【word】 CRRT对多器官功能障碍综合症患者肿瘤坏死因子-α及其受体的影响

【word】 CRRT对多器官功能障碍综合症患者肿瘤坏死因子-α及其受体的影响 CRRT对多器官功能障碍综合症患者肿瘤 坏死因子-α及其受体的影响 ? 114? 实用临床医药杂志2007~11卷第4期 JoumalofC1inicalMedicineinPractice CRRT对多器官功能障碍综合症患者 肿瘤坏死因子一及其受体的影响 叶建 (江苏省扬州市第四人民医院,江苏扬州,225001) 关键词:急性胰腺炎;多器官功能障碍综合征;连续性肾脏替代治疗;肿瘤坏死因子 中图分类号:R576文献标识码:A文章编号:1672-2353(2OO7)04-o114-o2 多器官功能障碍综合征(MOLDS)是危重年患 者死亡的主要原因,全身炎症反应综合征(SIRS) 是贯穿在其中的基础病理变化.大量研究, 前炎症细胞因子TNF—a在SIRS和MOLDS发病 机制中起着重要作用.本文通过在CRRT治疗 MOLDS患者的不同时间,检测血浆TNF—a及重要 的抗炎介质一可溶性TNF受体(sTNF_R1和TNF - R2)的变化,了解前炎症细胞因子在疾病治疗过 程中的变化状况,探讨CRRT清除细胞因子的机 制及其临床意义. 1II缶床资料 2003年2月,2005年12月期间本院ICU 收治的急性坏死性胰腺炎致MOLDS患者12例, 其中男7例,女5例;年龄21,63岁. CRRT方法,治疗监测及标本采集:确定 MOLDS后的1,2h即行CRRT.DiapactCRRT 机,血滤器为F60型(聚矾膜,面积1.3m2,Fre— senius公司产品).治疗模式均行连续性静脉一静 脉血液滤过(CVVHF).血流量均为180mL/ min.全部行深静脉双腔留置导管,1O例右侧颈 内静脉穿刺,2例股静脉穿刺.置换液采用Port 配方,按前稀释方法输入,流量1.0,2.0L/h. 血流量为150~200mL/min,超滤量根据病情设 定.抗凝用低分子肝素(海普宁),首剂2500U, 追加量500u/h;有出血倾向时停止使用. 细胞因子检测方法:分别于CRRT前,后1, 2,3,4,6,8,12h从患者动脉端取血2.0mL,立 即分离血浆加抗凝剂后一2O?保存,同时间留取 超滤液以检测细胞因子,并取静脉血2mL以检 测血尿素氮(BUN),血肌配(sCr).采用酶联免 疫吸附法(ELISA)检测TNF—a,sTNF—R1以及 sTNF-R2浓度,检测剂盒由北京中山生物技术有 限公司提供.结果见1—3. 表1CRRT治疗前后生命体征变化比较 患者全身情况:CRRT期间患者生命体征, 血流动力学平稳.表1示各指标治疗前后比较差 异均有显着性提示CRRT治疗后血压平稳,心率 减慢,sPoz升高,呼吸频率减慢,故对血液动力 学影响小,可充分改善缺氧状态.表2示治疗后, 肾功能,电解质明显改善. 表2CRRT治疗前后BUN,SCr及K的变化 收稿日期:2oo7一O4一O9 作者简介:叶建(1968一),男,江苏泰兴人,主治医师. 12例患者CRRT不同时间血浆中TNFa, sTNF-R1及sTNF-R2的浓度变化见表3. 表3CRRT不同时间血浆中的浓度(几.三?s.=12) 与治疗前相比,P<0.05,一P<0.01 第4期叶建等:CRRT对多器官功能障碍综合症患者肿瘤坏死因子一 a及其受体的影响.115. 2讨论 大量研究证实,在SIRS向MODS的发展过 程中,体内出现了作用广泛而复杂的细胞因子,彼 此之间互相作用,形成了细胞因子网络,导致了所 谓的”瀑布效应”,从而加重机体的损伤.TNF—a 是造成这种病理状态的细胞因子网络中的关键部 分,是在炎症反应中激活细胞因子(IL-1[3,IL一6及 IL-8)级联效应的主要介质[1-3],早期治疗MODS 的关键是清除体内中,大分子炎性介质,这些炎性 介质是导致SIRS的危险因素,如能早期高效地 清除TNF-a,将有助于纠正全身性炎症反应,改 善M0DS预后. CRRT在治疗MODS过程中,对改善患者心 肺功能的作用已明确,但对炎症介质及抗炎介质 的清除却一直存有争议.Sande等[]在临床研究 中发现,连续血液滤过可增加血清IL一6的清除, 而TNF则无改变;Lonneman等[5J发现,聚酞胺 膜血液滤过治疗中,抗炎介质sTNF—R和炎症介 质TNF-~的比值可增高,炎症介质的清除多于抗 炎介质.研究结果表明,CRRT有逐步清除TNF —a的作用,当治疗进行到一定时间时,清除效率不 再增加,结合超滤液中未能测及TNF—a的情况, CRRT对TNF_a的清除机制可能以吸附为主,当 滤过膜吸附量达饱和时,无法继续加以吸附清 除[.只有及时更换滤器才有可能继续对炎症 细胞因子加以清除. 参考文献 [1]MrshirnaS,YukiokaT,MatsudaH,eta1.Mildhypotension andbodyburnssynergisticallyincreasebacterialtranslocations inratsconsistentwitha”two—hitphenomenon”[J].JBurn CareRehabilm,1997,18:22. [2]MarshallJG.Clinicaltrailsofmediator—directedtherapyin sepsis:w11athaveweleamed[J].IntensiveCareMed,2000, 26:S75. [3]KochT.Originandmediatorsinvolvedinspesisandthesys— temicinflammatmyresponsesyndrome[J].KidneyInt,1998, 53($64):$66. [4]BommelEF,HesseCJ,JutteNH,eta1.Impactofcontinu— OUShemofiltrationoncytokinesandcytokineinhibitorsindig— uricpatientssufferingfromsystemisinflammatoryresponse syndrom[J].RenFail,1997,19(3):443. [5]LonnemanG,LinnnenweberS,BurgM,eta1.Transferof endogenouspyrogensacrossartificalmembranes[J].Kidney Int,1998,53(Supp1):$43. [6]谢红浪,季大玺,龚德华,等.连续性肾脏替代治疗对外周 血细胞因子的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1999, 8(3):217. (上接第112面) 而目前西方国家80%以上腹股沟疝的治疗是应 用无张力修补术,其复发率约在1%[5l. 对疼痛的预防作者体会是:?术中注意保 护生殖神经,髂腹股沟神经和髂腹下神经.髂腹 下神经一般在分离服外斜肌腱膜时要特别注意保 护,防止损伤.髂腹股沟神经在游离精索和牵拉 腹股沟韧带时应注意保护.生殖神经的保护尤其 重要,在精索血管底部游离时尽量不要破坏提睾 肌,同时在固定充填物边缘时,避免将此神经缝 扎.保留此3根神经可减轻手术后的疼痛,也可 预防手术后神经瘤的产生.?对疝囊的处理应 是高位游离充分,保留的近端疝囊的长度应超过 充填物高度lcm,防止充填物塞人后,腹膜张力 过大刺激,导致机械性压力和缺血对有神经分布 的腹膜引起疼痛.?如内环口小于锥形充填物 直径时,可适当剪去1,2个花瓣.?在固定精 索后方平片时,麻醉使腹部肌肉充分松驰,平 片不易牵拉太紧,应保持一定的松驰度,这是为了 使病人站立和腹压增加时,切口完全消除张力. ?补片的外侧缘在与腹股沟韧带缝合时,应尽量 低位缝合在腹股沟韧带上,以减少剧烈行走时的 牵拉痛.?手术后应适当使用镇痛药. 参考文献 [1]马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展[J].中国普外基础与 l}缶床杂志,2003,10(1):1. [2]易秉强,陈杰,杨新庆,等.无张力疝修补术在老年腹股 沟嵌顿疝中的应用[J].中国现代医学杂志,2005,15(6): 903. [3]王新宇,李曙光,董锡钧.疝环充填式修补法在腹股沟疝 的应用[J].中华医学研究杂志,2003,3:341. [4]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题[J].中国实用外科 学杂志,2001,21(2):67. [5]MeCulloughWB.二十世纪西方国家疝外科的发展史[C]. 中华医学会第14届全国外科学术会议论文汇编(上海), 200】74