后，需定期复查，观察颌骨生长发育。 (四) 前牙深覆盖和远中错牙合 临床表现:可伴有前牙大小、数目的异常;伴有上颌骨发育过度或/和下颌骨发育不足;伴有上下切牙前倾或/和下切牙舌倾，伴或不伴牙列拥挤;可有原发或继发有咬下唇、吮指等不良习惯。 诊断要点:前牙深覆盖的定义:上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距离超过3mm以上者。分度:I度，3-5mm，II度， 5-8mm，III度，8mm以上。 治疗原则及方案: 1、 前牙大小、数目异常:可拔除多生牙，上下前牙牙 冠宽度不协调者可采用邻面去釉、调整上下前牙轴 倾等方法进行治疗。下前牙内倾时，可开拓缺失切 牙的间隙，进行义齿修复。或可行拔牙术。 2、 骨性远中错合的校正:可遵循改善骨性关系-掩饰治 疗-正颌-正畸联合治疗的程序进行。 3、 功能性远中错合的矫正:这类患者治疗时首先应区 分病因，当患者由于存在咬合锁结关系、迫使下颌 后所、造成远中错合时，宜先接触锁结关系，常通 过上颌慢速或快速扩弓、使上下颌宽度协调，此时 下颌可能会自动调整位置，远中合江减轻，在此基 础上，采用II类牵引，来纠正远中错合。若存在不 良咬合习惯，需先接触不良习惯。 (五) 深覆牙合 临床表现: 1、 深覆合患者的上切牙牙轴多较为直立甚至舌倾。其中非 常典型的错合类型是安氏II类2分类，表现为上中切 牙舌倾，上侧切牙唇向，上牙列拥挤，下切牙舌倾拥挤。 前牙覆盖小，但覆合很深，严重者上切牙舌面与下切牙 唇面接触，呈闭锁合。磨牙关系多为远中关系。 2、 上下牙弓多为方形，下牙弓合曲线曲度过大;上牙弓成 反向合曲线。 3、 患者一般为方面形，面下1/3较短，下颌平面角小，下 颌角区丰满。 4、 由于上下切牙呈严重闭锁合，深覆合可能引起创伤性牙 龈炎、急性或慢性牙周炎，导致牙槽骨吸收，牙齿松动 和重度牙齿的磨耗。 诊断要点: 1、 分度:分为三度，I度，上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠唇 面1/3-1/2。II度，上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠唇面 1/2-2/3。III度，上前牙牙冠覆盖在下前牙牙冠2/3 以上，甚至咬在下前牙唇侧龈组织处。 2、 分型:(1)，按发生机制和部位不同，分为牙性和骨性 深覆合。(2)，根据颌骨垂直向关系将其分为低角型、 适中型、高角形深覆合。 治疗原则及方案: 1、 低角型深覆合:治疗中可升高后牙和后部牙槽高度，使 下面高有所增高以改善面部垂直发育不足。治疗中多将 前牙唇倾以利于咬合的打开，尽可能采用不拔牙矫治。 2、 高角型深覆合:治疗原则是在打开咬合的同时尽量不要 增加下面高，尽量避免下颌骨向后向下发生顺时针旋 转，而致下面高进一步变长。由于下颌平面角较高，所 以对于有拥挤的病例多采用拔牙矫治。打开咬合可使多 用唇弓或片段弓，治疗中谨慎使用II类牵引。 (六)开牙合 临床表现: 1、开合患者的共同的表现为上下颌牙在正中合位，切缘或合间垂直向有距离，无合接触。 (1)牙及牙槽:前牙萌出不足、前倾、前牙槽嵴发育不足，后牙萌出过多，后牙槽嵴发育过度。 (2)牙弓形态:上牙弓狭窄，上颌Spee曲线大，下颌Spee曲线正常或反曲线。 (3)颌骨:上颌形态可能正常或宽度发育不足，向前上旋转，下颌骨发育不足，下颌支短，下颌角大，角前切迹深，下颌角向下后旋转。 (4)面部:长面型，微笑时暴露上前牙牙龈，同时面宽度减小。 (5)功能:咀嚼效能降低，咀嚼肌张力不足，语言功能有部分影响。 2、由于病因不同，各类患者常具有自己的特点。 (1)吮指习惯、口呼吸习惯:前牙圆形开合，上前牙前突，常伴上牙弓狭窄、腭盖高拱、下颌后缩。 (2)吮下唇习惯、婴儿型吞咽:前牙梭形开合，与舌的形态一致，前牙萌出高度及牙槽骨高度发育受损。 (3)侧方伸舌习惯:侧方后牙开合。 (4)咬物及咬下唇习惯:局部小开合。 (5)牙粘连:局部牙萌出不足形成开合。 (6)智齿萌出异常:下颌第三磨牙前倾或水平阻生，推下颌第二磨牙向合方，使之高出合平面而将其余牙支开，导致全口多数牙无合家畜，同时继发出现伸舌吞咽。 (7)建合和开合生长面型。 (8)佝偻病 诊断要点: 1、 开合分度:I度，上下切牙垂直分开3mm以内;II 度，上下切牙垂直分开3-5mm之间;III度，上下切 牙垂直分开5mm以上。 2、 分类:部位:前牙、后牙开合。 发生范围:可为广泛性开合及局部性开合。 发生机制:可分为牙性开合及骨性开合。 治疗原则及方案: 1、 生长早期儿童 (1)、牙性开合:多由不良习惯引起，治疗以去除不良习惯为主，混合牙列期可用活动矫治器加舌屏、腭刺有助于纠正不良习惯。此期开合矫治后还需加强咀嚼肌的功能训练。 (2)、骨性开合:如为神经肌肉功能异常，可去除不良的人体姿势及口腔不良习惯，治疗时采用合垫颏兜口外垂直牵引 尽可能抑制颌骨的垂直向发育，口内的矫治器的合垫可做得稍高，这可能有助于下颌髁突的生长和下颌支增长，引导下颌骨正常生长。严重的骨性开合可留至成年后采用正颌-正畸联合治疗。 2、生长后期儿童及成年人 (1)牙性开合:一般用固定矫治器2矫治，必要时配合后牙的合垫以利于压低后牙。 (2)骨性开合:轻度可采用牵引达到矫治的目的。或辅以腭杆、头帽、合垫等。中度可直立已经近中倾斜的牙齿，一改变倾斜的合平面，矫治开合，必要时需拔牙。重度者是典型的手术治疗的适应症，单纯的正畸治疗难以达到治疗的目的，只能通过正畸和正颌外科的联合矫治，达到矫正前牙开合，改善面形的目的。