243经方“升麻鳖甲汤”化裁治疗缓解期的红斑狼疮

后现足跟疼痛，麻木酸软，久行或遇寒加重。随以中医调理，诸医多以八味、右归调理，效 果甚微。闻吾业医，欣喜来诊。析之刘君本产后血虚，元气未复，急奔走于市井之间，经云： 久行伤筋，且冬日严寒，而不庇护其身，以致贼寒之邪侵袭血虚之体，遂致血虚寒凝之证。 且年久未复，久病伤肾则现下肢酸软。为血虚寒厥兼肾阳不足之证。以当归四逆加吴茱萸生 姜汤加仙茅、仙灵脾、桑寄生。以温经散寒，补血暖肝，温补肾阳。八味、右归补肾阳之力 强，而散寒之力不及本方，故效果甚微。服药十四服而逾。 案四腰疼痛案：张君，余之挚友，闲暇之余，切磋医术，以求共进，一日，吾于课堂 之上，铃声突作，短信飞至，幸吾位偏后，师未闻之。原张君遇一病患，女，七十有余，腰 痛日久，以两侧为甚，遇冷加重，平时怕冷，且有拘紧不舒之感，近日又不慎扭伤，腰痛加 重，痛苦万分，舌苔白腻，脉沉细。张君曾施以针灸，暂时好转，但不持久，故向余求援， 望以汤药治之。虽未见其人，据其舌脉症状和肝胆经之循行，辩为寒湿阻络，血不柔筋，肝 寒兼有寒湿，处以肾着汤合上当归四逆汤加附子，温阳散寒除湿，暖肝养血柔筋。调理月余 而诸证消失，后以附子理中丸消息之。 因此临床上除了治疗当归四逆汤证除了治疗手足厥寒证，还可以治疗肝胆经循行路线上 阴寒邪导致的各类冷痛性疾病。如寒凝下焦的病经和少腹痛，寒客胸胁的疼痛，寒客腰腑的 腰痛等。 凡是临床上只要符合血虚寒凝的病机的各类疾病都可以用本方治疗。 经方“升麻鳖甲汤"化裁治疗缓解期的红斑狼疮 王俊志 白星宇 綦雪巍 黑龙江中医药大学150040 摘要： 目的：l探讨经方升麻鳖甲汤治疗红斑狼疮的理论依据。2重新理解经方升麻 鳖甲汤的方剂配伍以及临症加减。方法： 《金匮要略》所论阴阳毒病的理论，总结临床实 践经验，提出红斑狼疮的中医病因病机、证候分类及治法方药。并对方中雄黄、蜀椒的配伍 问，作了初步的动物实验。结果：(1)临床所见红斑狼疮症状现，当属阴阳毒病。(2) 中医病机为热郁血分所致阳毒证，与红斑狼疮的急性期相似；病机为邪盛正虚，经络阻塞， 病邪内损脏腑所致阴毒证，为红斑狼疮的缓解期。(3)认为红斑狼疮病因是毒邪，具有暴发 性、症状旱进行性加重、病情凶险危重等特点，符合红斑狼疮暴发期的临床表现。其病情缠 绵难愈，症状复杂易于反复的特点，与红斑狼疮具有亚急性和慢性过程、缓解和复发交替出 现的病情相近。 (4)毒、热、瘀可贯穿于疾病始终，作者创立红斑狼疮的基本治法是益气 养阴、扶正补虚固其本；解毒祛风、散瘀通络治其标。(5)对升麻鳖甲汤方中雄黄、蜀椒两 药的毒性和药理作用进行了探索性求证。结论：红斑狼疮属中医学“阴阳毒”范畴。笔者对 其致病因素“毒邪”及病机演化、证候特点的解析有独剑见解。临床应用升麻鳖甲汤化裁辨 治红斑狼疮无明显毒副作用，且有效便捷，不失为一种新思路、新途径。 关键词： 升麻鳖甲汤系统性红斑狼疮阴阳毒雄黄、蜀椒。 系统性红斑狼疮是一种以多脏器、多系统损害为主的自身免疫性、炎症性结缔组织病。 多见于青壮年女性，可急性或慢性隐匿性发作。其临床表现复杂多样，可以出现各系统和脏 器的症状，病情大多症状严重，反复恶化与自行缓解交替进行。病情迁延，日趋恶化，后期 243 常因全身多脏器衰竭、心肾损害而预后不良。 红斑狼疮的病因和发病机制尚不完全明确。目前的一些假说仍然不够完善，而且不能提 供足够的科学证据。迄今为止，现代医学对本病的认识还仅仅是这个复杂系统中的-d,部分。 一般认为，红斑狼疮是由于人体的自稳平衡网络失衡所致，而并非由于免疫细胞或分子结构 出现缺陷。至于引起这种失衡的因素与机理还不十分清楚。 鉴于此，笔者认为祖国医学在治疗红斑狼疮上有其独到之处，而且效果显著。 中医典籍中未见“红斑狼疮”病名，亦无对此完整而系统的相关描述。但汉代张仲景所 著《金匮要略》一记载的“阴阳毒病”，笔者认为与红斑狼疮颇似。虽然“金匮要略·百合 狐惑阴阳毒病》篇关于“阴阳毒”病证的描述仅见两条原文，但我们也可从中窥出一些关于 红斑狼疮的端倪。原文如下： 十四条：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治， 升麻鳖甲汤主之”。 十五条：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻 鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。” 笔者发现，在红斑狼疮疾病过程中，可表现出“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛；面目青、身 痛如被杖”等症状，因此当属阴阳毒病。正如“阳毒”的描述，此与红斑狼疮的急性期，中 医病机辨为热郁血分所致面部鲜红色斑的阳证颇为相似；而“阴毒”证的描述，似与红斑狼 疮的缓解期，中医病机辨为邪盛正虚，经络阻塞，病邪内损脏腑所致皮肤紫暗斑，关节肌肉 疼痛的阴证相仿。 阴阳毒病作为独立的疾病，后世对它的理解分歧颇多。笔者从《金匮要略》原文本义分 析，阴阳毒病，乃阴毒证与阳毒证之合称，皆与感受时邪疫毒有关，以发斑、发热、咽喉痛 为临床特征，故认为具有传染性，属急性热病范畴。但因体质不同，部位有别，病情有异， 而表现为一病二二证，才有阴毒、阳毒之不同称谓。其病因病机可阐述为，阳毒乃时邪疫毒， 经口鼻、咽喉侵入人体，而蕴于血脉，热扰营血，热毒上壅必发热面赤；灼伤脉络，则发斑 如锦纹，因邪在营分，斑出正常；疫毒热结于咽喉，耗伤津液，故咽痛。而阴毒病位深入血 分，且正气有衰，故斑出不透，并因瘀血凝滞不通，不荣于面，而见面目色青，身痛如被杖。 又因营血瘀阻，故而表现咽喉痛，手足厥冷，且斑出不透等症。由此我们可以看出，毒、热、 瘀可贯穿于疾病的始终，只不过随着疾病所处阶段不同，毒、热、瘀的表现程度有所不同而 已。而此“毒邪”对人体有明显的伤害和致病作用，是一种比六淫病邪损害性更强的致病因素。 因毒邪具有暴发性，症状表现强烈，呈进行性加重，传变迅速，易于恶化，并易陷营血，内 攻脏腑，损阴伤阳等特点，这与红斑狼疮暴发期的特点极为相似。同时，毒邪具有顽固性， 依附性，多发性，内损性，症状复杂多样易于反复，病情缠绵不易速解，具有难治性等特点， 此又与红斑狼疮存在亚急性和慢性过程、缓解和复发交替出现的病情特点相近。因此，《金 匮·百合狐惑阴阳毒病》篇提出：“五日可治，七日不可治。”提示我们对阴阳毒病要做到早 期发现、早期诊断、早期治疗。临床诊治红斑狼疮，如能做到“三早”，不仅病情容易控制， 而且易于延长患者的生存期，甚至能达到临床治愈。反之，则邪盛正虚，病趋难治，乃至危 及生命。因此，临证时，本着“急则治其标，缓则治其本或标本同治”的原则，对红斑狼疮 的治疗需时时紧扣毒、热、瘀三个病理关键，同时兼顾肝肾之虚。笔者以为，(1)急性发作 期，中医辨证为热毒炽盛证，重在治标，宜以清热解毒，凉血祛瘀化斑法为主，方用升麻鳖 甲汤合犀角地黄汤加减；(2)亚急性发作期，中医辨证为阴虚火旺证，当标本兼治，宜以滋 阴降火法为主，方用升麻鳖甲汤合知柏地黄汤加减；(3)缓解期，中医辨证为气阴两虚证， 244 当以固本为主，宜以益气养阴法为主，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒合参麦饮加减；(4)其它 证型，本着仲景倡导的“辨病与辨证相结合”和“随证治之”的原则灵活化裁。总之，笔者 以为红斑狼疮属于阴阳毒，故而在治疗红斑狼疮时，以经方升麻鳖甲汤为基础方，治以清热 解毒、活血化瘀，佐以祛风除湿、益气养阴，临床疗效明显。 下面我们重点诠释经方升麻鳖甲汤的治法方药。 升麻鳖甲汤方：“升麻二两当归一两蜀椒(炒去汗)一两甘草二两鳖甲手指大 一片雄黄半两(研) 上六昧，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服取汗。” 升麻鳖甲汤中，升麻、甘草用量最多。其中升麻入阳明、太阴二经，具有辛凉宣散、升 清解毒、透邪外出之功，可以升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病，但仅走二经 气分；鳖甲寒、咸，入肝肾二经，功在滋阴潜阳，散结，对肝肾阴虚之体，滋阴清热效果明 显，能攻逐血脉之邪毒，使瘀滞之邪走散，且可安神定志，除烦躁；升麻与鳖甲相合，使之 升降有序，不至太过。当归甘、辛、温。入肝，心，脾经。因其行血，能散络脉瘀滞，温通 走散，故助鳖甲以行血脉，合升麻共入血分、气分。甘草甘、平，清热解毒，益气补中，助 升麻加强清热解毒之功，合当归增强补益之力，且调和诸药之性。蜀椒、雄黄辛温，解毒辟 秽、有助散邪之效，寒热并用。阳毒用之，以阳从阳，欲其速散，这正是仲景因势利导思想 的体现；全方简洁严谨，共奏清热解毒，活血化瘀之妙用。阴毒不用蜀椒、雄黄，是因为阴 毒病位较深，往往阴分已伤，用之有劫阴之弊。全方集中体现解毒思路，拟定清热解毒、活 血化瘀为具体治法进行遣方用药令人深思。 总之，红斑狼疮由于素体禀赋不足，精血亏损，七情内伤，劳倦过度而致脏腑亏虚，真 阴不足，火热内盛，加外受邪毒，内外火毒相搏，使阴阳失调，气血失和，瘀阻脉络，五脏 六腑受损，皮肉、筋脉、关节等失养而致病。故表现为皮肤红斑或者紫斑，发热，乏力口渴， 盗汗或形寒怕冷，面色恍白，耳鸣目眩，腰酸，关节红肿疼痛，屈伸不利，下肢浮肿，严重 的有胸闷心悸，怔忡自汗，胸水腹水，神智错乱，癫狂。因此我们依此症状总结并提出以 下治法： 一、清热解毒法 现代医学认为，红斑狼疮与病毒感染(外米毒邪)或由细胞来源的抗原、抗体在血液中 形成的可溶性免疫复合物引起的炎症、纤维素样坏死有关。中药中许多清热解毒药物的主要 作用不仅是抗病毒、抗菌作用，而更重要的是免疫功能(增强、抑制、调节免疫，清除或清 除已沉积在结缔组织中的免疫复合物)，从而达到解毒的作用。因此，对于红斑狼疮，病因 上重视毒邪致病，治疗上重视清热解毒，不仅是发扬中医传统理论，而且是为了更好的指导 临床治疗。故除了方中的升麻、甘草、蜀椒、雄黄之外，还可以加入紫草、白花蛇舌草、白 英等具有清热解毒作用的药物。 紫草解毒透疹、凉血活血。《本草纲目》中记载：“治斑疹，痘毒，活血凉血，利大肠。” 现代药理研究，紫草抗感染、抗病毒，有显著的抗炎作用，且可促进机体非特异免疫和特异 性的细胞免疫作用。白花蛇舌草具有清热解毒，利湿通淋作用。其体内试验能刺激网状内皮 系统增生，促进抗体形成，使网状细胞、白细胞的吞噬能力增强，从而达到抗菌消炎的目的。 白英清热解毒、利湿消肿，可促进抗体形成以及蛋白的合成(尤其是Y球蛋白的合成)，可 以增强机体非特异性免疫。 二、活血化瘀法 红斑狼疮是免疫复合物沉着性疾病，中医辨证属血瘀，因而治疗时必须辅佐活血化瘀法。 其目的是改善血液动力学及血液流变学，恢复和增进受损组织器官的血运功能。红斑狼疮病 245 程迁延，反复发作，中医学认为“久病及肾”，“久病必瘀”，“久病入络”。《素问·痹论》日： “病久日深，营卫之行涩，经络失疏，故不通”。中医对本病病机的认识是气血凝滞，经络阻 隔，脉络痹阻，故治疗上须配合活血化瘀疗法。临床上红斑狼疮常见皮肤多形红斑，皮下结 节、皮疹暗红，或紫癜、月经紊乱有血块、舌质青紫、瘀斑或瘀点、脉涩等症状。中医认为 此属热毒瘀血凝滞皮肤、经络而造成的血瘀证候。因此方中我们用当归行血，此外临证还可 加入丹参、丹皮、蜈蚣、全蝎等活血药物。 丹参性苦寒，归心肝经，是活血化瘀的要药。《日华子本草》：“养神定志，通利关脉。 治冷热劳，骨节疼痛，四肢不遂。排脓止痛，生肌长肉。”丹皮苦寒，能清热凉血、活血散 瘀。《本草经疏》言：“其味苦而微辛，其气寒而无毒。辛以散结聚，苦寒除血热，入血分， 凉血热之要药也．It现代药理中丹皮具有抗炎，抗菌，抗过敏，及免疫调节作用。而蜈蚣和全 蝎这些虫类药，具属息风止痉，攻毒散结，通络止痛之品。入方中，意在活血行瘀，通经达 络，疏逐搜剔，且能镇痛。 三、祛风除湿行痹法 红斑狼疮具有红斑、发痒、肌肉、关节酸痛、指节肿胀变形、雷诺氏现象、以及肾脏、 心血管等多脏器受累，这与中医风寒湿之邪侵入皮、肉、脉、筋、骨，内舍于脏腑而形成的 五脏痹症状十分相似。因而中药复方治疗时必须结合祛风湿、除外邪的治法，以避免邪气深 入。现代免疫学研究祛风药中有抗过敏反应，除湿药中能抑制过敏反应，因而祛风湿药不仅 能消除红斑狼疮的诱因，而且对防止此病复发、维持病情长期稳定亦很有益处。故方中我们 需要配伍祛风除湿行痹的药物。例如，秦艽，雷公藤，桑寄生，羌活等。 秦艽祛风湿、止痹痛、退虚热、清湿热，如《本草纲目》中记载的，“阳明有湿，则身 体酸痛烦热，有热则日哺潮热骨蒸。”红斑狼疮患者中，很多最先表现出关节病变，或者为 长时间的午后低热，因此也很容易被人们误治或者失治。雷公藤祛风除湿、活血通络、消肿 止痛、杀虫解毒，是具有抗炎、抗变态反应、免疫抑制作用的中药。能助升麻解毒，助当归 活血。而且本品既具有较强的非特异性抗炎作用，又具有较强的，以抑制为主的免疫调节作 用。桑寄生具有祛风湿、益肝肾，强筋骨、安胎作用。《日华子本草》记载：“助筋骨，益血 脉。”羌活胜湿止痛、散寒祛风，且主散肌表的游风及寒湿之邪。《用药法象》：“治风寒湿痹， 酸痛不仁，诸风掉眩，颈项难伸。” 四、益气养阴法 红斑狼疮的急性活动期，由于热毒炽盛、毒热伤阴，使缓解期出现阴虚内热证的低热 缠绵、五心烦热、脱发、咽干等症。病程日久，阴损及阳出现神疲、乏力、自汗、盗汗、心 悸、气短等气阴两伤的证候，加上长期大剂量使用皮质类l爿醇激素和免疫抑制剂，皆可耗气 伤阴而加重气阴两虚的症状，造成机体免疫功能更加下降，引起医源性免疫缺陷。因此治疗 缓解期的红斑狼疮重点要从增强机体功能入手，重用益气养阴、扶正补虚之品，以治病之本。 临床可以加重鳖甲、甘草的用量，也可加入黄芪、生地等益气养阴类中药。 黄芪补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌。其作用特点是通过补气米升阳、固表、 摄血、生血、行滞。正如《珍珠囊》说：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也： 益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣 药，五也。”而且现代药理研究中，黄芪可增强机体免疫功能，改善和调整机体免疫抑制状 态。生地清热凉血、养阴生津。因其甘寒质润，苦以泄热，入心肝肾经，而为凉血滋阴之要 药，实热虚热均可，故在红斑狼疮的发病过程中均可应用。 以上，仅是笔者根据多年的临床实践所作的总结。系统性红斑狼疮属世界范围的难治性 246 疾病，笔者从临床实践证实，以益气养阴、扶正补虚固其本，解毒祛风、散瘀通络治其标的 中医药治疗红斑狼疮，在缓解病情，防止复发、维持病情长期稳定，帮助撤减、停用激素或 减少激素维持量及副作用等方面有着良好效果。 重点讨论： 关于“阳毒⋯升麻鳖甲汤。阴毒⋯升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”医家颇有歧义。《医 宗金鉴》谓：“阴毒反去雄黄、蜀椒，必是传写之伪。”今有人提出阴毒、阳毒，当更易使用 升麻鳖甲汤。笔者通过长期的临床观察认为，仲景原文论述的次序没有错，也无传写之误。 红斑狼疮在急性期或亚急性发作期，表现为阳毒之证，正邪交争剧烈，多以热毒证为主，适 宜清热解毒为主要治法的升麻鳖甲汤治之；而在慢性缓解期，表现为阴毒之证，是以阴虚、 血瘀为主。治以升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒加味方。为了对经方中的雄黄、蜀椒两药的毒性和 药理作用进行探索性求证，笔者做了初步的动物实验。 动物实验的两次结果(见表1) 表1升麻鳖甲汤实验 第一组 第二组 第三组 第四组 第五组 第六组 10 雄黄2．6川椒13 4 10 雄黄26川椒130 7 10 雄黄26 8 10甘草26升麻39鳖甲26当归26雄黄2．6川椒130 10甘草260升麻390鳖甲260当归26雄黄26川椒1300 lO甘草26升麻39鳖甲26当归26 0 实验结果首次证实：(1)单纯给予雄黄可出现毒性反应。(2)蜀椒对雄黄并无解毒作用。 (3)应用经方升麻鳖甲汤，按临床给药剂量及10倍丁．临床给药剂量，小鼠均无死亡现象， 提示升麻鳖甲汤的毒副作用较小。 结论：一、本文较深入、系统的阐述了“金匮要略>>中的原文以及经方“升麻鳖甲汤”， 并对经方治疗红斑狼疮的诊治思路与方法作出客观评价。 二、作者认为，对“金匮要略”论述阴刚毒病进行理论研究，并对升麻鳖甲汤方中雄黄、 蜀椒二二药，通过动物实验作出求证，结果显示单纯给予雄黄可出现毒性反应：蜀椒对雄黄并 无解毒作用；并且临床应用升麻鳖甲汤时，在给药剂量及10倍于临床给药剂量，小鼠均无 死亡现象，提示升麻鳖甲汤的毒副作用较小。作者以为具有独创性。并对其病因病机、辨证 分期，治法方药等诸方面提出了个人见解，有继承，有发展，有创新。 三、经方是祖国医学的瑰宝，我们应该继承、发扬；交流是很好的方式，我们不应该敝 帚自珍，笔者能力学识有限，愿各位专家、同道指正。 经方在皮科中的应用 楚月英楚月明 内蒙古包头市第四医院皮肤科014030 [摘要]经方在治疗皮科疾病时，临床上常常被忽略。我们通过学习《聂氏伤寒学》， 247