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013经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用

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013经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用 巢综合症等。 经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用 仝小林1,刘文科1,翟翌2,甄仲1,常柏1,姬航宇2,周丽波2 1.中国中医科学院广安门医院1000532.北京中医药大学100029 仝小林,中国中医科学院首席研究员,国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人, 973计划项目“以量效关系为主的经典名方相关基础研究”首席科学家。博士研究生导师, 博士后合作导师。现任中华中医药学会糖尿病分会主任委员,中华中医药学会博士学术研究 分会主任委员,承担973、863、十一五国家科技支撑计划等课题20余项;主持制定《糖尿...
013经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用
巢综合症等。 经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用 仝小林1,刘文科1,翟翌2,甄仲1,常柏1,姬航宇2,周丽波2 1.中国中医科学院广安门医院1000532.北京中医药大学100029 仝小林,中国中医科学院首席研究员,国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人, 973项目“以量效关系为主的经典名方相关基础研究”首席科学家。博士研究生导师, 博士后合作导师。现任中华中医药学会糖尿病分会主任委员,中华中医药学会博士学术研究 分会主任委员,承担973、863、十一五国家科技支撑计划等课题20余项;主持制定《糖尿 病中医防治指南》与《糖尿病中医防治标准》;获国家发明专利9项;荣获国家科技进步二 等奖l项,省部级科技奖8项,科普奖2项。 摘要:郁热虚损是糖尿病发展的四阶段,经方应用于糖尿病不同阶段疗效甚佳。然经方 收效的关键是其剂量的应用,溯本求源,回归经方本源剂量,是提高临床疗效的关键。 关键词:郁热虚损经方 糖尿病可分为郁热虚损四个阶段,代表了糖尿病发展的全过程。以经方为主应用于糖尿 病不同阶段临床收效显著。经方最大的特点是药少而精,药专力宏,经方中90%的方剂药味 都不超过8味,其中50%以上组方少于4昧药。虽药昧少却效如桴鼓,除组方精简,配伍严 谨外,经方的用量是临床获效的关键。汪昂有言:“古人立方,分量多而药味寡,譬如劲兵, 专走一路,则足以破垒擒王矣。”回归经方本源用量,大剂量应用经方是我们多年临床获效 的重要经验。1983年,柯雪帆教授重新考证了东汉时期与现代药物剂量的换算关系⋯,受此 启发,我们通过文献考据及药物实测考证,并结合现代药理及临床实际,认为仲景经方l 两约合今15克。临床中以此剂量为基本单位,还原仲景用量,常常收效甚佳。兹将回归经 方本源剂量在糖尿病郁热虚损四阶段中的应用心得简介如下,冀能抛砖引玉。 一.郁的阶段 1.痰湿壅滞证主以半夏厚朴汤合承气汤 郁的阶段痰湿壅滞证的主要临床表现为腹型肥胖,活动后气促,胸闷不舒,呕恶痰多, 食肥甘油腻则加重,或头眩,舌体胖大,边有齿痕,舌苔白滑,脉滑或濡,未见明显热象。 因肥胖者多痰湿壅盛,同时又有胃肠积滞的始动因素,故治当涤痰祛湿,清理肠胃。主 方以半夏厚朴汤合承气汤加减,即半夏、厚朴、茯苓、元明粉、生大黄等。半夏厚朴汤于仲 景原著中半夏用至一升,厚朴三两,茯苓四两,遵仲景本意,临床常用半夏15~30克,厚 朴15,--.20克,茯苓30----90克,生人黄宜单包,根据患者每日泻下的次数调整大黄用量,以 防泻下太过挫伤正气。 2.随证加减有化热之象者可加黄连30克,大便不干者,可减去元明粉,气机郁滞之 象明显者,加柴胡15~20克、白芍15"--30克、枳实9~15克,乃四逆散之意,以增强疏肝 理气之功;血行郁滞不畅,舌底络脉轻微郁滞者,可少加辛香疏络或辛润通络之品,如红花、 桃仁。水湿潴留明显,偏于虚胖者,重在健脾祛湿,重用茯苓60"-120克,酌加薏苡仁60"--" 90克,甘淡健脾,利水祛湿。 二.热的阶段 13 1.肝胃郁热证主以大柴胡汤 肝胃郁热证主要表现为肚腹胀大,胸胁脘腹胀满,或易饥多食,口干苦,心烦易怒,便 秘,舌红,苔黄,脉弦数等。多数患者服用降糖西药的种类和剂量不断增加,血糖却居高不 下,胰岛素抵抗明显。 治当清泄肝胃郁热,主方为大柴胡汤。柴胡、黄芩、黄连、干姜、白芍、枳实、大黄、 清夏等,此阶段因壮火内炽,表现为一派火热之象,故重在苦寒直折,釜底抽薪,同时辅以 大量酸收之品以敛气敛阴,防止气阴耗伤。《伤寒论》中大柴胡汤原方重用黄芩三两,白芍 三两,半夏半升而收清泄郁热之功,合制方之意,临床中常用黄连30克,黄芩30---45克, 干姜6~9克,清夏15~30克,自芍30克。 2.痰热互结证主以小陷胸汤 痰热互结证主要表现为形体肥胖,腹部胀大,胸闷脘痞,心烦口苦,口干渴喜冷饮,大 便干结,小便黄,舌红,苔黄腻,脉滑数等。实验室检查示高脂血症。 痰热胶结,在体则形体肥胖,肚腹胀大,入血则化膏成浊,故痰热是肥、脂、膏、浊的 病理基础,唯痰热去,方能使肥脂消,膏浊降。治当清热化痰开结,主方为小陷胸汤,瓜萎 仁、清夏、黄连、生大黄、生山楂、干姜等。《伤寒论》原著中小陷胸汤方用黄连一硒,半 夏半升,瓜蒌实大者一枚,以此方为基础用于糖尿病治疗重在清化痰热,故临床常用剂量为 黄连30克,清夏15~30克,瓜萎仁30克,干姜6"--9克,生山楂30克。 3.胃肠热结证主以大黄黄连泻心汤、三承气 无形邪热聚结心下胃脘部位,阻滞中焦气机,则用大黄黄连泻心汤泻热消痞。方中大黄 泻热和胃开结,黄连善清心胃之火,二药相合,则邪热得去。热毒盛者,还可见口舌生疮, 心胸烦热,大便秘结,或见吐血,鼻出血。出现痈疽疮疖等,可加金银花、蒲公英、紫花地 丁等清热解毒之品。《伤寒论》原中大黄黄连泻心汤用大黄一两,黄连二两,临床常用大 黄6~15克,黄连30克,黄芩30----45克。 若胃肠热结,偏于肠热,则大便干结难出。经曰:“燥淫所胜,以苦下之”,人黄、枳实 之苦以润除燥,“燥淫于内,治以苦温”,厚朴之苦,下燥结;“热淫所胜,治以咸寒”,芒硝 之咸以攻蕴热。《伤寒贯珠集》云“大黄、芒硝、枳实、厚朴之属,涤荡脾胃,使糟粕一行, 则邪热毕出,地道既平,天气乃降,清宁复旧矣。”其中,生大黄用量6---.15克,单包为宜, 避免泻下太过。若实热兼瘀血者,则以桃核承气汤加减;年老者或实热兼阴津耗伤者,则以 增液承气汤加减,方中麦冬用量宜大,一般30~90克,玄参30克。 4.胃肠湿热证主以葛根芩连汤 湿热盛,则大便臭秽,粘滞不爽。方中葛根,从里以达于表,从下以腾于上,辅之以芩、 连之苦,苦以坚之,坚毛窍而止汗,坚肠胃以-I}:泻。辅以甘草之甘,辅中土而调脉道,从而 湿热泄利可止,大便调畅。主药葛根《伤寒药性赋》称“阳明之的药,脾渴可解而胃热能 消”,现代药理学也证实了葛根降糖的确切疗效。葛根芩连汤于《伤寒论》原’B中葛根用半 斤,黄连、黄芩各用三两,每一味已经证实其降糖之功,故以此参考应用于糖尿病的临床治 疗未尝不效,临床常用量为葛根30"-60克,黄连30克,黄芩30"-45克。 5.随证加减 兼痰火扰心,不寐或寐少而恶梦纷扰者,重用黄连,加云苓、竹茹、陈皮、夜交藤等, 含黄连温胆汤之意,清火化痰,安神定志;兼痰阻气滞者,重用清夏,加化橘红、云苓以行 气消痰:肝胃郁热、痰热互结、肺胃热盛、胃肠实热等同时并见者,可多方合用,根据主证 侧重不同,配伍君臣佐使,加减用量。 14 临证用药,需因性别、年龄、体质而异。年盛体壮者,药量宜大,年老者,药量可酌减; 男性患者可比同龄女性应用的剂量大。 三.虚的阶段 1.脾虚胃滞证主以半夏泻心汤 脾虚胃滞的主要临床表现为心下痞满,呕恶纳呆,水谷不消,便溏,或肠鸣下利,干呕 呃逆,舌淡胖苔腻,舌下络瘀,脉弦滑无力。 治当辛开苦降,斡旋气机,运脾理滞。主方为半夏泻心汤,半夏、黄连、黄芩、干姜、 党参、云苓、枳实、炒白术、大黄、水蛭粉等。芩、连大苦以泄其满,姜、夏之辛能散其结, 芩、连、姜、夏辛开苦降,使天气降地气升,转痞而为泰:加大黄、水蛭活血通络,为舌下 络瘀之早期瘀血征象而设。半夏泻心汤原方用量半夏半升,黄芩、人参、干姜各三两,黄连 一两,临床中常用半夏15~30克,黄连30克,黄芩30克,干姜6~9克,党参15~30克, 炒自术30克,云苓30~60克。 1.1随证加减 偏寒者,加重干姜,合入肉桂6"--'30克温下焦之寒,或桂枝15,--一30克温中上焦之寒: 偏热者,重用芩、连;偏于脾虚者,重用党参、炒自术;偏于胃气壅滞,中焦痞满者,重用 枳实,加陈皮15~30克;胃脘及腹部振水声者,重用茯苓60~90克,甚者120克;兼痰饮 阻中者,重用清夏,加化橘红30克。 2.火热耗气证主之自虎加人参汤 火热耗气的主要临床表现为烘热汗出,口干口渴,心烦口苦,气短乏力,舌红,舌下络 脉瘀滞,脉洪大无力。 治当清热益气生津,主方为自虎加人参汤,生石膏、知母、党参、生大黄、水蛭粉、炙 甘草等。石膏甘寒,具金能生水之用;知母气寒主降,苦以泻火,辛以润燥;甘草为中宫舟 楫,能土中泻火,寒药得之缓其寒;大黄、水蛭,活血通络,为舌。卜.络瘀而设。此方偏适于 中上二焦热盛,火灼阴伤气耗者,重在清泄火热,兼以益气生津,活血通络。《金匮要略》 原书中自虎加人参汤石膏用量一斤,知母六两,人参三两,临床中常用石膏30"-'-60克,知 母30"一60克,党参或太子参30克。 2.1随证加减 肺热甚,重用石膏,加桑白皮、黄芩各30克;兼胃热者,加黄连30克清胃火;兼肠燥 津伤,便秘著者,大黄加量,酌加麦冬、生地。 3.寒热虚实错杂证主以干姜黄连黄芩人参汤 虚实夹杂伴寒热交错主要表现为心烦口苦,胃脘灼热,或呕吐,下利,手足及下肢冷甚, 舌下络脉瘀闭。 治当寒热虚实并治,主方为干姜黄连黄芩人参汤。冈寒甚于下而格热于上,故以芩、连 苦寒直清在上壅滞之邪热,以姜、参之温除下寒;生大黄、水蛭活血化瘀通络。原方中干姜、 黄连、黄芩、人参各用二两,遵此意临床中常用干姜15克,黄连30克,黄芩30克,党参 30克,水蛭粉3~6克。 3.1随证加减 下寒甚加肉桂15克;上热甚,重用芩、连;虚象著,重用党参,加黄芪15克,当归 15克,或血虚明显者,党参易为红参;瘀血征象明显者,加桃仁15克。此基础方还可合其 他方研粉长期服用,适用于血糖趋于稳定期,一般疗程为3个月。 四.损的阶段 15 1.阴阳两虚证治之以金匮肾气丸 阴阳两虚的主要表现为小便频数,夜尿频多,甚则饮一溲一,尿浑浊如脂膏,五心烦热, 口干咽燥,神疲,耳轮干枯,面色黧黑;腰膝酸软无力,畏寒肢冷,四肢欠温,阳痿,或下 肢浮肿,甚则全身肿,舌淡苔白而干,舌下络脉瘀闭,脉沉而无力。 治当以温补命火为主,兼以活血通络,主方为金匮肾气丸,淡附片、肉桂、山萸肉、知 母、大黄、水蛭粉等。山萸、知母“壮水之主以制阳光”;肉桂、附片“益火之源以消阴翳”; 生大黄、水蛭活血化瘀通络。方中肉桂、山萸肉、山药经现代药理证实均具降糖之功,可谓 一药多用。其中附子、肉桂、山萸肉、是方中主药,既能体现金匮肾气之旨,又具降糖之功, 故临床用量宜大,肾气丸原方中附子、桂枝各用一两,山萸肉四两,由丸剂变汤剂,用量应 相应增大,临床中常用淡附片15~30克,肉桂6---30克,山萸肉15-、-30克,知母30克。 2.随证加减 偏于肾阳虚者,重用肉桂15~30克;偏于肾阴虚者,重用知母45"-60克,加生地30 克;肾阳虚水肿甚者,加云苓60~90克、益母草30克利水消肿;兼肝阳上亢者,加天麻 15--一30克、钩藤30克平肝潜阳。因此阶段变证百出,故临证时还应兼顾不同并发症随证施 治,有的放矢。 2.抵挡汤及大黄蠊虫丸的应用 脉损和络损是糖尿病的最终归宿,治疗重在活血化瘀通络。虫蚁之类,无血者走气,有 血者走血,飞者升,走者降,灵动迅速,使血凝著,气可宣通,从而根松透邪,追拔沉混气 血之邪。抵挡汤活血破瘀之力较强,多用于瘀血较重,络瘀、络闭者,大黄蠊虫丸,润以濡 其干,虫以动其瘀,通以去其闭,而仍以地、芍、草和养其虚,攻血而不专主瘀血,乃缓中 补虚之良剂,多用于后期络损较重,正虚瘀实者。而抵挡汤、大黄蠊虫丸的应用并不局限于 损的阶段,热的阶段、虚的阶段都可从两方中化裁,独取方中一、两味药,功专活血化瘀通 络,宗早期治络,全程通络之旨。大黄、水蛭是治络之主药,抵挡汤原方中大黄三两,水蛭 三十个,盖求其量宏力专,临床中,至后期络闭、络损阶段,大黄可用至i5~30克,水蛭 可用9~15克。 病案枚举 患者高某,男,48岁,2007年7月26日初诊。患者半月前无明显诱因出现消瘦、乏 力等症,奄血糖升高,确诊为2型糖尿病,口服格列吡嗪、格列喹酮、阿卡波糖,空腹血糖 波动在25mmol/L左右。现症口干口渴,易汗出,周身乏力,食欲不振,胸闷,胃脘胀满及 矢气增多,人便干结。夯体:空腹血糖22.5mmol/L,舌暗,边有齿痕,苔黄,脉沉略数。 辨证属脾虚胃热,痰热互结。治宜寒热平调,化痰消痞。取半夏泻心汤合小陷胸汤之义:半 夏9克,黄连60克,干姜9克,黄芩60克,瓜萎仁30克,天花粉30克,知母30克,生 石膏60克,生山楂30克,生大黄6克(单包)。7剂水煎,日1剂分2次口服。嘱糖尿病饮 食。 8月2日患者复诊。述自上次就诊后,自停三种降糖西药,控制饮食,空腹血糖 14.6mmol/L,餐后2小时12.3mmol/L,口渴减轻明显,胃胀及矢气多症状已消除,仍觉周 身乏力,食欲较差。效不更方,上方中黄连加为90克,干姜加为12克,知母加为60克, 继服。1月后,患者诸症好转,空腹血糖已降至6.3mmol/L,餐后2小时血糖为5.6mmol/L。 经验小结 1.还原剂量,胆大心细 中医不传之秘在于量,剂量恰宜往往是临床获效的关键。仲 景之方虽药味单薄却能力挽沉疴,并流传亘古,除组方精简,配伍严谨外,药量之大是其屡 16 起沉疴的关键。因此还原仲景剂量,回归经方本源用量是提高经方临床疗效的重要途径,以 后世度革单位套用经方,譬若以尺之短测寸之长,临床疗效可想而知。然仲景用药虽大刀阔 斧,但其对药物配伍,煎服方法等极其重视,几乎每首方后都详细注明煎煮方法,服药方式 或药后反应,如大乌头汤与白蜜同服,桂枝汤药后啜热粥以及中病即止等,可见仲景早已瞻 顾到机体对药物作用可能产生的各种反应,亦是力求将不良反应降至最低。恢复经方本源剂 量固然是关键,注重煎服方法、配伍比例等细节亦不能忽视,即所谓胆欲大而心欲细。 2.早期治络,全程通络 糖尿病脉络损伤是诸多并发症的根源,很多患者于肥胖阶段 即可见血管内皮功能障碍。临床及动物实验证明,早期介入,于糖尿病治疗之初,甚至未见 并发症阶段即予以活血通络,注重各阶段全程治络,可明显延缓并发症的发生发展。生大黄、 水蛭是治络的要药,载自《伤寒论》大黄蠛虫丸,二药可根据不同阶段络脉瘀滞的程度加减 用量,或配合其他辛香、辛润疏络,活血化瘀通络之品。总之,早期治络,全程通络是防治 糖尿病并发症的重要途径之一。 3.清火泄火,莫忘收敛 虚、损阶段冈气血阴精耗伤,临证需注重酸敛收涩,以防气 血阴精进一步耗散,故常用石榴皮、山萸肉、白芍等。郁、热阶段,火热燔灼,肆虐于内, 呈现一派火热之象,虽无虚损之象,治疗以清泄火热为本,但仍需酌加酸收之品。缘因火热 之邪,其性耗散,鸱张体内,势必耗气伤阴,故于气阴耗伤未见端倪之时即予酸敛气阴,可 顾护正气,防其耗散,亦是“未病先防”的治朱病思想体现。 4.中病即止,改以丸剂李果言:“汤者荡也,去火病用之。”“丸者缓也,舒缓而治之。” 病势较急,病情较重,多以汤剂峻急猛攻,直挫病势;病势缓解,病入坦途,则以丸荆缓缓 图之,剂型选择也是糖尿病分阶段治疗的体现。血糖波动较大,宜用汤荆,血糖平稳,症状 缓解,则宜制丸荆,经方与剂型配合协同提高临床疗效。 (第一作者简介:仝小林(1956一),男,教授,主任医师,从事中医糖尿病和内科疑 难疾病的研究。 通讯作者简介:刘文科(1984一),女,在读硕十,研究方向:糖尿病及 其并发症的中医研究。) 论冷僻经方的临床唤醒 刘方柏 四川省乐山市中医医院614000 刘方柏,主任医师,1941年6月生于重庆市巫溪县。少年从师习医,后入成都中医学 院深造,再入全国名医江尔逊高徒班(研究生性质)学习。在40余年的从医生涯中,一直 恭身于临床,服务于患者,诊治病人数以十万计。近二十余年来致力丁疑难病症临证思维和 具体诊治的研究工作。临证思维方面的阶段性研究成果“疑难病症临证思维刍议”发表后深 受好评。具体诊治方面,对病因不明、病机难辨、病情复杂、表现怿异,或辗转久治无效的 各种疑难病患者,从思维角度入手,常另辟蹊径取效。主持乐山市中医院疑难病专科。 先后在《中医杂志》、《医学与哲学》、《北京中医药大学学报》、《明通医药》等海内外近 30种学术刊物发表经典研究、理论研究、临床研究和临证思维研究论文60余篇,完成科研 课题多项,其中《中医治疗骨质增生临床研究》获省中医管理局颁证奖励。参编专著3本、 多次参加国际中医学术会议。先后被市政府命为名中医,“有突出贡献的拔尖人才”,生平与 业绩人登《世界传统医学大系·传统医学杰出人物》教科书版、《世界名人录》、《中国中西 17
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