199经方治疗特殊类型银屑病验案三则

兴趣的朋友可以自行查阅。 笔者临床主攻之银屑病，多数学者视为“血证”，辩证多从“血热、血虚、血燥、血瘀” 入手，治疗多以凉血活血、清热解毒为大法。笔者从临床出发，独辟蹊径，以麻黄剂为主进 行治疗，取得很好疗效，对于久治不愈者疗效尤为显著。亦可为麻黄剂治疗血证作一佐证。 本文写作的目的是为提醒同道血证尚有“外邪不解而热郁於经”一类“动火之冈”，此 类血证非麻黄无以发、解郁，热散血止，达到不治血而血自止的目的。对于麻黄剂，临证 不可因喜之而误用，亦不可因畏之而当用不用。 经方治疗特殊类型银屑病验案三则 张苍 首都医科大学附属北京中医医院 100010 摘要：银屑病是皮肤科的重点病种，临床分为四型，其中寻常型占93％，而红皮病型、 脓疱型、关节病型虽然只占7％，却远较寻常型困难。近半年应用经方治疗银屑病，感觉对 这三型的效果反而比寻常=!l!!更好，特举三例以说明之，并探讨其原因。 关键词：特殊类型银屑病：经方 案1：关节病型银屑病 陈某，男，6l岁。退休：I==人。 寻常型银屑病史20年，关节病型6年。既往化验、摄片检查确诊。 主诉：关节疼痛，皮损加重1周伴瘙痒 初诊：2009年11月19日。 皮损：躯干、四肢见大片暗褐色浸润肥厚环状皮损，大量脱屑。双手指间关节暗红肿胀 疼痛，不可触碰。 症状：周身瘙痒，后背为重，夜间剧烈。双足发凉，怕冷，口干不渴，无汗，大便偏干。 疲劳，得空闲就躺着。 舌质暗红，苔黄腻，脉沉紧。 辨证：少阴病，血虚 处方：桂枝芍药知母汤加减 药物： 桂枝10 向芍10生姜3片炙甘草6 大枣4枚麻黄6 生知母10黑附片10 生白术18当归10丹参15鸡血藤30 7付。 二诊：2009年11月27日 上药后诸证皆减，唯背部瘙痒未减，自诉耳鸣。于上方加防风lO，继续服14付。 三诊：2009年12月11日 药后皮损见平，部分环状皮损中间断开，形成许多点滴状皮损。脱屑减少，部分消退皮 损遗留花环状色素沉着斑片。 手足已经不凉了，后背也不痒了，自觉精力充沛，心情愉快，唯大便仍较干燥。 脉弦紧，舌质淡胖暗。 上方改生白术为25。继续服14付。 四诊：2009年12月25日 多数皮损已经消退，瘙痒甚轻，舌脉同前。上方去丹参，余药加量： 桂枝15 白芍15生姜5片炙甘草9 大枣6枚麻黄9 生知母10黑附片15 生白术30当归15防风lO鸡血藤30 五诊：20lO年1月28日 基本痊愈，躯干上肢皮损完全消退，遗留色素沉着，双小腿遗留少许点滴状皮损。大便 通畅，临床痊愈，嘱继续服上方7付巩固疗效。2010年4月底同访：皮损末反复。 案2：斑块型银屑病 李某，男，50岁。退休干部。 寻常型银屑病史20年，曾经多次发展到红皮病型。 主诉：皮损加重，泛发全身1月伴大量脱屑、瘙痒 初诊：2009年11月19日。 皮损：躯干、四肢被大片皮色至淡红色浸润肥厚斑块状皮损覆盖，其上有大量银白色鳞 屑，皮损面积达体表的60％以上。 症状：周身瘙痒，口干、咽干，夜间尤其重，但不爱喝水。大便偏干，小便如常，胃口 尚好，体力欠佳，说话没底气，声浮于上，有时手颤，起立时头晕，快走就心慌，夜间剧烈。 双足发凉，怕冷，口干不渴，无汗，大便偏干。 舌质淡，其色如水，苔白腻多涎，脉沉细。 辨证：厥阴太阴合病，血虚水盛 处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。 药物： 柴胡12 桂枝10 白芍10干姜6 炙甘草6花粉12 黄芩lO生龙骨30 生牡蛎30生白术15川芎6当归10 茯苓15 泽泻12 7付。 二诊：2009年11月26日。 患者诉周身舒适，精力增长，可以远行遛弯。皮损较前变平，脱屑减少，瘙痒减轻。同 时诉双腿有时沉重，右膝关节疼痛。舌脉同前。以为前方药力不足，尚可加力，即与真武汤 合当归芍药散治之。 此后数周患者朱来复诊，一月后夜班时见患者，全身皮损基本消退，唯小腿略显粗糙， 瘙痒已l}：，即将山院。询其为何不来复诊，原来是服用初方药效神速，故一直未改，直至痊 愈。二诊所疏真武汤也未曾服用。 案3：红皮病型银屑病。 男性，40岁，翟某。 患者寻常型银屑病史16年，加重两个月，目前已经达到红皮程度。 初诊：2009年12月15日 身体魁梧，面色红，脱屑。周身基本被暗红浸润斑块状皮损所覆盖，上覆较厚银白色鳞 屑，疏松易脱落。胫前水肿，按之可凹。瘙痒剧烈，难以睡眠，纳呆，口干，不欲饮，耳鸣， 大便日2—3次。 辨证：太阳太阴合病 处方：苓桂术甘汤合当归芍药散、酸枣仁汤 用药： 茯苓30 桂枝10 白术15 炙甘草6 当归10 』II芎10泽泻18 白芍10 党参10 陈皮20 鸡血藤15酸枣仁3014付 二诊：2010年1月13日 睡眠好。上半身完全消退，仅余充血性红斑及大片色素沉着，消退肿胀已消，但下肢仍 可见较多肥厚斑块。自述奇怪感觉：有时坐着，突然觉得面前的桌子向上升腾。舌质淡暗， 脉沉紧。 上方加怀牛膝10。 三诊：2010年2月20日 皮损基本消退，仅小腿遗留数块纽扣大小浸润斑块，充血斑片已经消退，眠安。 天气见暖，嘱其不必服药，外用芩柏软膏即可。 讨论： 2009年底，我开始学习经方、使用经方治疗银屑病。经过半年的实践我发现经方治疗 寻常型银屑病疗效欠佳，而对于三种特殊类型银屑病疗效反倒较好。除外个人水平问题，我 觉得还有-卜．面一种可能： 经方是研究整体反应状态的治疗体系。大多数寻常型银屑病其病变只局限于皮肤，尚未 涉及整体健康，皮肤与整体缺乏共同点兴奋点，故应用经方治疗乏效。而三种特殊类型银屑 病病久病重，病变不仅仅限于皮肤，已经涉及整体，皮肤与整体对于治疗有共同的兴奋点， 故疗效好。因此对于寻常型，多数情况下应用针对皮损的有皮肤科特色的辨证体系较易取效： 赵炳南先生从血论治的经验恰当其用，而在病情急进，整体痛苦与皮肤痛苦俱重之时，经方 可能疗效卓著。 我感觉：对于特殊类型银屑病往往需要动用经方，其原因在于寻常型局限于皮肤，而对 全身影响较小；而特殊类型则因面积广大，往往已波及整体健康。局限于皮肤时，犹如地方 问题，只需要针对其特点进行处理，而不必举国动员：波及于全身时，若只见眼前的表层现 象，而不关心其深层的问题，则往往难有成效。 对于银屑病患者，皮肤之外的其他疾病造成更多的痛苦，但也创造了治愈的机会。对于 顽固不变的斑块型、红皮病型、关节病型银屑病，长期处于相持状态或静止状态，实际属于 阴证。而在治疗过程中出现的皮肤外症状，既可能是局部皮肤问题日久影响剑整体的表现， 也可能是整体问题的表露——但不管哪种情况，此时身体的焦点在此整体状况，在此处产生 了一种动的现象——阳证，而只有阳证才能提供变动的机会。无论这一阳证是卜．行的——不 好的，远离健康的，还是好的——自身阳气米复，均为我们创造了一次治疗银屑病的机会。 所以对于银屑病患者来说，(1)最理想状况是皮损处于变动之中，同时有典型的全身状 况——有证可辨，此时应用经方，往往能收到一箭双雕的效果，并且往往有速效奇效。(2) 其次则是皮损在变动而全身症状不典型，这是应用赵老处方的时机；(3)再次是皮损静止而 有典型的全身症状，这时应用经方，也可能在治疗整体的同时使皮肤受益。(4)最差的情况 则是皮损静止，而无典型全身症状可辨，或者整体治好了而皮损纹丝不动——皮肤与整体无 直接联系。那可真是一潭死水了，此时我们只有鼓足勇气，去激发矛盾，努力使阴证转阳， 201 争取创造焦点，制造事端，找茬，挑事，否则我们只能看着皮损在那里逍遥自在。当然此时 我们必须准备好面对压力，皮损增加，症状加剧，而这一切都是必须的代价。 按以上思路看上述三例，案1、案2均属第(1)种情况，案3属第(3)种情况，均属 经方的适应症，故成功得来容易，列于此处实属取巧。而真正的难点是第(4)种情况，需 要我们继续探索，应用麻黄类药物开达肌表，因而越之也许是一种可行的选择。 要之，病局限则辨病，病J“泛则辨证。前者为整体观，后者为辩证论治。二者相辅相成， 取舍得当，才能体现中医的特色和疗效。 药疹医案一则 余晖 首都医科大学附属北京中医医院100010 舍友，药疹发热，请高建忠老师诊治3次，服药7剂，痊愈。原案实录如下。 刘某，女，25岁。2010年4月19日初诊。 患者3天前受凉后出现发热，在社区卫生服务站给予药物治疗(具体不详)，次日颜面 部出现红色斑丘疹，发热不退，经口服抗生素和中成药效果欠佳。诊见：体温38．6"C，寒 热往来，午后较甚，午后头痛，时有汗出，口干喜饮，无口苦，无咽痛，纳食稍减，大便偏 稀。查：前额、双颊、鼻梁、颈部、手足心、前胸、后背散在红色斑丘疹，部分融合成片， 上覆少量鳞屑，耳前、颈前三角区散在数个肿大淋巴结。舌质红，舌苔薄白，脉弦数。证属 太阳、少阳合病。治以两解太少为法，方用柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡129，桂枝99，黄 芩129，生白芍99，姜半夏99，僵蚕129，蝉衣99，苍术99，生甘草39，牛蒡子129。1 剂水煎服。 患者当日服药1剂，寒热往来即已，头痛、汗出皆愈，周身舒适，唯余药疹灼痒，面容 不雅。次日上午就诊于某院皮肤科，给予中药汤剂治疗，服药1次即出现腹泻数次，遂停服， 下午请高老N---诊。诊见：药疹同前，口干喜饮。舌质红，舌苔白，脉弦双寸浮滑。问及患 者正值经前，证属肝脾郁滞，余邪欠清。治以疏肝运脾，疏清余邪为法，方用逍遥散加减。 处方：柴胡129，当归129，赤芍129，茯苓129，苍术129，薄荷‘后”69，牛蒡子129，连 翘129，生甘草39，蝉衣99，僵蚕129。3剂水煎服。 2010年4月25日三诊：服药一剂后经至，现颜面部皮损变薄变平，遗留暗红色色素沉 着，和大量糠秕状鳞屑，前额部明显，瘙痒减轻，晚上口苦，纳可，便畅。舌淡暗，苔薄白 腻，脉细弦。证属郁热内滞外发。治以清解疏郁为法，方用逍遥散加减。处方：柴胡99， 黄芩129，当归129，赤芍129，茯苓129，苍术129，生甘草39，蝉衣99，僵蚕129。3剂 水煎服。患者服药2剂后，大部分鳞屑消失，服药3剂后，鳞屑完全消失，色素沉着消退。 痊愈停药。 按：对本案整理，有如下体会。 1．经方治药疹发热有捷效。首诊时，患者表现为寒热往来，脉弦数，据此辨证为少阳病。 郁热不甚，故未见口苦。时有汗出，午后头痛，考虑太阳之邪未尽，故辨为太阳、少阳合病。 处方选用柴胡桂枝汤加减。因正虚不显，故未用人参、大枣、炙甘草；口干喜饮，舌红疹红， 故加用僵蚕、蝉衣、牛蒡子加强疏泄清解；大便溏泻，故加用苍术运脾畅中。方证相应，加 202