073经方辨治皮肤病思路

经方辨治皮肤病思路 欧阳卫权 广东省中医院510120 欧阳卫权，男，40岁，副主任医师，从事中医临床、教学上作16年。师承“国医大师” 李振华教授及临床大家李可老中医。临床致力于《伤寒论》经方及六经辨证在皮肤病中的运 用研究，擅长运用经方及六经辨证方法治疗各类皮肤病，以及内科发热、咳喘、胃病、痹证、 妇儿科等疑难杂病。发论文12篇，参编专著5部，主持参与各级科研课题5项。 医圣张仲景“勤求古训、博采众方”而著《伤寒杂病论》，创立六经辨证理论体系，奠 定了中医辨证论治的基础，千百年来一直有效地指导中医临床各科的医疗实践，受历代医家 的推崇。“六经衿百病”并非过誉浮夸之语，而是历代医家医疗实践中得出来的真知灼见。 本人在多年临床中，宗《伤寒论》六经辨证思路，将经方活用于皮肤疾病的治疗，常常收到 很好的疗效，有时甚至是异乎寻常的疗效。益信古人感言“仲景六经，为百病立法，不专为 伤寒一科”(柯琴)、“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳”(朱丹溪)、“是书虽论伤寒，而百 病皆在其中”(陈修园)不余欺也!然如何运用经方治疗皮肤病?其辨证思路和要点在哪里? 2009年12月底，本人参加由北京中医药学会、北京中西医结合学会主办的“经方治疗皮肤 病学术研讨会”，曾以“经方辨治皮肤病的思路”为题目做了演讲。当时演讲分标题为八句 诗，今抄录如下： 欲取经方治皮病，‘伤寒》仲景未言明。 若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。 先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。 次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。 尚有病机繁且变，病合病并常相行。 局皮整体勿相忘，整体得调疹得平。 无症奈何难辨识，当责四诊未曾精。 通神最是圆机法，独运匠心效可惊。 这八句诗，火致概括了本人在运用六经辨证、活用经方治疗皮肤病实践中的体会和感悟。 今仍从这八句诗的八个方面来逐一论述。 一、欲取经方治皮病，《伤寒》仲景未言明。 经方概念，有广义与狭义之分。广义之“经方”，概指古代医家经过长期的临证实践， 反复摸索验证得来的确实有效的经验之方。东汉史学家班固所撰写的《汉书·艺文志》是最 早的目录学文献，载有“经方十一家”、“医经七家”的记录。并对经方有一段精辟的论述， 其日：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛， 致水火之齐，以通闭结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于 外，是所独失也。”从班同对经方的论述可知，经方治病，是用药物的寒热温凉，治疗疾病 的寒热虚实，并根据疾病症状反应在表、在里的不同，治用不同的方法，使人体恢复阴阳平 衡。这里所谓的经方，就是指的古代医家在长期的临证实践中，经过反复验证得来的，确实 有效的经验方剂。按一般之说法，多指宋以前各医家搜集或积累起来的有效方剂。 狭义之经方，指《伤寒杂病论》(《伤寒论》、《金匮要略》)上所载的方剂。医圣张仲景 “勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》，创造性地将理、法、方、药融为一炉，将亡佚 书籍中的经方保留下来，并自创了不少疗效确凿的经典名方，垂范后世。是书被后世医家誉 为“方书之祖”，是当之无愧的。考《伤寒论》计有113方，《金匮要略》计有205方。其中 两书重复方计有62首，除去重复者，共计257方。这就是所谓的狭义之经方。本书所论述 和应用的“经方”，亦即指此。 然以《伤寒杂病论》中之方治疗皮肤病，其明言者寥寥。仅见《金匮要略》中数条文， 如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十)D-“浸淫疮，黄连粉主之”；《百合狐惑阴阳毒病证治第 三》：“蚀于下部则咽干，苦参汤主之⋯⋯蚀于肛者，雄黄熏之”；《妇人杂病脉证并治第二十 二》：“妇人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之⋯⋯少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮 烂者，狼牙汤洗之”等等。以此观之，似乎取《伤寒杂病论》方治疗皮肤病颇难。其实不然， 真正指导用《伤寒杂病论》方治疗皮肤病的有力武器，就是张仲景创立的六经辨证。 二、若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。 “长沙”，代指仲景，因传说张仲景曾做过长沙太守。意为若想用经方治疗皮肤病取得 好的疗效，窥懂张仲景《伤寒论》的旨趣，就必须弄懂六经辨证的真正内涵，从六经辨证入 手。那么，何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴。六经 辨证就是三阴三阳辨证，即《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少 阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。《伤寒 论》六经实质，自古以来，众说纷纭，莫衷一是，大致可分为两派。一派是以经络论六经派， 其代表人物为朱肱(著《南阳活人书》)、汪琥(著《伤寒论辨证广注》)等：另一派是以六 气论六经派，其代表人物首推张志聪(著《伤寒论宗印》、《伤寒论集注》)、黄元御(著《伤 寒悬解》)等。我最为推崇经方大师胡希恕的学术观点。胡老积数十年研究《伤寒论》， 独具慧眼地提出：“六经即来自八纲，乃万病的总纲”。何谓八纲?八纲即指阴、阳、表、里、 寒、热、虚、实。在《汉书·艺文志》所论经方的描述中：“经方者，本草石之寒温，量疾 病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。及 失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”分明感受到八纲辨 证的存在。由此可知，至少到汉代已存在八纲辨证。细考八纲，实为阴阳、表里、虚实、寒 热四对概念。而寒热、虚实两对概念，皆在各部位的阴、阳中荐行细分。其中热必属阳，寒 必属阴，而又各有虚实，如：实热、虚热属阳；实寒、虚寒属阴；可见寒热有常，而虚实无 常。另有特例之病不寒不热、不虚不实者，但绝无不阴不阳者，故万病皆可分阴阳(《经方 传真》)。 医圣张仲景创立的六经辨证即来自于八纲辨证，而高于八纲辨证。因张仲景创造性地提 出了半表半里概念，将病位由八纲中的表、里细分为表、里、半表半里。表指体表，即由皮 肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证；里是指人 体的里面，即由食道、胃、肠等组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证； 半表半里，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应 于此体部时，便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者，为固定病位的反应。也就是 说，不论什么病，其病位不是反应在表，就是反应在里，或反应在半表半里，有时可以二者 或三者同时出现或先后出现，但绝对不会超越此三者的范围。 必须注意的是，此言病邪反应部位，并非西医所谓的“病灶”，例如西医的肺炎，其“病 灶”自然在肺部。但中医则不这么认为，当肺炎初起，出现恶寒、发热，机体欲作汗而不得 汗出，口中和，脉浮紧。此种状态，是病邪集中地反应于体表部，正气欲作汗鼓邪外出之状 态，为表证，非里证；当肺炎中期，机体出现恶热而不恶寒、汗出、口渴、尿赤、腹胀满、 大便秘结、脉洪大或沉实，病邪集中地反应于胃肠消化道体部，机体须通过泻下的方法自消 化道驱除病邪，此为里证；又当机体己抗力不济，出现寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、 心烦喜呕诸症，机体既不能鼓汗驱邪外出，又难以通过泻下方法自消化道驱除病邪，丽集中 74 地反应于半表半里体部时，为半表半里证。 表、里、半表半里三者，是病位的反应，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，是病情的反 应。而前已述寒、热、虚、实，又涵盖于阴、阳二者之中。经验可知，每一病位均有阴阳二 证，二而三之为六，是为六经由来。详言之，即表热实阳证即太阳证，表寒虚阴证即少阴证； 里热实阳证即阳明证，里寒虚阴证即太阴证；半表半里之热实阳证即少阳证，半表半里之寒 虚阴证即厥阴证。简言之，即表阳证即太阳证，表阴证即少阴证；里阳证即阳明证，里阴证 即太阴证；半表半里阳证即少阳证，半表半里阴证即厥阴证。由此可见，六经出自八纲，是 毋庸置疑的。 明白了六经及六经辨证的真正内涵，即辨六经就是辨八纲，就是辨阴阳表里虚实，仲景 创造性的提出半表半里的概念，使八纲辨证更加丰富，更符合临床实际。故言六经辨证而不 言八纲辨证，乃六经辨证高于八纲辨证，是八纲辨证的飞跃。 皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性，如常以局部皮疹为主诉，考察其病变亦多在局 部，故多重视对局部皮损的辨证。如局部皮疹色红，多辨证为热；色白，辨证为寒；皮疹肿 胀渗液，辨证为湿：局部皮疹瘙痒，辨证为风等等。若伴有整体症候的出现，按传统辨证思 路，亦常采用脏腑辨证、其次有经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等。举例如带状疱疹， 中医古籍称为“蛇串疮”、 “缠腰火丹”等，认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。《医 宗金鉴》谓之日：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者⋯⋯属肝心二经风火，治宜龙胆泻 肝汤；湿者⋯⋯属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清 胖汤治之。”此种辨证，是以脏腑辨证为主要依据。现代中医各家临床报道，亦常遵循此辨 证方法，或结合气血津液辨证、或结合经络辨证。现代中医高等院校6版教材《中医外科学》 关于“蛇串疮”辨证亦常分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三型论治亦是以脏腑辨证为常用 辨证方法。而罕见以《伤寒论》六经辨证为临床辨证依据的。如果因此而舍弃六经辨证，仅 仅依据脏腑辨证米治疗带状疱疹，良法废弃不用，殊为可惜。本人多年临床中，遵循《伤寒 论》六经辨证规律，将经方活用于皮肤病及带状疱疹的治疗，取得非常好的效果。大体而言， 如病初起，有寒热，则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤 诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或 下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核 承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏，可用理中汤；阳虚肢冷，则 在少阴，必用四逆汤救之；若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者，则又是太阳少阴两感，以麻黄 附子细辛汤主之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤，甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。可 见，带状疱疹的各期辨证，均未出六经轨范，均可以六经辨证来统筹，且具有辨证步骤简洁、 严谨、规范，处方药味少、加减规范等特点，具有明显的优势。所以掌握好六经辨证，不仅 可辨治伤寒外感，更可以明此病机而统治百病，更可以明此而辨治各类皮肤病。古今中医大 家，无不明此理，如清代伤寒大家柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科， 伤寒杂病，治无二理，成归六经之节制”(《伤寒来苏集》)。 三、先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。 如何以六经辨证辨治皮肤病?或者说皮肤病辨治中如何运用入经辨证?我认为：先辨六 经，次辨方证；辨六经定主向(主向，即大方向)，辨方证是尖端(尖端，即辨证论治的尖 端)。现在谈先辨六经。 《伤寒论》的六经不是《内经》中的六经，与经络无关。《伤寒论》中的六经辨证，亦 不同于脏腑经络辨证，而是八纲辨证。六经实质就是表、里、半表半里、三阳、三阴的六类 75 证。 太阳证，即在表的阳证，详言之，指表阳热实证； 阳明证，即在里的阳证，详言之，指里阳热实证： 少阳证，即在半表半里的阳证，详言之，指半表半里的阳热实证； 少阴证，即在表的阴证，详言之，指表阴寒虚证； 太阴证，即在里的阴证，详言之，指里阴寒虚证； 厥阴证，即在半表半里的阴证，详言之，指半表半里的阴寒虚证。 故六经涵盖了八纲的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实(并创造性地提出了半表半里概 念)。 辨六经，首先辨清所在何经，在三阳经?还是三阴经?三阳经中，是在太阳、阳明，还 是在少阳?三阴经中，是在太阴、少阴，还是在厥阴?六经提纲是辨清六经之重要依据。六 经提纲分列于各经篇首，起提纲挈领作用，高度概括了该经病证的共同特征，凡病见此特征 者，即可断定为该经之病，选用该经之合适方剂治疗。 太阳病提纲：脉浮，头项强痛而恶寒。属于太阳病类方证的有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、 桂枝加桂汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤等方证： 阳明病提纲：胃家实。属于阳明病类方证的有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎 汤、大黄甘草汤、瓜蒂散等方证； 少阳病提纲：口苦、咽干、目眩。属于少阳病类方证的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加 芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤等方证； 太阴病提纲：腹满而吐，食不下，白利益甚，时腹自痛。属于太阴病类方证的有理中汤、 四逆汤、通脉四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证； 少阴病提纲：脉微细，但欲寐。属于少阴病类方证的有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草 汤、白通汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤等方证； 厥阴病提纲：消渴，气上撞心、心中疼热、饥不欲食、食则吐蛔，下之利不止。属于厥 阴病类方证得有乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等方证。 四、次寻方证最难对，沥血Pg,t3功乃成。 辨方证就是辨方的指征、辨方的证据、辨方的适应证。辨清六经，是六经辨证的第一步， 若没有第二步的辨方证，仍不能开出对证的处方。如辨某一荨麻疹患者，起病症见风团、瘙 痒外，尚见恶风寒、口中和、脉浮。根据六经提纲，易辨出此属太阳表病。但太阳病证有麻 黄汤、桂枝汤两类方证，据此尚不能断定是麻黄汤证还是桂枝汤证，故须进行第二步的辨方 证。若患者有汗出、恶风、脉浮缓或浮弱，至此，方能断定属太刚中风之桂枝汤证。由此可 见，但辨六经是远远不够的，辨准方证，才是临床准确选方的关键。中医治病有无疗效，关 键就在于方证是否辨的正确。《伤寒论》第317条中就告诫日：“病皆与方相应者，乃服之。” 足见辨准方证之重要性。 病证与方相应，即是方证对应。历代医家对方证对应有着深刻的体会，如唐代医家孙思 邈在《千金翼方》序文中说：“今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知。”孙氏感慨 “江南诸师秘仲景方而不传”之陋习，在整理《伤寒论》时，采取了“方证同条，比类相附’’ 的方法，使有证有方，方证对应，一目了然，便于学习检讨，便于备急应用，厥功甚伟。清 代医家柯琴著《伤寒来苏集》，首次采用了以方名证，以经类证的编集方法，令人耳目一新。 其在《伤寒附翼》中强调：“仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活 法”，即强调证与方的对应，体会甚深。清代医家徐灵胎在阐释《伤寒论》时亦强调方证对 76 应，著《伤寒论类方》，以方类证，方以类从，证随方列，重点论述各方证的病机治法，非 常切合临床实用。日本著名汉方家吉益东洞，日本古方派代表人物，有日本的“张仲景”之 美誉，毕生倡导仲景学说，著《类聚方》、《药征》。曾非常概括地强调：“《伤寒论》惟方与 证耳”，可见其对方证对应的重视程度。现代经方大师胡希恕更是一语中的地说：“方证是辨 证的尖端”，他认为，不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实到辨 方证上来。《伤寒论》六经辨证的根本，就在于辨方证，抓住了方证，就等于抓住了六经辨 证的精髓。 六经辨证的精髓在于辨方证，但认准方证并非易事，“次寻方证最难对，沥血呕心功乃 成”，意即不经一番呕心沥血的方证领悟和临床方证实践，是掌握不好辨方证的。 如何辨方证?辨方证关键在于抓主证。什么叫主证?刘渡舟有段话说得很好：“《伤寒论》 了六经辨证的规律，有厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次。在临床辨证时，应 先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于 主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解”(《刘渡舟医学全集》)。这里的主证，必须 要与“主诉”进行区别。我们现在的中医病历书写，基本参照西医病历规范而制定的，对于 病史的记录，首先就是“主诉”这一栏。主诉的定义是：病人来诊时最主要、最痛苦的症状 和体征及发病时间。它和主证有什么区别呢?我们还是以前一个荨麻疹病人为例，他的主诉 是：皮肤起风团、瘙痒，发作1周。但这是不是我们辨方证要抓的“主证”昵?不是!对于 这个病人，真正提示我们辨出桂枝汤方证的不是风团、瘙痒，而是恶风、自汗出、口中和、 脉浮。风团、瘙痒只是病人最痛苦、最需要医生解决的症状、体征。由此可知，我们在辨证 时，不能受主诉的左右而影响自己的抓主证、抓方证。当然，有时主诉和主证是重叠的，或 者说主诉提示了主证，如往来寒热、胸胁苦满，提示可能是小柴胡汤证：口渴甚而小便不利， 提示可能是五苓散证；大热、大汗、大渴、脉洪大，提示可能时阳明白虎加人参汤证等。但 更多情况下，特别是对皮肤病的辨证中，主诉和主证并不重叠，“主诉”常常是局部的皮损 表现，而“主证”常常是反映整体病机状态的关键症候表现，我们也可以称之为辨证的“关 键点”，或者叫辨证“眼目”。这些“眼目”、“关键点”大多在《伤寒论》方证条文中有高 度的概括，如“汗出、恶风、脉浮”的桂枝汤方证；“脉浮、消渴、小便不利”的五苓散方 证；“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的小柴胡汤方证；“心下悸、头眩、 身哟动、振振欲擗地”的真武汤证等。辨证时抓住了这些“眼目”、“关键点”，就基本能抓 住主证，也就能抓住方证。这需要临床医生既要熟悉经方条文，达到熟烂于胸，脱口而出； 又要学会匠心独运，独具慧眼，于纷繁复杂的症状中把握真正主导病机的“眼目”、“关键点”， 从而辨出方证。举例如治马某，男性，60岁。初诊于2005年7月9日。主诉是因全身泛发 红色风团，伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗朱效。现见躯干、四肢泛发红色风 团，伴瘙痒甚，口干、心烦躁、无汗、恶寒、无发热，二便可。舌质偏暗，苔根白厚微腻， 脉浮稍数。诊断：急性荨麻疹。余处两方。 处方一：大青龙汤：麻黄89，桂枝79，杏仁89，大枣lOg，生石膏459，炙甘草59， 生姜2片。l剂，水煎温服，嘱服后忌吹风扇、空调，宜在家休息以候少少发汗出。 处方二：桂枝加葛根汤加石膏：桂枝lOg，白芍lOg，炙甘草59，大枣lOg，生姜2片， 葛根159，生石膏409。l剂。嘱次日水煎温服。将息如前。 二诊：2005年7月11日。风团瘙痒明显减轻，恶寒消失、心烦消，口干多饮，小便少， 不甚通畅感，舌暗，舌前部无苔，根黄厚而剥，脉浮细稍数。 处方五苓散合猪苓汤加味：猪苓lOg，茯苓129，泽泻159，白术lOg，桂枝lOg，滑石 159，阿胶79(烊化)，苡仁309，荆芥lOg，白蒺藜159，炙甘草59。3剂，水煎服。 三诊：2005年7月14日。风团已不再起，瘙痒消欠，仅夜间轻痒，口干明显好转，小 便通畅。舌暗苔少，根黄腻减，脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩同而愈。 讨论：此案中患者虽主诉身起风团、瘙痒，发病3天。但主证呢?或者说辨证的“眼目”、 “关键点”呢?不可能、或者说不主要是风团、瘙痒，冈为单凭风团、瘙痒症状，我们是无 法辨证出是什么证，既无法辨出传统的风寒、风热证，亦无法辨出六经的太阳、阳明证，更 无法辨出是麻黄汤类证还是桂枝汤类证。所以我们辨证不能仅仅着眼于主诉，必须抓主证。 若熟悉《伤寒论》条文，《伤寒论》第38条日：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不 汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉喟， 此为逆也。”该患者的无汗、恶寒、烦躁、脉浮数诸症，恰属大青龙汤方证，这就是该荨麻 疹患者的辨证“眼目”、“关键点”，它反映了正气抗邪于表，欲作汗而不得汗出，内热不得 外越这样一个病机状态，解决这个病机状态的方就是大青龙汤，故用之。至于为何仅服l 剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤，亦是遵其中煎服之法：“一服汗者，停后服。若复服，汗多 亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”作者预料1剂即能发汗出，患者年已六旬，不可再 剂，必以桂枝汤类方继之。此是《伤寒论》治法中之定法，不可违背。二诊时，出现口干， 多饮，小便不利，脉浮诸症，则又是提示辨证属于五苓散方证的“眼目”，《伤寒论》第7l 条日：“若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。”故用五苓散。至丁：合方猪苓汤，是 考虑患者舌前部无苔，根部剥苔，有伤阴之虑，故合方用之。 综上所述，可知六经辨证之核心就在于辨方证，而要做剑辨准方证，达到每治皆能方证 对应，非下一番呕心沥血的功夫不可。 五、尚有病机繁且变，病合病并常相行。 病合、病并，即指的合病、并病，为了诗句平仄需要而倒写。合病，指两经症候同时出 现；并病，指一经症候未罢，另一经症候义出现。因临床上病机复杂多变，更多见的是合病 与并病。出现合病与并病时，宜两方证、甚则三方证合方而治。《伤寒论》中常见的合病方 证如太阳阳明合病的葛根汤方证、大青龙汤方证、越婢汤方证、白虎桂枝汤方证等；太阳少 阳合病的柴胡桂枝汤方证、黄芩汤方证等：少阳阳明合病的大柴胡汤方证、小柴胡加芒硝汤 方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证等。并病方证如葛根黄芩黄连汤方证等。 事实上，临床中运用经方治病更多的是合方的运用。合方运用的目的，是求得契合复杂 的病机；合方运用的结果，则极大地拓展了经方的适应范围。合方运用临床案例不胜枚举。 现仅举一例红皮病高热病案如下： 彭某，男性，57岁。以反复全身红斑脱屑10年，加重并发热2周入院。患者lO年前， 丁．头部生疮，破溃后流脓，随后皮肤生红斑，上被银白色鳞屑，无痒痛，病情反复发作，弗 逐渐扩展到头部、小腿、大腿及胸背。一直外院治疗(具体不详)，2007年9月20日在外 院住院治疗颈椎病期间，皮疹发展至全身，出现弥漫性潮红、浸润、渗液，大量脱屑，同时 伴发热、时恶寒，转入皮肤科，予能量支持，静滴清开灵、丹参，及骁悉、悉舒美抗感染， 抑制免疫等，中药克比奇及汤剂泄火解毒、滋阴凉血等治疗。全身皮损未见好转，持续发热， 最高体温38．9。C。于10月10日收入我院皮肤科病房治疗。仍发热，最高体温39．5℃，西医 检查血象高，血小板高。辨证为火毒夹湿夹瘀，处方以犀角地黄汤加减：水牛角309，生地 209，丹皮159，玄参209，鱼腥草209，银花159，麦冬159，十茯苓259，紫草lOg，竹叶 lOg，连翘159，赤芍159，公英209，甘草59。同时以葡萄糖酸钙针、维生素C针静滴减 78 轻外周血管通透性，益宝世灵抗炎，骁悉抑制免疫，奥美拉唑抑酸，阿维A胶囊调节皮肤 角化功能，丹参针凉血活血，益智健脾胶囊健脾益阴。但患者仍高热，体温38．4"C-"39．5℃ 间波动。 至本人10月11日值夜班时，体温又升至39．0。C，时有恶寒，需盖被御寒，但不久又怕 热而掀被，一直无汗，口稍干，不多饮，小便稍黄。前两周外院天天用灌肠法退热致大便稀， 现两日未行，精神可，高热时稍感体倦，纳尚可。体查：头面全身弥漫性红斑、肿胀，伴大 量叶片状脱屑，肤温高，扪之灼热。足背、足踝轻微水肿。舌淡红略暗，苔中自厚，脉弦数。 此三阳合病，高热而恶寒、无汗，邪在太阳之表实也；口干、脉数，渐入阳明也；体倦、 脉弦，邪在少阳也。故予小柴胡汤合葛根汤加减(以免煎颗粒冲服以省却煎煮时间，现换算 成饮片剂量)：柴胡309，黄芩109，党参109，法夏129，麻黄99，桂枝129，赤芍109， 葛根309，石膏609，紫草109，蜂房309，土茯苓309，大枣109，炙甘草69，生姜99。l 剂。晚8时40分服药。至ll时，体温即降至37．5℃，次晨T36．7。C，体温正常。且全身红 斑迅速而明显地减退，面部红斑基本消退，肿胀亦明显减轻，象换了一个人似的。连续两周 的高热、皮疹不退，仅以中药1剂而热退疹减，方证对应之神奇有至于斯!后未再发热，从 此步入坦途。 戏剧性的是，2009年1月2日病人再发银屑病红皮病收住我院，自1月5日至15日又 出现高热不退。病人强烈要求请余会诊处方。 查：头面全身弥漫性红斑、肿胀、脱屑，足肿，每日晚7—9点开始发热，伴恶寒重， 需加厚被覆盖，至夜间ll—12点发热达到39℃以上，恶寒渐减，医生给予布洛芬后汗出 热退，每日均如此。稍感体倦，纳可，舌略暗红，苔中自厚，脉弦细数无力。 仍处方以小柴胡汤合葛根汤加味。嘱在病人出现恶寒发热时服药。但主管医生未遵嘱， 故当晚仍发高热。 次晚病人再次恶寒高热，立即予小柴胡汤合葛根汤加味：柴胡309。黄芩109，党参109， 葛根209，麻黄129，桂枝129，白芍109，法夏129，苍术109，白术109，淮山209，砂仁 69，±茯苓309，蜂房159，生姜孵，大枣109，炙甘草99。服后热退疹减，未再反复。 讨论：据临床观察，很多红皮病型银屑病急性期，高热、红斑、肿胀、脱屑，多认为是 血热毒盛，宜犀角地黄汤、清营汤之类，但往往无效。细观症舌脉：高热仍伴有恶寒，口干 而不甚，渴饮并不喜冷，舌不鲜红或红绛而反见淡红或暗红，苔不黄燥而反见白或白厚有津， 脉不洪数有力而反见细或弦，若见有此种种症候，万不可认为血热毒盛而用一派凉血清热解 毒之品。从六经辨证来看，此案病机复杂，并非单一某经之病，而是三阳合病，即太阳、少 阳、刚明合病。高热而恶寒、无汗，邪在太阳之表实未解也；口干、脉数，已渐入阳明也； 体倦、脉弦，邪在少阳也。太阳、阳明合病，对应的是葛根汤方证(加石膏)，少阳病对应 的是小柴胡汤方证，三阳合病，故方亦相合，予小柴胡汤合葛根汤加减而取效。 经方与经方常合方使用，仲师已率先垂范。经方亦可与后世时方合方使用，经方为何要 与后世时方合方使用?刘渡舟氏曾有一段非常精彩的论述：“中国之文化，上下五千年，历 史悠久，英雄辈出，继仲景方之后，如雨后春笋，又产生了数以万计的时方，使方荆学大兴。 方有古今之异，格凋不尽相同，但他们都具有血缘的内在关系，以及与之不可分割的家族 史⋯⋯应当兼收并蓄，使其古今相互补充，互相借鉴，因证制宜，把古、今之方，变成一个 既有淳朴的古意，又有灵活的新态，且能切中病情、一针见血地达成古今接轨创举”(《刘渡 舟伤寒临证指要》)。 这里必须强凋一点，经方与时方的关系。经方与时方不是平行的关系，也不是对立的关 系，而是源与流的关系，经方是源，时方是流。我们现在常说某人是经方派某人是时方派， 经方派者讥时方派不懂辨证，处方用药信马由缰，加减药味随意而为；时方派讥经方派泥古 不化、不知变通，并谓“古方今病不相能”。似乎经方、时方完全对立。这种观念是极端错 误的。刘渡舟氏曾说：“《伤寒论》为方书之祖，比做母亲是之方源，而时方如同子孙，乃是 方之流也。有源才能有流，有流才能取之不尽，用之不竭⋯⋯从临床出发，用实事求是的态 度，把时方与经方进行巧妙的结合，用古方以补时方之纤弱，用时方以补古方之不全。既对 经方有深刻的认识，又对时方有扎实的功夫” (《刘渡舟伤寒临证指要》)。刘氏用极大的热 情和深厚的临床功底，仓Ⅱ造了很多经方与时方合用接轨的新颖范例，如治疗湿温病之胸满心 烦不寐，用栀子豉汤合三仁汤接轨；治疗心脏心率过缓脉来迟而心悸气短，用麻黄细辛附子 汤与生脉饮接轨；治疗小儿尿床久不愈，用麻黄汤合入味地黄汤接轨等等，并认为：“把经 方、时方有机而又恰如其分的形成古今接轨，既开创伤寒学科向前发展的新方向，也是方剂 学的一大进步，实为中医药学的发展开拓了新途径” (《刘渡舟伤寒临证指要》)。刘氏之见 解与经验很值得我们学习，作者亦深有体验，如治疗荨麻疹常以小柴胡汤合升降散、合藿香 正气散、合香苏散、合平胃散、合桃红四物汤等等合方使用，疗效颇佳。 六、局皮整体勿相忘，整体得调疹得平。 中医学的最根本特点之一是整体观。中医学的整体观，就是把人体内脏和体表各部组织、 器官看成是一个有机的整体，彼此密切联系，不可分割，同时认为四时气候、地土方宜、周 围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性，又重视机体与 外界环境的统一性。在皮肤病中，“有诸内，必形诸外”，局部的皮损表现必然与内在各脏腑 器官、组织功能的失调有关，且相互联系与影响。所以，在中医辨证治疗上，决不能“见皮 治皮”，仅仅以局部皮损辨证来代替全局、代替整体。如一见红斑风团，即辨为风热而疏风 清热；一见肿胀渗液，即辨为湿热而清热利湿；一见干燥脱屑瘙痒，即辨为血虚风燥而养血 润燥等等，其结果往往导致临床无效。而应从整体观出发，从全局性考虑，将患者整体性的 症候群与局部皮疹表现结合起来，进行综合的思辨，得出恰当的证，确定治法方药，这样， 不但整体症候得到改善，且局部皮疹亦能消退。古人云：“见痰不治痰，见血不治血，识得 个中趣，方为医中杰”，说得就是这个道理。所以在治疗皮肤病的时候，亦须“见皮不治皮”， 非为不治皮，乃是不能为局部皮损所一叶障目。试举例之： 1、当整体症候非常突出时，辨证时不能仅仅着眼于局部皮损。 如治欧某，女性，52岁。慢性荨麻疹反复2月，T-2006年1月20日来诊。前医先后 予开瑞坦等抗过敏及中药汤剂治疗，控制不佳。至1月19日，风团发至遍身，瘙痒剧烈。 急诊给予地塞米松针等抗过敏治疗。当晚稍缓，次日又甚。现遍身风团，色红灼热，瘙痒剧 烈。患者素米怕冷，每至经期背冷。面色倦怠无华，面轻度浮肿，疲劳甚，手足冷，舌淡暗， 苔白润，脉沉细稍数。此非热证，乃阳虚里寒，内有水饮，太阳太阴合病。故为疏真武汤4 剂：白术109，熟附子59，茯苓159，白芍109，干姜59，生姜2片。药后风团瘙痒全消， 且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以它症来诊时，风团一直未发，且 精神焕发，面部光泽许多。 讨论：荨麻疹医者多从热论治，多用凉药。究其所因，皮肤鲜红色风团，扪之灼热，瘙 痒剧烈，痒甚则心烦，见症多呈热象，所以用凉药居多，或清热、或凉血。但并1E所有荨麻 疹均属热证，其寒证者亦常有之，麻黄桂枝四逆荆等温药亦有适用之机。辨其属寒属热当注 重整体观，不能仅仅以皮疹为凭据。本病人有红色风团及皮疹灼热，为何不辨证为热证?原 因就在于从整体观来看，病人长期怕冷，经期背冷甚，疲劳倦怠，面色无华而浮肿，阳虚内 饮之象十分明显。虽然皮疹似乎表现为热证，但整体的虚寒证非常明显，显示出机体的衰弱 状态，若仍用寒凉药，轻则其病不解，重则更伤人体。故用真武汤1剂温阳利水，虽无一味 疏风清热止痒药，其病却能迅速得解。 2、应当透过局部皮疹的表面现象看到内在整体病机的本质。 如治张某，女性，32岁。2009年6月17日初诊。面部红斑疹反复6年。多方治疗未效。 红斑伴灼热、干燥、细屑、瘙痒。手足冷，怕冷。舌体胖大，苔薄腻，脉沉细。常腰酸，痛 经，口干，大便干。予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤：茯苓159，五味子59，干姜59，细辛 39，法夏lOg，杏仁lOg，酒大黄39，苡米309，炙甘草69。7剂。面部灼热干燥好很多， 仍瘙痒，手足冷好很多，口干，舌体稍大苔薄脉沉细。继服7剂。好很多，稍起小红斑疹， 灼热感瘙痒减。改予潜阳丹合封髓丹加减：塾随王星Qg!牡蛎309，龙骨309，生龟板lOg， 知母lOg，黄柏lOg，砂仁lOg，槐花159，干姜59，甘草lOg。7剂。药后皮疹瘙痒基本消。 继服巩固。 讨论：患者皮疹干燥灼热，单从皮疹辨证考虑，很容易得出血虚血燥夹热的病机，而以 滋阴养血、润燥清热之药对应之，其结果必至无效，原因就在于抛却了整体辨证观。患者的 胖大舌，腻苔，以及沉细脉，反应出机体内有水饮，结合手足冷、怕冷等整体症候，整 体的病机本质并非单纯的血虚血燥，治疗亦不能用滋阴养血、润燥清热之药。故透过这些表 面征象，深入其内在的病机应该是，由于水饮之邪内阻，三焦气道不畅，气血津液不能正常 上承，导致肌肤失于濡养，故出现面部皮疹干燥脱屑，口干等症状。《内经》云：“肾苦燥， 急食辛以润之。”本病人即是由于肾虚，阳不化气，膀胱不能蒸腾气化，水饮内停而表现出 干燥之象。故治疗亦是先祛其水气，用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤辛温之药发散之。水气得 祛，三焦通畅，气血津液自能运行无阻而上承，肌肤自能濡润，而干燥脱屑诸皮疹自能得愈。 3、整体症状与局部皮疹看似毫无联系，实则内在联系非常密切，不可忽略。 如治何某，男，63岁。09年3月27日初诊。躯干四肢散发暗红色结节性丘疹，瘙痒 10余年。半球形隆起，瘙痒剧烈，夜间瘙痒难寐，胃纳欠佳，心下痞胀，饮食不慎及腹泻， 时大便干。舌暗红苔白，脉弦。予半夏泻心汤加味：法夏lOg，黄连39，黄芩lOg，党参lOg， 干姜99，大枣309，炙甘草99，全虫79，威灵仙lOg，枳壳lOg，白鲜皮309。7剂。外用 消炎止痒霜。药后瘙痒明显减轻，心下痞减轻，感胸闷，手麻，舌暗红苔白脉弦。加厚朴 lOg，白鲜皮改用159，改用枳实lOg。5剂。瘙痒减，心下痞胸闷消。加皂角刺lOg。瘙痒 基本消失，胃纳很好。再予10剂巩固之。 讨论：从现代医学来看，患者有慢性胃肠炎，平素胃纳欠佳，心下痞胀，饮食不慎及腹 泻，时人便干。似乎与皮肤结节性痒疹之病毫无关系，现代医学治疗亦是分而治之。但中医 的整体观认为，人体是一个整体系统，其内在的各脏腑器官之间及与皮肤体表是有紧密联系 的，其生理病理都是互相影响的，故治疗上亦需把握其内在联系而考量之，审度之。故中医 治病常常是一人身上各科不同之病，却能用一方而统摄之，痊愈之，其关键要诀就在于中医 的整体辨证观。本病人即是一例，综合其症候群分析之，乃肝脾不调，兼夹湿热，故用半夏 泻心汤辛开苦降调肝运脾，清湿热，仅仅用白鲜皮、全虫、威灵仙通络止痒，不全治皮而皮 疹瘙痒得治，且胃肠诸症亦得缓解。 综上所述，整体观是中医的根本特点之一，对于指导临床具有很重要的意义。在皮肤病 辨证过程中，注重整体观，运用整体观的具体法则，不囿于皮疹的局部变化。把人体五脏六 腑功能与体表、经络等有机地联系起来考虑问题，把人体天人合一的大环境中来考虑问题， 81 这样，得出来的辨证结论才更为全面，更为可靠，处方用药疗效才会更高，更有效。 七、无症奈何难辨识，当责四诊未曾精。 皮肤病由于多以局部皮疹不适来诊，有些皮肤病如扁平疣、寻常疣、痤疮、唇炎、局部 的湿疹、皮炎等，常常全身症状缺如，中医辨证颇感为难，似乎陷入“无症(证)可辨”之 境地，很容易先入为主地使用套方套药来应付。如考虑扁平疣、寻常疣为病毒感染而用板兰 根、大青叶、蒲公英等清热解毒；认为痤疮就是肺风粉刺而径用枇杷清肺饮清肺胃热；湿疹、 皮炎有渗液瘙痒则自然利湿、止痒。此种辨证思路咋一看似乎顺理成章，其实违背了中医辨 证论治的基本精神。 中医理论认为“有诸内，必形诸外”，人之得病，必有其内在阴阳失衡之处，而内在阴 阳的失衡，必然形彰于外，为医者所察知。察知之法，不离望、闻、问、切，四诊而合参。 望诊，望神、色、形、态；闻诊，闻声音、气味；问诊，问既往病史、现在症及一切有关病 情的信息；切诊，切肤、切脉。四诊不用，仅凭主观用药，是不可与谈辨证识证；四诊已用， 察而不知，当责四诊不精；四诊已察知，然症候纷繁复杂无从下手，是对症候信息分析处理 的能力不强。譬如望诊，病人体质之虚实，常常可一望而知。若体瘦肤白、面色无华、手足 逆冷、天不冷而身裹厚衣，显然偏虚寒之证。若医者全然不理会望诊所得，或视而不见，或 根本就不会使用望诊，仅仅关注于局部之皮疹，得出扁平疣之诊断，然后开出清热解毒抗病 毒的大青叶、板蓝根、败酱草，配上活血化瘀的桃仁、红花、赤芍、莪术，再加上平肝散结 的龙骨、牡蛎、石决明等等，如此凑杂成方，疗效之差是可以想象得到的。所以，掌握好四 诊技能，重视四诊收集到的信息，重视整体体质与局部皮损的关系，对于皮肤病的辨证大有 裨益。在经方方证体质方面的认识，日本汉方有很多可以值得学习的地方。在日本汉方中， 总结了很多经方相适应之体质，此方证体质，正是判断方证对应之重要依据。如当归芍药散 体质，汉方喻之为“虚弱美人体质”，其特征是：以阴虚体质之虚证瘀血(血虚)与水毒为 其目标。第一呈血色不佳，颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老，总是带有灰垢之 象，其色不艳。肌肤干燥不润，皮下兼有水气，故血液循环不良，肌肤松弛，下腹一般无抵 抗和压痛。与之相对的是桂枝茯苓丸体质，汉方喻之为“女中丈夫体质”，其特征是：多用 于妇女，其体质比较强壮，所谓实证颜面多红者，腹部大体充实，脐两侧尤其左下腹更为充 实，触之有抵抗，大多伴有压痛。又防己黄芪汤体质，为虚弱肥胖体质。其特征是：虚胖肌 肤松软洁白之人；多用于中年后之悠闲妇女，胖而易倦，身体过重之人，脉多浮弱。以色自， 肌肉松软，虚胖体质，易疲倦，多汗，小便不利引起之下肢浮肿，膝关节作痛等为目标。与 之对应的是防风通圣散体质，为强壮肥胖体质。其特征是：适用于肥胖卒中体质者，对于食 毒、水毒、风毒等一切自家中毒物郁滞盛实者。常常便秘，脉诊、腹诊皆充实有力，经常看 到慢性皮肤病等(选摘自矢数道明《临床应用汉方处方解说》)。方证体质，是从体质方面对 方证的界定，对于正确理解经方方证很有帮助，也能有效指导临床。如治林某，男，25岁。 2009年8月28日初诊。面部扁平丘疹半年。外院中西药治疗3月未效。查：两侧面部散在 淡褐色扁平丘疹数十个，互不融合。舌淡红，苔薄，脉细弦。诊断：扁平疣。中医辨证属少 阳小柴胡汤方证，处方：柴胡159，黄芩109，法夏log，党参109，大枣209，生姜109， 甘草69，板兰根159，苡米159，牡蛎159。7剂。药后疣体全部脱落。继服7剂巩固。本 病人除了面部扁平疣以外，似无更多可资辨证之症候。医者苦于“无症可辨”，处方无从措 手，很容易因此参考现代医学观点，认为是病毒感染性皮病，而开出板兰根、大青叶、紫草、 蒲公英等寒凉清热、解毒、抗病毒中药组方治疗，然得效者寡，失效者众。然余断定其为小 柴胡汤证，予小柴胡汤加减服后疗效显著，为何?因从其体质状态判断得出。小柴胡汤体质 是什么样的呢?日本汉方大家矢数道明氏在《临床应用汉方处方解说》中有较准确的归纳： “本方有其适应体质，故能改善其特有体质。即身体一直较瘦或筋骨质，所谓易患结核病之 倾向，其特征为脉既有力，腹壁又紧张，胸胁苦满(表现为胸内有壅塞胀满之苦，心窝部发 硬，肋弓下有压迫性苦痛，肝区有抵抗和疼痛等感觉)，上腹角狭窄，为本方特有之疾患， 用本方能改善其体质。用于体质改善时，不宜局限于往来寒热呕吐等，胸胁苦满症状不甚明 显者，亦可用之”(矢数道明《临床应用汉方处方解说》)。本病人表现之瘦弱筋骨质，正反 映出其小柴胡汤体质，故用之即效。 八、通神最是圆机法，独运匠心效可惊。 熟练运用经方拓展于皮肤病的辨治，获得可期待的疗效，还需要一种圆机活法、匠心独 运的灵思与妙悟。比如，黄连阿胶汤治疗“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”，但 却可以移治手指干燥脱皮龟裂之指掌角化症、或者面部红斑干燥脱屑瘙痒之敏感性皮炎、激 素依赖性皮炎等，为何?这就需要我们圆机活法，灵活地考虑问题。我们讲方证对应，但必 须注意，切莫将方“证”对应变成方“症”对应。方证对应不是简单的表面的症状相符，而 是医者通过表象症状探寻其内在的病机，病机一致，适合某方，才是方证对应。所以，我们 在临床中不能死守《伤寒论》条文，以《伤寒论》条文中之某症候，去套临床中出现之某症 候，来实现“方症对应”，而是必须通过《伤寒论》条文，读懂内在的病机，在临床中“见 病知机”，抓住病机关键，达到“方证对应”。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血 耗伤，心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠，也可以是体表皮肤因阴血耗 伤无以濡润的枯燥、脱屑、龟裂等，二者病机一致，故能治之。 《素问·示从容论》日：“夫圣人治病，循法守度，援物比类。”强调在辨证论治过程中， 要善于取类比象，举一隅而反三。拓展经方移治皮肤病尤需如此，要善于联想，取类比象， 开拓思路。如四逆散治四逆，我们拓展移治肢端青紫、网状青斑者，因其阳郁一也；又如， 当归贝母苦参丸本治疗妊娠小便难，我们拓展移治女性面痤油腻甚、而有血虚貌者，因面油 腻为湿热证，与小便难一也；其它如泻心汤本治疗阳明证之吐血衄血，我们拓展移治面部痤 疮、体质壮实、大便秘结者：薏苡仁附子败酱汤本治疗肠痈、肌肤甲错，我们拓展移治鹅掌 风之手部肥厚粗糙甲错者；甘草泻心汤本治疗肠鸣下利、狐惑病，我们拓展移治拔毛癖等等。 综上所述，若能从以上八个方面，深刻理解《伤寒论》六经辨证和方证对应的内涵，并 勤于临床实践，玩味体悟，融会贯通，则自能拓展经方辩治皮肤病并取得很好的疗效，而于 古人言“六经能衿百病”益信不诬也! 经方辨治头痛临床体悟 鲍艳举吕文良花宝金 中国中医科学院广安门医院100053 鲍艳举，男，中国中医科学院广安门医院医师。先后毕业于北京中医药大学(本科)、 中国中医科学院(硕士)，师从冯世纶教授、花宝金教授等中医学家。 头痛是中医临床最常见的症状之一。经方是如何治疗头痛的呢?简言之，不要“头痛医 头”，堆积白芷、蔓荆子等“对症中药”。而要“头痛医‘证”’，细辨不同头痛之精细病机， 方可取得显著疗效。下面，列举笔者所治头痛顽症之病例，供同仁参考。 1、吴茱萸汤加茯苓 83