乳房病的诊断

nullnull第四章 乳房病的诊断 第一节 乳房病病史采集 一、一般情况 （一）年龄：不同的乳房病其好发年龄各异： 1、乳腺纤维瘤——20-30岁妇女 2、乳腺增生病——育龄期妇女 3、急性乳腺炎——哺乳期或妊娠期 4、乳腺癌高发年龄——45-54岁 5、幼儿期——乳腺异常发育症。 （二）职业：乳腺癌危险性与文化程度、放射物接触有关。 （三）饮食与体重：高脂肪饮食，绝经后妇女体重增加也是引起乳腺癌的危险因素。null二、现病史 （一）从主诉中提取信息，了解病情发展变化，如疼痛特点，肿块大小与情绪关系。 （二）了解诊疗经过，如检查、用药、手术。 三、既往史 （一）有无相关乳房病史；乳房病手术史。 （二）有无与内分泌相关疾病 （三）有无其他脏器疾病 （四）有无使用过保健品 四、月经婚育史 （一）月经史： 1、初潮年龄 2、月经周期状况 3、闭经的迟早null4、行经前后有无乳房疼痛等 （二）婚姻史 1、结婚年龄：适龄结婚是对女性激素的一种正常调节。 2、婚姻状况：持续时间、婚次、离婚、丧偶。 （三）产育史 1、初产年龄：愈晚，患乳腺癌的相对危险性愈高。 2、孕产次：多产次对乳腺具有保护性。 3、流产：自流、人流、药流。流产过多，增加乳癌危险性。 4、哺乳：哺乳时间，期间有无患乳房病。 五、恶性肿瘤家族史 乳腺癌有一定家族倾向，需注意了解直系亲属中有无乳腺癌史，特别是。 （一）与本人关系：尤其是母系直亲。 （二）发病年龄与状况：越年轻发病影响越大；早、中、晚期 （三）目前情况null第二节 乳房病的体格检查 一、乳房疾病检查的最佳时间 经净后7天之内是乳房疾病检查的最佳时间，此时乳房处于相对静止状态。 二、乳房检查的顺序 （一）视诊 1、外形：大小、对称、高低，下垂，局限性隆起或凹陷。 2、位置：位于第2-6肋间。 3、乳房皮肤 1）色泽改变：红肿——炎症。红褐色——慢性炎症null2）皮肤凹陷——酒凹征：常在双臂交叉于颈后或向前言腰同时双臂前伸，或用于抬高整个乳房时明显为深部癌肿及乳房悬韧带时。 3）桔皮样变——晚期恶性肿瘤 4）菜花样改变 4、乳头位置形态：双侧是否对称，凹陷、转向。 5、乳头糜烂和乳晕湿疹：长期糜烂利湿疹应高度警惕。 6、乳头溢液的颜色：自溢性 7、副乳腺：注意有无完整乳房、乳头和乳晕，其体积小于正 常乳房，在经前、经期可有胀痛，妊娠期增大，产后泌乳。null（二）触诊 观察点：乳房有无肿块；局域淋巴结有无肿大。 1、触诊： 1）体位：坐位或仰卧位。 坐位：内上——双臂垂于两侧；外上——叉腰，下象限——两臂上举，深部肿块——前俯上半身。卧位：在肩部垫一枕头，使乳房平铺在胸大肌上。内——举臂达头，外——臂置身旁。 2）手法：四指并拢，指腹轻柔触摸，勿抓捏。 3）顺序：原则：先健侧后患侧 区域：内上象限——外上象限——外下象限——内下象限——中央区——腺尾——腋窝——锁骨上。 2、正常乳腺：有一定厚度，质中，有一定结节感，均匀分布null3、乳房肿块触诊要点： 1）增厚的腺体 2）肿块数目：单个或数个、一侧或双侧。 3）肿块位置：用4象限记述，恶性多在外上，60% 4）大小：以cm计，注意其生长速度。纤维瘤、乳腺增生、乳癌的特点 5）形态：球形、椭圆形、结节、不规则 6）边界：纤维瘤、乳腺增生、乳癌的特点。 7）硬度：可判断恶、良性。 8）触痛：炎症——痛，炎性癌——痛，增生——轻触痛，良性及恶性早期——无痛。 9）移动度：可判断恶、良性 10）面情况null4、乳头与乳晕： 1）乳晕肿块：体拉乳头有牵拉感——恶性与炎性 2）分泌物：了解自溢或挤出，前者为病理。并注意了解溢液色、量等。 5、区域淋巴结触诊 1）腋窝淋巴结：早 2）锁骨上淋巴结：迟。 二者都要注意大小、数目、硬度及活动度。null第三节 乳房的自我检查 自我检查每月一次，注意个体差异。乳房内1cm左右肿块 往往可自我发现。要点——视、触、挤。 一、视——镜前检查 （一）外形：等大？对称？ （二）乳头：抬高？牵拉？破溃？胸罩？ （三）皮肤：色泽、水肿、凹陷？桔皮样？ 二、触 （一）平卧位：肥大、下垂乳房。 （二）直立位：扁平乳房。 三、挤——挤压乳头有无液体渗出null第四节 乳房的辅助检查 一、乳腺钼靶X线 （一）检查指征： 1、乳房肿块 2、乳头溢液 3、一侧乳癌病史 4、40岁以上：乳腺病史；母系乳癌家族史本人30岁以上；未婚、未育、大于30岁生第一胎；使用外源性雌激素；内分泌功能异常者。 5、50岁以上，每年一次。 null（二）评价 1、优势： 1）敏感性、特异性高 2）良恶性鉴别诊断率高，大于90%,尤其早期癌。 3）中年以上阳性率高。 2、不足之处： 1）假阳性，尤其致密型乳腺。 2）青春期、妊娠期、哺乳期、月经期不宜。 3）2次间隔大于3个月。 二、超声检查 （一）优势 1、无损伤，任何年龄，尤其妊娠期、哺乳期，可反复运用。null2、囊性、实性确诊率高。尤其致密型乳腺。 3、可弥补X线不足，如乳腺边缘。 4、定位准确，并显示肿块大小、数目。 5、通过对彩色多普勒血流信号分析，恶性肿瘤诊断准确率可达85%。 （二）不足之处 1、微小肿块（小于1CM)较困难。 2、特殊型乳癌较难。 3、细小钙化灶显示不清。 三、近红外线 （一）优势：无损伤，简便易行，是专科检查、普查常规项目 （二）不足之处：有些病灶不显影或显影不清。null四、乳腺纤维导管内窥镜 （一）适应症： 1、无肿块性乳头异常分泌的导管内微小病灶的诊断和定位 2、早期乳腺癌的诊断。 （二）镜下常见病征： 1、乳腺导管内乳头状瘤 2、乳腺导管内癌 3、阴性乳管扩张症。 五、乳腺组织检查 （一）目的：乳腺肿块的明确诊断。 （二）方法：穿刺活检、切除活检、切取活检、内镜咬检。 （三）切片：冰冻切片、石蜡切片。 null（四）评价 1、切除活检可达到检查与治疗目的，目前多用此法。 2、穿刺活检、切取活检可能造成肿瘤播散与转移。 3、冰冻切片有一定的假阳性和假阴性，应以石蜡切片为准。 六、乳腺细胞学检查 （一）针吸细胞学检查 1、适应症：乳房囊肿及良、恶性肿瘤鉴别。 2、评价：简便、快速、安全、费用少。但取材较少。 （二）乳头溢液涂片 1、适应症：乳头溢液者。 2、评价：无损伤、无痛苦，简便、经济、快速，但必须连续3次以上。 null（三）乳头或肿瘤刮片细胞学检查 1、适应症：乳头、乳晕溃烂，或肿瘤有溃疡者。 2、评价：癌细胞间粘着力低、易脱落，但阳性率70－80%。 七、激素与激素受体检查 （一）激素检查：E2、P、FSH、LH、PRL、T，以了解内分泌状况。 （二）激素受体检查：ER、PR，可作为乳癌预后及内分泌治疗的判断。 八、乳腺CT、MRI检查 null第五节 乳房疾病常见症状的 诊断与 鉴别诊断 一、乳房疼痛 注意其疼痛的部位、性质、程度、时间、和疼痛的发作规律及伴随症状。 （一）疼痛性质 1、胀痛：常见，生理病理均可，多于月经周期有关。 2、刺痛：固定痛，当注意有无肿块。无固定痛点可为增生 3、牵拉痛：多见增生，可向腋下、背部放射。 4、胀跳痛：炎性成脓期。 5、触痛：有轻、中、重不同，多见增生。null（二）常见病证 1、炎症性：持续性、搏动性疼痛 ，痛剧伴红肿触痛。 2、良性增生病：胀痛，刺痛。多阵发性，经前胀痛、刺痛可 放射肩背、腋窝，轻中度压痛。 3、恶性病：早期较少疼痛，晚期痛剧，尤其是恶性肿块侵蚀 神经末梢多为刺痛，若伴有溃破坏死或合并感染时，为持 续性、剧烈的灼痛。 二、乳房肿块特征及良恶性鉴别 （一）生长速度 1、缓慢：纤维瘤、乳房结核、乳房囊肿 2、较快：乳腺癌、乳房肉瘤及急性乳腺炎。null （二）生长部位 1、外上象限：乳腺增生病、乳腺纤维腺瘤，乳房结核及乳 腺癌。 2、乳晕区：乳腺导管内乳头状瘤，浆细胞性乳腺炎等。 （三）肿块数目 癌多单发；纤维瘤可单发或多发。 （四）肿块质地 癌——坚硬；纤维瘤——韧多；增生病——较硬 囊肿、脓肿——囊性波动。null（五）肿块的边界 纤维瘤、囊肿——界清者多；癌、增生——不清 （六）肿块活动度 增生——无粘连；癌——活动度小或不活动；纤维瘤—— 活动度大，无粘连。 （七）肿块表面光滑度 纤维腺瘤、囊肿——光滑；癌——高低不平为；增生—— 颗粒状结节。 （八）触痛 良、恶性肿瘤——多无触痛；急性炎症、增生——多触痛 null（九）形态规则与否 良性肿瘤——圆形、椭圆型、分叶状，较规则。 增生——多型性，团快状、结节状、颗粒状，混合状。 恶性肿瘤——不规则；炎症成脓——局限。 （十）肿块与周围组织 恶性者可在肿块处发生坏死，溃疡、出血、良性无。 三、乳头溢液 （一）溢液的方式 1、自发或被动：自发——病理；被动——病理或生理。 2、单孔或多孔：单孔——病理；多孔——生理或病理。 3、单侧或双侧：单侧——病理性；双侧——生理或全身性。 null（二）真性或假性：真性——导管而出，假性——瘘管处而出 （三）乳头溢液的特点： 1、乳汁性：注意多与少、单孔与多孔 病理：催乳素升高——垂体肿瘤；甲低；甲亢； 药物性：镇静药；避孕药。 2、浆液性与浆液血性 1）浆液性：淡黄——多孔——多见乳腺增生病；导管扩张； 少见——乳头状瘤；乳腺癌。 2）浆液血性：单孔——乳头状瘤；乳头状癌。 3、脓性：黄绿色，粘稠——乳痈，乳发。 null4、水样：清稀、透明——囊性增生，乳腺导管炎。 5、血性：新鲜出血——外伤 陈旧——乳腺导管内乳头状瘤（年青妇女） 乳腺癌（50岁以上乳腺癌64% ） 6、粉刺样：脂质粉刺状，臭味——浆细胞性乳腺炎，乳头 破溃 7、男性乳头溢液：无论性状如何，均为恶性肿瘤，而且为 低分化的乳头状癌。 四、乳头凹陷 （一）先天发育不良与后天疾病引起的鉴别：null 1、 先天凹陷乳头多可用手推出，无固定现象，多无哺乳史。 2、后天疾病：可见乳腺癌或炎症 （二）乳头凹陷常见病 1、炎性： 1）乳头凹陷处有脂性分泌物 2）伴局部红肿疼痛，或腋淋巴肿大。 2、肿瘤性:早晚期癌证均可见 1）逐渐加重的乳头凹陷或固定。 2）患侧乳头偏离乳晕中央。 3）扪及肿块，或腋淋巴肿大。null 五、乳头糜烂——乳晕部皮肤损害 （一）外伤性：婴儿咬损等 （二）乳汁浸淫： （三）乳房湿疹：对称，反复发作。 （四）湿疹样乳癌：单侧，痛、痒、灼——红、烂、痂。 六、乳头瘙痒 乳头湿疹，湿疹样癌，乳腺增生病，过敏。 七、腋下肿物 （一）腋尾部腺体：与外上象限腺体无明显边界。 （二）腋尾部肿块：良、恶性肿瘤；乳腺增生。 （三）副乳腺：与乳房腋尾部腺体部相连。 （四）脂肪团 （五）腋下淋巴结：炎症；转移性；原发淋巴肉瘤；淋巴结核